fiche 2015 Inscription Pilote

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Cette demande d’engagement doit être adressée par courrier ou par e-mail.
PEUGEOT SPORT
A l’attention de Jean-Marc VINATIER
3, rue Marcel Dassault – BP 68
N°
78143 VELIZY Cedex
Tél : 01 30 70 23 16
e-mail : [email protected]
CONCURRENT / PILOTE
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Age :
Adresse :
Tel fixe ou Bureau :
Port :
e-mail (en majuscule)
LICENCE PILOTE 2015
Numéro de licence :
Code pays :
Nom de la Fédération nationale :
Type :
Le paiement des prix de classement se fera exclusivement par virement, soit au nom de l’association ou
directement au nom du pilote, aussi, nous vous remercions de joindre un RIB à votre dossier d’inscription.
ASSOCIATION (à remplir si nécessaire)
Nom de l’association :
Adresse :
PREPARATEUR / TEAM
Nom du préparateur :
Tél Préparateur :
@-mail Préparateur :
COMBINAISON ET DOTATION VESTIMENTAIRE PILOTE
Renseignements concernant les combinaisons et la dotation vestimentaire qui seront adressées aux équipages
ayant réglé les droits d’engagement.
Taille de la combinaison :
T
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
TAILLE
TAILLE
77-80
81-84
85-88
89-92
93-96
97-100
101-104
105-108
109-112
113-115
116-119
S
POIDS KG
48-54
54-60
60-66
66-72
72-78
78-84
84-90
90-96
96-102
102-108
108-114
Taille vêtements :
M
L
HAUTEUR
165-166
167-169
170-172
173-175
176-179
180-184
185-187
188-190
191-193
194-196
197-199
XL
XXL
DROITS D’INSCRIPTION « 208 RALLY CUP »
Montant :
800,00 € TTC
Procéder au paiement en ligne de l’inscription pilote sur le site :
www.peugeotsport-store.com
Puis renseigner la référence :
RALLYCUP_PILOTE (= 800 € TTC)
Demande mon inscription à la « 208 RALLY CUP - 2015
Je m’engage à respecter le règlement de la « 208 RALLY CUP » - 2015 tant dans sa forme que dans l’esprit, ainsi
que le règlement particulier de chaque rallye.
Je déclare que tous les renseignements mentionnés ci-dessus sont exacts, et que je suis informé(e) que toutes
fausses déclarations figurant sur ce dossier seraient propres à entraîner mon exclusion immédiate de la « 208
RALLY CUP » - 2015 et que toutes les sommes versées resteraient, dans ce cas, acquises à AUTOMOBILES
PEUGEOT.
Date : …………………………………
Signature du pilote (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé)
NB : PEUGEOT SPORT se réserve le droit d’examiner toute candidature d’un pilote à la « 208 RALLY CUP » - 2015
présentant un caractère particulier afin d’en préserver l’esprit, de refuser sa participation ou de l’en exclure en
cours de saison, et ce sans avoir à en fournir le motif.
Récapitulatif des documents à joindre obligatoirement à ce dossier pour que celui-ci puisse être pris en compte :
1)
Photocopie (lisible) de la licence conducteur/concurrent pilote
2)
Photocopie (lisible) du permis de conduire et de la carte d’identité (à défaut passeport)
3)
Une photo d’identité récente
4)
Identifiant bancaire RIB , Code IBAN