La réorganisation du système sociosanitaire autour de l`autoroute

Luc Bonneville
Université du Québec à Montréal
CANADA
La réorganisation du système sociosanitaire autour des
autoroutes de l'information: Le problème de la productivité
NOTA BENE
_________________________________________________________
L'accès aux textes des colloques panaméricain et 2001 Bogues est exclusivement réservé aux participants.
Vous pouvez les consulter et les citer, en respectant les règles usuelles, mais non les reproduire.
Le contenu des textes n'engage que la responsabilité de leur auteur, auteure.
Access to the Panamerican and 2001 Bugs' conferences' papers is strictly reserved to the participants.
You can read and quote them, according to standard rules, but not reproduce them.
The content of the texts engages the responsability of their authors only.
El acceso a los textos de los encuentros panamericano y 2001 Efectos es exclusivamente reservado a los
participantes. Pueden consultar y citarlos, respetando las pautas usuales, pero no reproducirlos.
El contenido de los textos es unicamente responsabilidad del (de la) autor(a).
O acesso aos textos dos encontros panamericano e 2001 Bugs é exclusivamente reservado aos participantes. Podem consultar e cita-los, respeitando as regras usuais, mais não reproduzí-los.
O conteudo dos textos e soamente a responsabilidade do (da) autor(a).
La réorganisation du système sociosanitaire autour des
autoroutes de l'information : le problème de la productivité
(par Luc Bonneville)
INTRODUCTION
La mise en application des politiques restrictives à partir du tournant des années soixante-dix
consécutive de la crise économique d’envergure mondiale quelques années plus tôt a voulu dire une
réorganisation en profondeur de plusieurs secteurs de la société. Une réorganisation “nécessaire”,
selon les gouvernements, compte tenu de l’héritage que laisse le fordisme-keynésisme sur le plan des
dépenses publiques qui accaparent, depuis les années soixante-dix, une part de plus en plus grande de
valeur. Ce qui fut conçu comme une contrainte aux conditions d’émergence de la nouvelle économie
instituée par un néolibéralisme fondé notamment sur le contrôle de la masse monétaire. Parmi les
secteurs en réorganisation, l’un s’avère tout à fait significatif du point de vue des transformations en
cours. Il s’agit de celui de la santé, qui est la cible depuis le tournant des années quatre-vingts au
Québec d’une réforme visant à mettre en place, comme l’ont montré Dominique Carré et Jean-Guy
Lacroix, une nouvelle organisation de services de santé reposant sur ce qu’il est convenu d’appeler le
“virage ambulatoire informatisé”, afin de rendre le système sociosanitaire plus productif et donc plus
rentable. Mais en quoi consiste cette logique ? Quels sont les moyens par lesquels les acteurs
impliqués dans la réorganisation pensent augmenter la “productivité” en santé ? Voilà autant
d’interrogations sur lesquelles nous nous pencherons dans le cadre de ce texte. Pour ce faire, nous
discuterons dans un premier moment de la crise du système sociosanitaire tel qu’elle fut annoncée par
les gouvernements. Deuxièmement, nous analyserons la solution - les autoroutes de l’information mise de l’avant pour résoudre cette crise, en nous interrogeant sur la logique qui préside à la mise en
place de cette solution. Nous terminerons par un regard critique sur la portée réelle des autoroutes de
l’information en santé à la lumière de l’objectif fondamental que se sont donnés les acteurs
gouvernementaux, c’est-à-dire celui de produire des services de santé à moindre coûts.
QUELQUES MOTS SUR LA CRISE DU SYSTÈME SOCIOSANITAIRE
La crise du système sociosanitaire réside en grande partie dans la croissance des dépenses de
santé depuis les années soixante-dix. Cette croissance a été perçue à partir de la crise économique des
années soixante-dix, et à plus forte raison au cours des années quatre-vingts, comme un obstacle à la
croissance économique, obstacle que les gouvernements ont voulu surmonter par des priorités
budgétaires de lutte au déficit et du contrôle de l’inflation. C’est en ce sens que la remise en question
du fordisme-keynésisme, ayant marqué la période dite des Trente-glorieuses, doit être comprise.
Cette remise en question repose essentiellement sur une critique de l’interventionnisme étatique.
Soulignons que le fordisme-keynésisme a contribué, comme l’ont montré Jean-Guy Lacroix et
1
Dominique Carré , au développement des services publics tels que l’éducation et la santé, lesquels
nécessitaient entre autres l’emploi de travailleurs qualifiés capables par le fait même de contrôler
l’ensemble du secteur dans lequel ils oeuvraient. D’une part compte tenu du savoir détenu par ces
travailleurs, par exemple les enseignants et les médecins, et d’autre part étant donné les responsabilités
qui leur étaient accordées par rapport à la mission sociale des secteurs dans lequel ils travaillaient. Ce
qui constituait un obstacle face à la volonté politique de contrôler cette force de travail pour la rendre
2
plus productive notamment .
