Un Québec riche de tous ses professionnels de la santé

Un Québec riche de tous ses
professionnels de la santé
Pour une amélioration dans
l’offre de service en première ligne
Périnatalité et Petite Enfance
Rapport du groupe de travail Organisation des services de première ligne Table sectorielle Mère – Enfant des RUIS Novembre 2011 “Mothers, the newborn and children represent the well‐being of a society and its potential for the future. Their health needs cannot be left unmet without harming the whole of society.” Lee Jong‐wook, Directeur général, Organisation mondiale de la santé, 2005
“Children and young people are important. They are the living message we send to a time we will not see; nothing matters more to families than the health, welfare and future success of their children. They deserve the best care because they are the life‐blood of the nation and are vital for our future economic survival and prosperity. Healthy mothers produce healthy babies who become healthy children and adults; much preventable adult ill health and disease has its roots during gestation, infancy and childhood. ”
Professor Al Aynsley‐Green The National Clinical Director for Children, UK “Les enfants sont la plus grande richesse dʹune société. Aussi devons‐nous leur accorder toute lʹattention quʹils méritent, et ce, dès les premiers instants de leur vie.” Philippe Couillard Ministre de la Santé et des Services sociaux 2003‐2008 Politique de Périnatalité 2008‐2018 Table des matières Remerciements
Collaborateurs
Comité de rédaction
Liste des sigles et acronymes
Avant propos
Groupe de travail
Mandat
Composition
Introduction
Section I. Comment le Québec se compare-t-il?
Chapitre 1. Modèles d’organisation et comparaison internationale
Chapitre 2. État de santé des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans
Chapitre 3. Normes de suivi médical préventif au Québec
Partie II. Portrait du réseau québécois en première ligne
Chapitre 1. Organisation des services en CSSS
Chapitre 2. Clientèle – femmes enceintes et enfants de 0 à 5 ans
Chapitre 3. Effectifs et profils de pratique
Chapitre 4. Consommation de services et trajectoires de suivi
Chapitre 5. Portraits régionaux – Population, effectifs et prestation de services
Partie III. Les constats
Chapitre 1. Ce que nous avons appris
Chapitre 2. Limites des données obtenues
Chapitre 3. Les obstacles
Partie IV. Les solutions proposées
Chapitre 1. Notre vision
Chapitre 2. Les leviers
Chapitre 3. Recommandations d’autres instances
Chapitre 4. Nos recommandations
Chapitre 5. Mise en œuvre des recommandations
ii Remerciements (Par ordre alphabétique)
Marie-Ève Buteau
Actuaire, Direction générale du personnel réseau et ministériel, Ministère de la Santé
et des Services sociaux
Données sur les médecins en CLSC
May Dagher, Association des Pédiatres du Québec
Données sur la pratique des pédiatres
Étudiants, projets de recherche d’été
Université McGill
Roni Deli Houssein
Andrea Hathaway
Valérie Langlois-Carbonneau
Samuel Mamane
CEGEP
Thomas Sour
Guy Gélinas, informaticien et
Jean-François Gélinas, étudiant
Aide avec l’utilisation des logiciels Access et Excel
Céline Guay, Responsable des GMF, Ministère de la Santé et des Services sociaux
Données sur la clientèle inscrite, nombre de GMF et nombre de médecins
participants
Jocelyn Lavallée, Carrefour montréalais d’information en santé, Agence de la santé et
des services sociaux de Montréal
Aide à la formulation de la demande à la RAMQ
Aide à la compréhension du fichier I-CLSC
Brigitte Morin, Régie de l’assurance maladie du Québec
Aide avec la demande de données
Lise Racette, CSSS du Nord de Lanaudière
Information sur le programme des infirmières praticiennes spécialisée en
première ligne
Jacques Ricard et Véronique Bernard-Laliberté, Direction de l'organisation des
services de première ligne intégrés, Ministère de la Santé et des Services sociaux
Enquête sur les guichets d’accès pour clientèle orpheline Robert Rodrigues, Hôpital de Montréal pour enfants
Support, plan d’analyse des données
iii Collaborateurs Membres de la Table sectorielle Mère-enfant
Les membres ont été impliqués plus particulièrement dans la formulation finale
des recommandations et dans l’élaboration des moyens pour la mise en oeuvre
des recommandations.
Madame Jeannine Auger
Direction des services médicaux généraux et préhospitaliers
Ministère de la Santé et des Services sociaux.
