cat CARTE

Ity KARATRA ity dia :
-
Omen’ny Mpampiasa
niharan-doza, amin’ny
nitrangan’ny loza.
an’ilay
andro
Cette CART
CARTE est :
CAISSE NATIONALE DE PREVOYANCE
: 261 20 22 205 20 - : 233
SOCIALE
Site web: http://www.cnaps.mg
http:
e-mail:
mail: [email protected]
- Remise par l’employeur au
travailleur accidenté au moment
de l’accident.
CARTE d’ACCIDENTÉ
d’ACCIDENT du TRAVAIL
-
-
Atolotry ny niharan-doza ny
mpitsabo isaky ny fizahana sy
fakàna fanafody.
- Présentée au Médecin lors de
chaque consultation et délivrance
de médicaments.
Averin’ny
niharan-doza
any
amin’ny Mpampiasa amin’ny
fotoana hiverenany miasa.
- Remise par la victime à
l’Employeur à la date de reprise
du travail.
N° Sinistre :
Délivrée à :
VICTIME
Nom :……………………………………………………………………………
:………………………………………………………
-
Aterin’ny
Mpampiasa
any
amin’ny C.Na.P.S rehefa sitrana
tanteraka ilay niharan-doza.
- Renvoyée à la C.Na.P.S par
l’Employeur après la guérison
complète de la victime
victime.
Prénoms :………………………………………………………………………
:…………………………………………………
Adresse : ……………………………………………...............................
……………………………………………...
Téléphone : ……………………………………………………………………
EMPLOYEUR
………………………………………
Nom ou Raison Sociale :…………………………………………………….
:………………………………
………………………………………………………….…..……………………
………………………………………………………….…..
Activité :………………………………………...
………………………………………........................................
....................................................................................................
Date de l’accident : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Date de l’arrêt du travail : ………………………………………………………………….
…………………………………………………
Date de reprise du travail : ………………………………………………………………..
Signature et cachet de l’Employeur
Description des lésions (copie du certificat de constatation) : ……..................................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Date de l’arrêt du travail : ………….…………………….
Signature, Cachet, Nom et ONM
du Médecin
Prolongation de l’arrêt : du………………au……………
Date
Ordonnances
délivrées
A revoir le
(date)
Cachet et signature du
Médecin
Date
Ordonnances
délivrées
A revoir le
(date)
Cachet et signature du
Médecin