1
Dominique Carré et Jean-Guy Lacroix, “Virage ambulatoire et autoroutes de l’information dans le secteur de la santé”,
Sciences de la Société, no. 47, mai 1999, p. 24.
2
Dominique Carré et Jean-Guy Lacroix, “De la crise du système sociosanitaire au virage ambulatoire”, La santé et les
autoroutes de l’information. La greffe informatique (sous la direction de Dominique Carré et Jean-Guy Lacroix), Paris,
L’Harmattan, 2001, p. 25-46.
Or, compte tenu de la spécificité du secteur des services et de l’information, la productivité,
fondamentale dans le cadre d’une économie capitaliste, a progressé de façon moins rapide chez les
3
travailleurs du savoir . Ce qui à terme devait conduire les gouvernements à qualifier les secteurs dans
lesquels ces travailleurs étaient présents de “critiques”, compte tenu de l’augmentation tendancielle
des dépenses publiques qui accaparaient depuis les années soixante-dix une part grandissante de la
richesse collective. Ainsi fut annoncée la crise du système sociosanitaire.
Au Québec, la croissance des dépenses totales de santé (publiques et privées) a été
généralement plus grande, de 1975 à 2000, que la croissance de l’IPC (sauf pour 1996 où la croissance
4
des dépenses a été de -2,1 % et celle de l’IPC de 1,6 % ) et du PIB en dollars constants (sauf en 1994
[2,4 % contre 3,9 % pour le PIB], en 1995 [0,4 % contre 5,2 % pour le PIB], en 1996 [-2,1 % contre
5
1,4 % pour le PIB] et en 1999 [4,3 % contre 4,7 % pour le PIB] ).
Ce qui montre d’une part une évolution des dépenses de santé supérieure au rythme de
croissance de l’IPC et, d’autre part, une croissance systématiquement plus grande des dépenses par
rapport au PIB en dollars constants, de 1975 à 1990. Or, c’est à partir du PIB, de la croissance
annuelle de celui-ci, que les dépenses de santé et plus largement de l’ensemble des programmes
sociaux au Québec sont engagées, compte tenu de la répartition étatique de la richesse. Une
répartition de la richesse qui doit également tenir compte des variations de l’IPC à partir duquel est
déterminé le taux d’inflation. Le caractère contraignant des dépenses de santé s’affirmait ainsi
davantage en rapport avec l’inflation dont le rythme d’accroissement a été systématiquement moindre
de 1975 à 2000 (sauf pour 1996 tel que nous le soulignions plus haut) contrairement aux dépenses de
santé. Pourtant, l’inflation a particulièrement été galopante d’une année à l’autre de 1975 à 1982, alors
6
qu’au même moment le Québec enregistrait une baisse de son PIB . Ainsi fut décrétée la crise du
système sociosanitaire, crise qui ne pouvait être résolue que par un contrôle stricte des finances
publiques reposant sur une maîtrise de l’inflation conformément aux principes monétaristes mis en
7
application depuis le tournant des années soixante-dix dans la plupart des pays industrialisés .
D’autre part, cette crise du système sociosanitaire abordée à partir de l’évolution des dépenses
a eu pour corollaire l’augmentation croissante des effectifs sanitaires. En effet, malgré les restrictions
budgétaires annoncées au tournant des années soixante-dix, le personnel médical n’a cessé
d’augmenter de façon régulière et systématique depuis 1975. Ce qui, dans le cadre de l’essoufflement
de la logique fordiste-keynésiste de financement du système sociosanitaire, devenait problématique,
3
À titre d’exemple, Alan Sorkin a montré qu’entre 1969 et 1979 aux États-Unis la productivité du système sociosanitaire fut
la moins élevée de l’ensemble des secteur de l’économie américaine. Voir Alan Sorkin, Health Care and the Changing
Economic Environment, Lexington, Mass, Toronto, Lexington Books, 1986, cité dans Dominique Carré et Jean-Guy Lacroix,
Ibid., p. 27.
4
5
6
7
Institut canadien d’information sur la santé, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975-2000, Ottawa, ICIS, 2000.
Ibid.
Statistique Canada, Division des comptes nationaux et de l’environnement.
