comite des flandres - comité de Bourgogne

COMITE DES FLANDRES
FEDERATION FRANÇAISE DE RUGBY
STAGE SELECTION zone Grand Nord Est
Correspondant aux comités ALSACE, BOURGOGNE, FLANDRES,
FRANCHE COMTE, et LORRAINE
Moins de 18 ans Féminine
CONVOCATION
J’ai le plaisir de t’informer que tu as été sélectionnée pour participer à un stage regroupant les
joueuses de la catégorie des moins de 18 ans. Ce stage regroupera des joueuses issues de la zone
géographique Grand Nord Est dont fait partie ton club.
Ce stage aura lieu au complexe Marcel LEVINDREY, stade René DESCAT, rue
Marcel LEVINDREY 02000 LAON
du SAMEDI 20 DECEMBRE au DIMANCHE 21 DECEMBRE 2014
SAMEDI 20 :
 6h : départ Besançon, CIS, avenue Montboucons
 6h50 : Dole, Authume
 7h45 : Dijon, stade Bourillot
 13h : arrivée à Laon
Rendez-vous à 14H00 au CLUB HOUSE du stade.
L’objectif du stage est de former une équipe de Rugby à XV représentant la zone géographique
DIMANCHE 21 : Fin du stage à 14h30 heures, retour avec les mêmes arrêts qu’à l’aller.
Les repas du samedi soir et dimanche midi ainsi que l’hébergement sont pris en compte par le comité
des Flandres de Rugby.
Prévoir individuellement et à sa charge les paniers repas pour le samedi midi ET
éventuellement du dimanche soir
Les frais de déplacement restent à la charge du comité d’origine suivant les procédures existantes en
son sein sur la base du co-voiturage de votre club au lieu du stage.
Il faut te munir de ton équipement d’entraînement (maillots, shorts, chaussettes, survêtement, K-way,
protège dents, élastoplaste pour tes besoins personnels).
PROGRAMME
Samedi:14h00 : Accueil au club, séance terrain 14h30/15h45, pause et en cas,
ème
2
séance terrain 16h30/18h00, 19h00 installation hébergement, 20h00 repas,
21h00 réunion et séance vidéo. 
Dimanche: 8h00/9h00 petit déjeuner et
préparation, départ au stade 9H00, séance terrain 9h30/10h45, pause, séance
terrain 11h15/12h30, 13h00/30 buffet au club house, bilan stage 14H00,
dislocation 14h30.
Il est indispensable, en cas de non-participation de contacter le plus vite possible sur
le portable d’olivier PIAT : 06 77 20 34 27 ou par mail [email protected]
En attendant de te retrouver sur le terrain, reçois mes sincères salutations.
Villeneuve d’Ascq, le 5 DECEMBRE 2014
DEMOLIN Patrick, Élu du CTFR, Référent FFR Sélection féminine de zone
LISTE DES JOUEUSES CONVOQUEES
Nom
BACH
DIRRIG
FUCHS HALTER
JAECK
KIEHLMANN
LINGAT
BONIFACE
DAPVRIL
DARNAY
KASSI
KLEMENCZAK
LAURENT
MALNOY
SELLENET
DUPONT
GOETTELMANN
GROSJEAN
OCLER
SALVAT
SCHMITT
VERNEREY
BERTHE
BOURBON
CARREZ
FAVRE
HEQUET
HERMANT
JOURNET
MAESSEN
PAVLENCKO
ROLAND
SCHREVELLE
TALVA
VANDESTEENE
DENET
PILLONS
Prénom
Aurélie
Delphine
Pauline
Clara
Mia
Clara
Laure
Helene
Salvina
Sarah
Marine
Manon
Hermance
Andrea
Clémentine
Louhane
Mandy
Elodie
Ninon
Romane
Emma
ernestine Natacha
Margaux
Lucille
Emilie
Lucie
Célia
Manon
Sarah
Maïa
Marine Anne
Noémie
Maurine
Margaux
Anaïs
Ophélie
n° licence
1998062835976
1999042855530
1996122821277
1998072602869
1999062336478
1997022852852
1997052512126
1999092847022
1999112893692
1999102893690
1999062617128
1998012933896
1999032620448
1999032628920
1998032953260
1999112875996
1999062613477
1997082867930
1999022534248
1998102818903
1997062798657
1999042968340
1997102742388
1999062839256
1998042945385
1999072974275
1998122925952
1998112323473
1997012337259
1996122001383
1999092321360
1998092596355
1998012855000
1998022935927
1999082584583
1997042637648
Club
Saint Louis
MULHOUSE Peugeot
CRIG
CRIG
Saint Louis
Selestat
Dijon
Chatillon en Bazois
Chalons
Chalons
Dijon
Dijon
Saone Seille Rugby
Dijon
Besançon
Lure
Lure
Dole
Lure
Lure
Besançon
Valenciennes
LMRCV
Valenciennes
Arras
Arras
Arras
LMRCV
LMRCV
LMRCV
LMRCV
Grande Synthe
Arras
Arras
Villers les Nancy
Vittel
Encadrement :
Responsable du stage
Patrick DEMOLIN
FFR
Entraineur
Olivier DOGNIAUX
Flandres
Entraineur
Aline LESAGE
Lorraine
Entraineur
Gilles LOUCHART
Flandres
Entraineur
Pascale MERCIER
Franche Comté
Entraineur
Olivier PIAT
Flandres
Dirigeante
Véronique JAECK
Alsace
Kiné
Martin BARRILLON
Flandres
Kiné
Patric MAESSEN
Bourgogne
Comité
AL