Madame Auger nous a aidés et accompagnés durant les travaux et a participé à
certaines réunions du groupe de travail.
iv Comité de rédaction Aurore Côté
Avec la collaboration de
Sylvie Berthiaume
Thérèse Côté-Boileau
Dominique Porret
et
Louise-Hélène Trottier,
Agent de recherche recrutée pour la revue de la littérature
Louise-Hélène Trottier a écrit la revue de la littérature concernant
« L’organisation des services de santé pour les enfants au niveau international »,
« La santé comme ressource pour le développement des individus, des familles
et des collectivités », ainsi que
« Les normes de suivi préventif ».
v Liste des sigles et acronymes ACOG
American College of Obstetrician and Gynecologists
AETMIS
Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé
AMP
Activités médicales particulières (pour la médecine générale)
APQ
Association des pédiatres
ASSS
Agence de la santé et des services sociaux
CLSC
Centre local de services communautaires
CSSS
Centre de santé et de services sociaux
DPP
Dépression post-partum
DRMG
Département régional de la médecine générale
DSP
Direction de santé publique
ÉLDEQ
Étude longitudinale du développement des enfants du Québec
ETP/ETC Équivalent temps plein/Équivalent temps complet
FMOQ
Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
GMF
Groupe de médecine de famille
HMO
Health Maintenance organisation (États-Unis)
I-CLSC
Intégration-CLSC
INSPQ
Institut national de la santé publique
INESS
Institut national d’excellence en santé et services sociaux
ISQ
Institut de la statistique du Québec
MSSS
Ministère de la Santé et des Services sociaux
NEGS
Naître égaux – Grandir en santé
OCDE
Organisation pour la Coopération et le Développement Économiques
OLO
Oeuf, lait, orange
PMI
Protection maternelle et infantile (France)
PSJP
Programme de soutien aux jeunes parents
RAMQ
Régie de l’assurance maladie du Québec
RUIS
Réseau universitaire intégré de santé
SIPPE
Services intégrés en périnatalité et petite enfance
SOGC
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
vi Avant propos Ce rapport a été préparé pour faire suite aux réunions et aux activités d’un groupe de
travail qui a été mandaté par la Table sectorielle Mère-enfant des RUIS (Réseaux
universitaires intégrés de santé). La composition du groupe de travail, présenté dans
les pages suivantes, se voulait représentative de plusieurs régions du Québec et des
professionnels qui oeuvrent en première ligne ainsi que de leurs associations
professionnelles.
D’entrée en jeu, les membres du groupe de travail ont voulu limiter l’étendue de leur
mandat vu la charge de travail considérable. Il a en effet été décidé à ne pas traiter des
sujets suivants dans notre revue de l’organisation des services de première ligne : la
santé mentale, la maltraitance et l’évaluation du développement. Nous reconnaissons
tous l’importance de ces sujets, mais ils devront faire partie de travaux subséquents.
Pour la production de ce rapport, en plus des réunions de travail il y a eu collecte de
données avec l’aide d’agents de recherche et d’étudiants. Un site web a été créé comme
moyen de communication et pour accueillir tous les documents de références, les
publications révisées et les données accumulées.
La version préliminaire de ce rapport a été discutée aux réunions de la Table
sectorielle Mère-Enfant. De plus, une version préfinale a été envoyée à l’Association
des obstétriciens et gynécologues du Québec, l’Association des pédiatres du Québec, le
Collège des médecins du Québec, l’Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec
et l’Ordre des sages-femmes. Les commentaires et suggestions ont été pris en compte
dans ce rapport final.