Soulignons également que ce caractère contraignant des dépenses de santé s’affirmait surtout au niveau des dépenses
publiques de santé, puisque c’est du point de vue de la croissance de celles-ci que les autorités et milieux d’affaire ont vu un
obstacle à la croissance économique de même qu’à l’équilibre budgétaire du Québec. Un obstacle qui devait déboucher sur
une recherche des causes de la crise du système sociosanitaire, c’est-à-dire des éléments déclencheurs de l’inflation des prix
médicaux. Même si les deux catégories d’affectation de fonds qui ont le plus augmenté en termes de dépenses sont les
médicaments et les immobilisations (voir Institut canadien d’information sur la santé, ouvrage cité.), les autorités se sont
plutôt attaquées à des cibles telles que les médecins et les établissements. Ce qui montre que les efforts du gouvernement en
matière de rationalisation sont davantage orientés vers des segments publics que vers des segments privés tels que les
médicaments et les technologies (constituante de la catégorie des immobilisations).
surtout dans la foulée des conceptions des économistes de la santé qui énonçaient, entre autres, le
8
caractère coûteux des médecins qui “prescrivaient trop ”, qui faisaient “trop de consultations” et donc
9
qui mobilisaient “trop de ressources ”. D’où la nécessité pour les autorités en place de les rendre plus
“performants”. Une performance qui se présente à plusieurs niveaux. D’abord au niveau
organisationnel par l’objectif de modifier l’organisation générale du travail - le virage ambulatoire
étant la pierre angulaire de ce reengineering - et au niveau même du travail médical par
l’intensification de la force de travail consécutive de la réorganisation et des coupures budgétaires.
Bref, il appert que la crise du système sociosanitaire, telle que décrétée par les acteurs
impliqués dans la réorganisation, constitue en fait une crise fondée sur des critères exogènes au
système sociosanitaire lui-même. Un état de crise qui dans les faits se réduit à l’évolution
d’indicateurs statistiques, quantitatifs, qui posent d’énormes problèmes sur le plan du financement
public du système sociosanitaire. D’où la “nécessité” selon les gouvernements de transformer le
système sociosanitaire, de le changer, de le modifier, de le réorganiser, de façon à contrecarrer
l’évolution des indicateurs statistiques décrivant l’état du système sociosanitaire qui dès lors n’est
considéré que sous sa forme économique. Celle-ci étant par conséquent étrangère à une autre logique
que nous pourrions qualifier de sociomédicale qui s’inscrit en marge des indicateurs statistiques et
économiques puisque davantage fondée sur l’idée de l’amélioration de la qualité des soins que sur
celle visant à réduire les dépenses pour effectuer des économies. Malgré la prépondérance de cette
logique sociomédicale portée par l’ensemble de la population et du personnel médical, l’interprétation
des indicateurs a plutôt débouché, tel que nous l’avons souligné plus haut, sur plusieurs tentatives de
réduction des dépenses publiques de santé, notamment à partir du tournant des années quatre-vingts au
10
Québec .
Or, ces tentatives de la part du Gouvernement du Québec pour résoudre la crise du système
sociosanitaire qu’il a lui-même diagnostiqué ont contribué à l’émergence d’une autre forme de crise.
En effet, la réduction progressive des dépenses publiques de santé pour résoudre la crise en santé - vue
comme une crise des finances publiques - a été à l’origine d’une réduction progressive des effectifs
(par rapport à l’évolution de la population), du nombre de lits et places dans les établissements et du
nombre d’établissements. Ce qui inévitablement devait constituer une menace au maintien de la
qualité des soins de santé et à l’accessibilité aux services. D’où l’apparition d’une autre crise entendue comme une sous-composante de la “grande crise” du système sociosanitaire - qui interpelle
directement l’organisation des soins et donc les services offerts à la population. De là provient
l’origine de la “nécessité” selon le Gouvernement du Québec de réorganiser le système sociosanitaire
pour le rendre plus performant. Une performance qui, tel que nous tenterons de l’examiner au cours
du chapitre suivant, veut notamment dire une intensification de la force de travail et une
reconfiguration organisationnelle des services de santé (le reengineering) de façon à obtenir des gains
de productivité à la base d’économies. L’ensemble de ce projet étant possible, selon les autorités en
place, dans le cadre de l’implantation des autoroutes de l’information dans le secteur de la santé.
Ainsi, bien que les politiques restrictives à l’oeuvre à partir des années quatre-vingts aient
réussi à limiter l’expansion de la tendance inflationniste des prix médicaux dans le secteur de la santé
au Québec, la demande de soins médicaux n’a pas cessé de croître. Ce qui devait inévitablement
8
À ce sujet, le ministre de la Santé Rémy Trudel annonçait sa volonté de réduire les factures de médicaments, non pas par
une régulation de l’offre mais par une régulation de la demande de médicaments. Le but étant de vérifier, selon les propos de
Trudel, si les médicaments ne prescrivent pas inutilement ! Voir à ce sujet Denis Lessard, “Québec veut réduire les factures
de médicaments”, La Presse, 15 octobre 2001.
9
Mentionnons entre autres qu’en 2000-2001 les services professionnels offerts par les médecins représentaient plus de la
moitié des coûts assumés par Régie de l’assurance-maladie au Québec (RAMQ). Voir Pierre April, “Les médecins coûtent
2,6 milliards par an à Québec”, La Presse, 20 juillet 2001.