AL
AL
AL
AL
AL
BG
BG
BG
BG
BG
BG
BG
BG
FC
FC
FC
FC
FC
FC
FC
FLA
FLA
FLA
FLA
FLA
FLA
FLA
FLA
FLA
FLA
FLA
FLA
FLA
LOR
LOR
Ecrire en majuscule SVP et rayer les mentions inutiles
FICHE DE JOUEUSE à remplir IMPERATIVEMENT
J’attire votre attention sur l’IMPORTANCE de ce DOCUMENT à donner dès l’arrivée
NOM : -----------------------------------------------------------------------------------------------------PRENOM : ------------------------------------------------------------------------------------------------DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ---------------------------------------------------------------------ADRESSE : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Code Postal : --------------------- Ville : ------------------------------------------------------------N° TEL Domicile -------------------------------------------Port -----------------------------------------ETABLISSEMENT SCOLAIRE NOM ET ADRESSE
--------------------------------------------------
N° de SECURITE SOCIALE DES PARENTS (ou personnel s’il y a lieu IMPERATIF) :
…………………………………………………………………………………………………...
VACCINATION ANTITETANIQUE ? OUI NON En quelle année ? ………...
La stagiaire est-elle ALLERGIQUE à certains médicaments ? OUI / NON
Ou produits pharmaceutiques ? OUI / NON
SI OUI, LESQUELS ? …………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
LE GROUPE SANGUIN est-il connu ? OUI / NON
SI OUI, quel est-il ? ………..
REMARQUES PARTICULIERES (Si besoin est) : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné-e (nom, prénom) ----------------------------------------------------------Agissant en qualité de père, mère, tuteur légal (1) de la joueuse autorise ma fille à participer
aux stages et aux matchs ou aux tournois lors de la saison 2014/2015 éventuellement si
elle est retenue, sous la responsabilité du comité des FLANDRES DE RUGBY pour la
sélection de zone NORD EST
Fait à -------------------------------------- le ---------------------------------------------Signature ------------------------------------AUTORISATION CHIRURGICALE
Je soussigné-e, (nom, prénom) -------------------------------------------------------------------------Agissant en qualité de père, mère, tuteur légal (1) autorise les dirigeants du comité de
FLANDRES à faire pratiquer sur ma fille : Tout examen, soin ou intervention chirurgicale
d'URGENCE.
Etablissement de soins, choisi: Hôpital
OUI
NON (1) Clinique OUI
NON (1)
Ce choix sera bien sûr respecté dans la mesure où l’établissement d’accueil sera compatible
avec l’état de la patiente.
Assurance complémentaire : -------------------------------- Numéro : ------------------------------Numéro de sécurité sociale pour toute démarche urgente : ----------------------------------------Fait à -------------------------------------- le ---------------------------------------------Signature -------------------------------------
AUTORISATION de SORTIE du centre hospitalier ou clinique
Je soussigné-e, (nom, prénom) -------------------------------------------------------------------------Agissant en qualité de père, mère, tuteur légal (1) autorise les dirigeants du comité de
FLANDRES la sortie administrative du centre hospitalier ou clinique avec ma fille en cas
d’accord du médecin ou chirurgien
AUTORISATION de PRELEVEMENT SANGUIN CHEZ UN SPORTIF MINEUR
Je soussigné(e),………………………………………..……., autorise sur
………………………………………. né(e) le ……/………/……………, dont j’ai
la responsabilité légale, des prélèvements sanguins par des préleveurs agréés dans
le cadre de contrôles anti-dopage
A………………………, le ………………………….
Signature
RAPPEL : Un contrôle anti-dopage peut avoir lieu en compétition et hors compétition. Tout sportif mineur doit
présenter l’autorisation au préleveur agréé en cas de prélèvement sanguin. L’absence de ce document ne
permettra pas la réalisation du contrôle, ce qui pourra entraîner des sanctions de la part de la fédération. Il est
conseillé d’en donner un exemplaire à votre responsable de club, de pôle de haut niveau ou de stage
départemental ou régional. Le préleveur agréé est infirmier, médecin ou technicien de laboratoire.