10
Rappelons que le discours accompagnant cette concrétisation de la réduction des dépenses publiques de santé avait
toutefois été construit bien avant les premières mesures de rationalisation, de façon à “stratégiquement” légitimer celles-ci
auprès de la population qui en subirait les conséquences. Voir Keith Dixon, Les évangélistes du marché, op. cit.
entraîner une confrontation entre la logique propre au sujet humain, ayant droit de se faire soigner dans
les meilleures conditions, et la logique économique du capital. La nécessité au cours des années
quatre-vingts de modifier le système de santé se comprend par rapport à la logique du système
productif inhérent au capitalisme, compte tenu de la valeur croissante que la santé absorbe au
11
détriment d’autres secteurs économiques . C’est dans ce contexte, tel que nous le disions plus haut,
qu’il fallait trouver une solution à ce problème. Cette solution ne pouvait venir que d’une décision
politique visant à reconfigurer le système, c’est-à-dire à le changer structurellement. Le problème
consistait donc à assurer la qualité des soins de même que l’accessibilité aux soins tout en réduisant les
coûts du système sociosanitaire. C’est ainsi que l’idée de croissance de la productivité fut lancée par
les gouvernements qui, par la fait même, devenaient les principaux acteurs dans la réorganisation du
système sociosanitaire à partir des années quatre-vingt-dix.
LES AUTOROUTES DE L’INFORMATION COMME SOLUTION À LA CRISE DU SYSTÈME
SOCIONISATAIRE
Au cours des années quatre-vingts, plusieurs solutions ont été imaginées pour sortir le système
sociosanitaire de la crise. Pour le Gouvernement du Québec, la recherche de solutions a notamment
été entreprise dans le cadre de la Commission Rochon d'enquête sur les services de santé et les
services sociaux. Déposé en 1988, le rapport Rochon évoque la nécessité de rendre le système
sociosanitaire plus “performant” en réorientant les services de santé vers des soins ambulatoires. Ce
qui sera qualifié de “virage ambulatoire”, pour spécifier le réaménagement des services offerts à la
population.
L’objectif du virage ambulatoire est de freiner à moyen et long terme l’évolution des coûts
dans le système sociosanitaire, de façon à rendre celui-ci plus rentable. Pour ce faire, il fallait changer
le système sociosanitaire non pas seulement sur le plan organisationnel mais sur le plan des
infrastructures pouvant soutenir les soins ambulatoires. C’est ainsi que l’on doit comprendre
l’implantation des autoroutes de l’information en santé, lesquelles constituent LA solution
fondamentale, c’est-à-dire le moteur central, de la réorganisation du système sociosanitaire.
Ainsi voit-on apparaître au début des années quatre-vingt-dix une série de documents
gouvernementaux, publiés en outre par le Ministère de la Santé et des services sociaux et par le
Secrétariat de l’autoroute de l’information, dans lesquels le gouvernement prend fermement position
en faveur du déploiement des autoroutes de l’information dans le secteur de la santé. Ce qui relève
selon le Gouvernement du Québec d’une “nécessité” de façon à rendre le système sociosanitaire plus
rentable, conformément aux objectifs de la réforme :
L’autoroute de l’information devient une ressource de tout premier plan pour la
12
réalisation des objectifs de la Réforme .
Les télécommunications sont définitivement l’une des ressources qui soutiendront
la réforme du système sociosanitaire québécois et qui permettront à ce système de
relever le défi majeur des prochaines années : maintenir ou accroître le niveau de
qualité et d’efficacité des soins et services, malgré des ressources de plus en plus
13
restreintes .
11
Dominique Carré et Jean-Guy Lacroix, “De la crise du système sociosanitaire au virage ambulatoire. La santé et les
autoroutes de l’information. La greffe informatique, ouvrage cité.
12
13
Comité consultatif sur l’autoroute de l’information, ouvrage cité, p. 18.
MSSS - Direction des ressources informationnelles, Les orientations technologiques du réseau sociosanitaire, Orientations
en télécommunication pour le secteur sociosanitaire, ouvrage cité, p. 25.
Les télécommunications sont devenues une nécessité dans la réingénierie des
processus de travail et la mise en oeuvre de nouvelles façons de dispenser des
services à la population québécoise. [...] Cette infrastructure de télécommunication
doit être considérée comme nécessaire et urgente car elle soutiendra la
transformation du réseau sociosanitaire en cours; plusieurs projets
d’informatisation en développement [...]; la mise en place de l’autoroute de
l’information est une priorité pour le Gouvernement du Québec, en particulier son
14
implantation dans le réseau québécois de la santé et des services sociaux .
Les technologies de l’information sont maintenant reconnues, et de plus en plus
utilisées, comme un puissant levier pour soutenir la transformation du réseau et
15
l’amélioration de sa performance .
Or, cette performance correspond en fait à l’idée d’offrir des services à moindre coûts, compte
tenu du contexte budgétaire qui prévaut depuis les années soixante-dix tel que nous l’avons souligné
plus haut. D’où le projet d’augmenter la productivité du système sociosanitaire pour le sortir de la
crise dans laquelle il est entré et dont le diagnostic a été fait au tournant des années soixante-dix dans
le sillage du démantèlement de l’État-providence.
Le système doit faire face à des compressions importantes depuis quelques années.
On annonce encore un objectif d’un milliard de dollars de compressions pour les
quatre prochaines années, auxquelles viendront s’ajouter des réductions du
paiement de transfert du gouvernement fédéral qui seront annoncées en 1996.
Malgré ces réductions, la pression de la demande en services ne fait qu’augmenter
d’année en année avec le vieillissement de la population et l’accroissement de la
pauvreté. Le défi majeur du système de santé et de services sociaux québécois
pour les prochaines années sera de maintenir (ou d’accroître dans certains cas) son
niveau de qualité et d’efficacité des soins et services, avec des ressources de plus
16
en plus restreintes .
Voilà donc le projet central de l’implantation des autoroutes de l’information dans le secteur
santé, c’est-à-dire celui de résoudre la crise de productivité à laquelle est confronté le système
sociosanitaire.
En témoignent les critères à partir desquels la crise est diagnostiquée par le
Gouvernement du Québec :
Le système de santé et des services sociaux du Québec fait face à de grands défis.
D’une part, le système est confronté à des compressions budgétaires importantes
depuis quelques années. D’autre part, la demande de services est en constante
augmentation, compte tenu du vieillissement de la population et de l’accroissement
de la pauvreté. Ainsi, le système de santé et des services sociaux québécois, à
l’instar de la majorité des autres systèmes, devra relever le défi de maintenir (ou
14
Ibid., p. 81.
15
MSSS - Direction des ressources informationnelles, Les orientations technologiques du réseau sociosanitaire, Guide pour
la mise en oeuvre, ouvrage cité, p. iii.
16
Comité consultatif sur l’autoroute de l’information, ouvrage cité, p. 17.
d’accroître dans certains cas) son “niveau de qualité et d’efficacité des soins et
17
services, avec des ressources de plus en plus restreintes” .
C’est ainsi que la réorganisation du système sociosanitaire autour des autoroutes de
l’information répond essentiellement à des nécessités économiques de réduction des coûts des services
de santé, c’est-à-dire en fonction de l’atteinte d’un optimum qui correspond dans les faits à
l’augmentation de la productivité générale du système. Ce qui n’est pas sans poser problème compte
tenu du fait que les services de santé n’obéissent manifestement pas, comme l’ont montée plusieurs
18
chercheurs , aux mêmes impératifs que la production de biens matériels qui a nécessité, si l’on suit
l’histoire de la pensée économique, l’élaboration du concept et de la mesure de la productivité au
e
tournant du XIX siècle.
UN REGARD CRITIQUE SUR LA LOGIQUE PRODUCTIVISTE QUI TRAVERSE LE SYSTÈME
SOCIOSANITAIRE AVEC L’IMPLANTATION DES AUTOROUTES DE L’INFORMATION
À la lumière de notre analyse, il appert que la vision du Gouvernement du Québec qui
accompagne le déploiement des autoroutes de l’information en santé repose en fait sur des
déterminations économiciste qui posent les services de santé par rapport à leurs coûts. Or, cette vision,
d’inspiration néoclassique et marginaliste en science économique, exclue forcément toutes
considérations sociales et humaines sur la façon dont les patients perçoivent les soins de santé
auxquels ils ont droit.
En effet, l’application du concept de productivité en santé revient à considérer les maladies en
fonction non pas de leurs caractéristiques biologiques, mais de leur coût. Dans cette perspective, la
capacité du système sociosanitaire à assumer les coûts d’une maladie est ainsi conçue comme étant
plus importante que sa capacité à soigner les patients. Ensuite, admettre ce critère relatif au concept de
productivité en santé, c’est postuler que les soins peuvent être catégorisés selon l’importance des coûts
19
qu’ils entraînent et, par conséquent, tenir pour acquis qu’il existe une homogénéité dans la façon
dont les patients sont soignés. Ce qui est fort problématique puisque la maladie n’est pas vécue de
20
façon identique par tous les individus . En conséquence, tous les services de télémédecine, quels
qu’ils soient, n’arriveront pas à améliorer la qualité des services de santé si on évacue a priori la façon
dont le patient est soigné en ne réfléchissant que sur les économies que la technologie procurera.
Le problème c’est qu’aucune garantie formelle, démontrée, n’est faite à l’égard de
l’amélioration de la qualité des soins dans le contexte de la mise en place des autoroutes de
l’information. Comme nous l’avons montré plus haut, celles-ci sont d’abord implantées dans le but
17
MSSS, Direction des ressources informationnelles, Les orientations technologiques du réseau sociosanitaire, Orientations
en télécommunication pour le secteur sociosanitaire, ouvrage cité, p. 5.
18
Voir entre autres Jacques Nusbaumer, Les services. Nouvelle donne de l’économie., Paris, Economica, 1984., et Jean
Gadrey, Services : la productivité en question, Paris, Desclée de Brouwer, 1996.
19
Denis Bédard évoque à ce sujet la possibilité que le Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) utilise un
système fondé sur les coûts de service par patient (DRG), afin de motiver la recherche d’efficacité (Denis Bédard, Le
financement des soins sociosanitaire : une nouvelle étape possible dans la réforme du système, rapport préparé pour le
MSSS, Observatoire de l'administration publique - ENAP, janvier 2000, p. 44 et suivantes). Un tel système homogénéise les
maladies et soins en catégories homogènes de coûts définies a priori. Comme il l’explique, “en 1993, la compagnie 3M
Health Information Systems a développée une version améliorée des paiements hospitaliers à l'acte appelée APR-DRG (All
Patient Refined DRG). À partir de ce modèle qui comprend 384 diagnostics de base (à quatre niveaux de sévérité) le
ministère a développé avec le milieu des instruments de gestion "pour assurer une allocation et une utilisation optimales des
ressources dans les centres hospitaliers".” (p. 45-46)
20
Voir entre autres Mark Zborowski, “Cultural components in responses to pain”, Journal of Social Issues, 8, 1952, p. 16-30.
21
d’effectuer des économies même si l’objectif du maintien de la qualité des soins est évoqué . Aucune
démonstration n’a été faite de la part des acteurs impliqués dans la réorganisation sur le bienfait de la
mise à disposition de l’information dans le système sociosanitaire à l’égard de l’amélioration de la
qualité des soins. Bien que les TIC aient le potentiel d’accroître de façon qualitative la capacité de
stockage et de circulation des informations, elles ne rendent pas pour autant “stratégiquement”
pertinentes les informations disponibles pour le personnel soignant. L’augmentation de la rapidité
avec laquelle l’information peut circuler par le biais des autoroutes de l’information n’implique pas
nécessairement un effet favorable pour le patient. Soulignons que les restrictions budgétaires et la
réduction du personnel soignant au Québec ont eu pour effet d’alourdir sans cesse la tâche du
personnel soignant dans le système sociosanitaire. Ainsi, même si des informations circulent plus
rapidement mais qu’aucun travailleur n’est en poste ou disponible pour la traiter, la logique de la
rapidité devient dans ce cas étrangère à la qualité des soins offerts à la population. Il en va de même
pour la relation que le médecin entretient avec un patient. Si le dossier médical informatisé accélère la
prise de connaissance des informations qu’il contient, le temps “nécessaire” à l’établissement d’un
diagnostic ne s’en trouve pas pour autant réduit. La compression du facteur “temps”, même si elle
peut dans certains cas d’urgence constituer une condition nécessaire, n’est pas une condition suffisante
à l’accroissement de la qualité des soins. Dit autrement, l’utilisation des TIC, même si elle peut
conduire à des économies de temps, n’entraîne pas automatiquement une augmentation de la qualité
des soins.
On peut même postuler qu’au contraire les TIC peuvent engendrer à terme des effets pervers,
c’est-à-dire des obstacles au maintien de la qualité des soins. Ces obstacles sont liées à l’attitude que
pourraient avoir certains patients à l’égard de la circulation d’informations concernant leur état de
santé. La remise en question de l’aspect confidentiel et privé de la relation médecin-patient pourrait
ainsi être à l’origine d’une crainte chez certains patients susceptibles de ne donner que les informations
qu’ils jugent “appropriées”. On pourrait ainsi imaginer des scénarios où les intervenants de la santé
n’auraient pas accès à ces informations que détiennent en secret certains patients, alors que de telles
informations pourraient être fondamentales dans l’établissement d’un diagnostic ou dans le processus
22
de guérison .
Qui plus est, l’utilisation des TIC à des fins médicales contribue à dévaloriser l’aspect social
du travail médical. Ce qui est à notre avis une contradiction fondamentale dans l’enjeu qui se dégage
de la relation traditionnelle personnel soignant - patient. La prestation médicale est d’abord et avant
tout une activité de service où la relation sociale entre les parties impliquées est essentielle au
déroulement de l’activité et donc dans l’amélioration de l’état de santé du patient. Or, la médiation de
cette relation personnel soignant - médecin contribue à éliminer le caractère social et humain des
pratiques de soins. Les effets négatifs des TIC peuvent dans un tel contexte être nombreuses :
diminution de l’autorité du médecin, élimination de la connaissance tacite caractéristique de la
pratique médicale, absence de soutien moral de la part du médecin, etc. Pourtant, la prestation de
soins ne consiste-t-elle pas à offrir au patient un soutien moral et compréhensif à l’égard du problème
pour lequel il consulte.
Au-delà de ces considérations sur la qualité des soins, on peut également interroger la capacité
réelle des autoroutes de l’information à représenter la solution à la crise de productivité en santé.
Comme le soulignent François Closets et Bruno Lussato, les réflexions sur les gains de productivité
apportés par les TIC excluent a priori une série de problèmes - tels que les bogues notamment - grâce
23
auxquels les TIC peuvent devenir des obstacles à l’obtention de gains de productivité .
21
L’objectif du maintien de la qualité des soins constitue en fait le socle légitimateur et rhétorique d’une autre nécessité selon
le Gouvernement du Québec qui est celle de produire des services à moindre coût à l’aide des autoroutes de l’information.
22
Ce qui fut clairement évoqué par une patiente utilisant la carte-santé à microprocesseur dans le cadre du projet pilote dans
la région de Laval.
23
Voir, entre autres, François Closets et Bruno Lussato, L'imposture informatique, Paris, A. Fayard, 2000.
Néanmoins, le problème de l’implantation des autoroutes de l’information dans le secteur de la
santé ne réside pas tant dans sa réelle capacité à apporter des gains de productivité, mais sur la
pertinence de la productivité pour tenir compte d’une réalité qui va au-delà de l’économique, car elle
concerne directement l’homme dans le service dont il est bénéficiaire. C’est notamment pour cette
raison qu’on peut penser que les critères néoclassiques de productivité s’inscrivent dans une logique
différente de celle qui accompagne le déploiement des autoroutes de l’information dans le secteur de la
santé au Québec. Malgré tout, depuis que les économistes se sont intéressés à la santé et que la
nécessité selon les gouvernements d’appliquer des indicateurs de performance au système
sociosanitaire est apparue, de nombreux organismes privés et publics ont construit leur propre façon de
mesurer la productivité. Mentionnons à titre d’exemple ce qui ressort du récent rapport de l’OMS qui,
réfléchissant sur le système sociosanitaire de type fordiste-keynésiste, s’inspire de l’analyse
24
néoclassique de la productivité en économie qui détermine un rapport entre inputs et outputs . Bien
25
que ce rapport faisant état de la santé de la monde ait été contesté par certains chercheurs sur le plan
de la validité des concepts utilisés pour évaluer les soins de santé, il n’en demeure pas moins une
référence en matière de recommandations et de politiques publiques. Rappelons à ce sujet le rapport
de la Commission Clair qui soulignait le caractère “fondamental” d’une réflexion comme celle de
26
l’OMS sur la performance des systèmes sociosanitaires . Ce qui à notre avis est symptomatique de la
logique qui prévaut actuellement dans le domaine de la santé avec la volonté affirmée de réorganiser
les services de soins.
Mentionnons toutefois que de nouvelles alternatives se sont construites ces dernières années
pour dépasser la réflexion néoclassique sur la productivité du système sociosanitaire. Mentionnons en
27
exemple l’approche conventionnaliste appliquée au secteur de la santé . Cette approche permet
notamment d’apporter des nuances aux principaux concepts de l’économie néoclassique, notamment
en ce qui a trait au comportement des acteurs, à leur rationalité, à la productivité, etc. L’objectif de ce
28
type d’approche est d’identifier des “règles-conventions ” qui encadrent le déroulement des actions
dans une organisation comme celle d’un hôpital. Bien que l’approche conventionnaliste apporte de
nouvelles dimensions au concept de productivité en santé, elle demeure néanmoins inadéquate pour
tenir compte des transformations actuelles du système sociosanitaire. On peut penser que les
autoroutes de l’information remettent en question la possibilité d’une productivité fondée sur des
règles-conventions. Essentiellement parce que la réorganisation des soins de santé autour des
autoroutes de l’information contribue à altérer la relation classique entre le personnel soignant et le
patient, par une transformation de la forme de la relation sociale inhérente à la prestation de soins.
24
Organisation mondiale de la santé, La performance des systèmes de santé dans le monde : pour un système de santé plus
performant, Genève, 2000.
25
C’est le cas entre autres de Michel Grignon du Centre de Recherche d' Étude et de Documentation en Économie de la Santé
(CREDES). Voir entre autres Michel Grignon, Un paradoxe latin : comment améliorer la performance des médecins en sous
investissant dans l’éducation ? À propos du rapport sur la santé dans le monde de l’OMS, Paris, CREDES, 13 décembre
2000.
26
Soulignons à ce titre la volonté récente du MSSS d’établir des indicateurs de productivité pour mesurer la “performance”
générale des hôpitaux, pour mieux répartir les ressources. Voir, entre autres, MSSS, (Page consultée le 15 avril 2001), Le
ministre Trudel annonce une nouvelle répartition des crédits entre les hôpitaux du Québec qui tient compte de leur
performance,
Québec,
le
6
avril
2001,
[En
ligne],
Adresse
URL
:
http://www.msss.gouv.qc.ca/f/documentation/comm_pm.htm
27
28
Sophie Béjean, Économie du système de santé. Du marché à l’organisation, Paris, Economica, 1994.
Voir entre autres l’article de Philippe Batifoulier qui apporte un éclairage intéressant à cette notion de “règle-convention”
dans le système de santé (“Le rôle des conventions dans le système de santé”, Sciences Sociales et Santé, vol. X, no. 1, mars
1992, p. 5-44).
CONCLUSION
Bref, on peut constater que le concept et la mesure de la productivité de type néoclassique sont
problématiques lorsque appliqués à la santé. D’une part compte tenu de la spécificité de la prestation
de santé qui est en fait une activité de service, et d’autre part compte tenu de la réalité qui émerge dans
le cadre de l’utilisation des TIC à la base de la réorganisation du système sociosanitaire. Pourtant,
c’est précisément en fonction de cette réorganisation “technologique” que les acteurs impliqués dans
cette même réorganisation pensent mettre en place les moyens pour augmenter la productivité du
système sociosanitaire. Or, si la solution à la crise du système sociosanitaire reposant sur la mise en
place des autoroutes de l’information en santé dans le but d’augmenter la productivité générale du
système est précise, tel n’est pas le cas de la réelle capacité des autoroutes de l’information à améliorer
la qualité des soins. La vision unique, louangée par Pierre Gabrièle, Sous-ministre de la Santé et des
Services sociaux, lors du colloque 2001 sur les ressources informationnelles du MSSS, repose sur une
perspective déterministe de la technologie où l’objectif d’augmentation de la productivité, donc de
29
retour sur investissement, semble plus important que l’amélioration de la qualité des soins .
BIBLIOGRAPHIE
Batifoulier, Philippe, “Le rôle des conventions dans le système de santé”, Sciences Sociales et Santé,
vol. X, no. 1, mars 1992, p. 5-44.
Bédard, Denis, Le financement des soins sociosanitaire : une nouvelle étape possible dans la réforme
du système, rapport préparé pour le MSSS, Observatoire de l'administration publique - ENAP, janvier
2000.
Béjean, Sophie, Économie du système de santé. Du marché à l’organisation, Paris, Economica, 1994.
Bonneville, Luc, “Colloque du MSSS sur les orientations stratégiques et technologiques des ressources
informationnelles : un regard sociologique sur les motifs d’implantation des TIC dans le système
sociosanitaire”, Observ@tions - Bulletin de l'Observatoire Éthique et Télésanté, à paraître août 2001.
Carré, Dominique et Jean-Guy Lacroix (sous la direction), La greffe informatique en santé, Paris,
L’harmattan, 2001 (à paraître).
Closets, François et Bruno Lussato, L'imposture informatique, Paris, A. Fayard, 2000.
Commission Clair d’étude sur les services de santé et les services sociaux, Rapport et
recommandations. Les solutions émergeantes, Québec, Gouvernement du Québec, 2000.
Dufresne, Jacques, Fernand Dumont et Yves Martin (sous la direction), Traité d’anthropologie
médicale. L’Institution de la santé et de la maladie, Sainte-Foy, Presses universitaire du Québec;
Québec, Institut québécois de recherche sur la culture; Lyon, Presses universitaire de Lyon, 1985.
Grignon, Michel, Un paradoxe latin : comment améliorer la performance des médecins en sous
investissant dans l’éducation ? À propos du rapport sur la santé dans le monde de l’OMS, Paris,
CREDES, 13 décembre 2000.
Institut canadien d’information sur la santé, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975-2000,
Ottawa, ICIS, 2000.
29
Luc Bonneville, “Colloque du MSSS sur les orientations stratégiques et technologiques des ressources informationnelles :
un regard sociologique sur les motifs d’implantation des TIC dans le système sociosanitaire”, Observ@tions - Bulletin de
l'Observatoire Éthique et Télésanté, à paraître août 2001.
Institut canadien d’information sur la santé, National health expenditure database. Drug expenditures
in Canada 1985-2000, Ottawa, 2001.
Moatti, Jean-Paul, “Efficience, vous avez dit efficience ?”, Sciences sociales et santé, vol. X, no. 1,
mars 1992, p. p. 125-133.
MSSS, (Page consultée le 15 avril 2001), Le ministre Trudel annonce une nouvelle répartition des
crédits entre les hôpitaux du Québec qui tient compte de leur performance, Québec, le 6 avril 2001,
[En ligne], Adresse URL : http://www.msss.gouv.qc.ca/f/documentation/comm_pm.htm
Organisation mondiale de la santé, La performance des systèmes de santé dans le monde : pour un
système de santé plus performant, Genève, 2000.
Sorkin, Alan, Health Care and the Changing Economic Environment, Lexington, Mass, Toronto,
Lexington Books, 1986.
Zborowski, Mark, “Cultural components in responses to pain”, Journal of Social Issues, 8, 1952, p.
16-30