vii Composition du groupe de travail Présidence Isabelle Amyot, 2007-2009
Pédiatre, Directrice des affaires médicales
CHU Ste-Justine, Montréal
Aurore Côté, 2009-2011
Pédiatre et pneumologue, Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal
Directrice, Réseau pédiatrique du CUSM
Directrice associée, Département de Pédiatrie, Université McGill
Agents de recherche Louise-Hélène Trottier (2008-2009)
Groupe de recherche interdisciplinaire en santé
Montréal
Stéphane Ruel (2009)
Agent de recherche et de planification socio-économique - Périnatalité
Direction des services médicaux généraux et préhospitaliers
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Isabelle Côté (2010)
Conseillère aux programmes Périnatalité, Pratique sage-femme, Planification
des naissances
Direction des services médicaux généraux et préhospitaliers
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Représentants d’associations Sylvie Berthiaume
Association des omnipraticiens en périnatalité
Omnipraticienne en GMF
Thérèse Côté-Boileau
Association des pédiatres du Québec
Pédiatre, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Fleurimont
Suzanne Durand
Direction du développement et du soutien professionnel
Comité de la formation de l'infirmière praticienne spécialisée
Ordre des infirmiers et infirmières du Québec
Diane Francoeur
Association des obstétriciens et gynécologues du Québec
Obstétriciennne-gynécologue, CHU Ste-Justine, Montréal
Dominique Porret
Ordre des sages-femmes du Québec
viii Représentants d’Agence de la santé et des services sociaux Éric Landry
Agent de planification, programmation et recherche
Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
François Desbiens
Omnipraticien, Directeur des affaires médicales
Agence de la santé et des services sociaux de l’Abitibi – Témiscamingue
Omnipraticiens Anne-Marie Bureau
Omnipraticienne en CLSC
Outaouais
Caroline Laberge,
Omnipraticienne en clinique médicale
Saguenay – Lac-Saint-Jean
Raymonde Vaillancourt
Omnipraticienne en GMF, Chef, Direction régionale de la médecine générale
Agence de la santé et des services sociaux de l’Estrie
Médecin en santé publique Irma Clapperton
Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Infirmières Alarcon Sandrine
Infirmière clinicienne en GMF
Laval
Lise-Anna Durocher
Infirmière clinicienne en CLSC, CSSS Beloeil
Montérégie
Sage‐femme Rebecca St-Onge
Maison de naissance, CSSS de la Vieille-Capitale
Capitale-Nationale
Pédiatre Charles Haccoun
Pédiatre hospitalier et en cabinet
Laurentides
Obstétricien‐gynécologue Isabelle Girard
Hôpital St-Mary, Montréal
ix Mandat proposé – Objectifs – Clientèle visée Le mandat du Groupe de travail sur l’organisation des services de première ligne en
périnatalité et petite enfance consiste à proposer, en concertation avec les différents
acteurs impliqués, des solutions permettant l’accès à des services médicaux de
première ligne de qualité aux femmes enceintes et aux enfants âgés de 0 à 5 ans, et ce,
dans toutes les régions du Québec.
Plus spécifiquement, nous voulons :
1. Identifier les leviers permettant d’assurer l’accessibilité et la continuité du suivi
des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans par les ressources de
première ligne, selon les normes établies.
2. Déposer aux membres de la Table Mère-Enfant des RUIS un rapport faisant état
a) de la situation des services de première ligne aux femmes enceintes et
aux enfants;
b) des solutions envisagées aux fins de discussion et d’adoption.
3. Déposer à la Table nationale des RUIS le rapport du groupe de travail.
Étapes de la réalisation 1. Dresser l’état de la situation 2. 
Identification des ressources existantes et de la clientèle desservie dans
chacune des régions du Québec. Pour ce faire, nous devons obtenir l’accès
aux données de banques provinciales (MSSS, RAMQ, banques des
associations professionnelles, I-CLSC, etc.)

Identification des modes d’organisation des services de première ligne aux
femmes enceintes et aux enfants de 0 à 5 ans dans chacune des régions du
Québec
Explorer les modes d’organisation des services ailleurs au Canada et auprès d’autres pays 

3. Autres provinces canadiennes : Ontario, Colombie-Britannique, etc.
Autres pays dont les systèmes de santé sont comparables : France,
Angleterre, Suède, Australie
Procéder à l’analyse des différents paramètres et proposer des solutions incluant des mesures d’appui aux services de première ligne 





Identification des paramètres d’organisation de services à respecter en
fonction des politiques ministérielles et des normes de pratique en vigueur.
Analyse des différentes données recueillies.
Identification de pistes de solutions.
Consultation auprès des acteurs ou instances concernées sur les solutions
identifiées et questionnement, si nécessaire, sur les solutions de rechange
pouvant être considérées.
Rédaction du rapport.
Diffusion pour discussion
x Introduction Introduction Les enfants en santé ont plus de chance de devenir des adultes en santé.
L’accessibilité à de services de santé appropriés et de qualité pour les femmes
enceintes et les enfants doit donc être prioritaire pour les sociétés.
Selon le Ministère de la Santé et des Services sociaux, les services de première ligne
sont un ensemble de services qui vise à répondre à des problématiques de santé ou
des problématiques sociales usuelles et variées. Ils sont des services de proximité et
requièrent également des conditions d’accès faciles, prévisibles, clairement identifiées et connues des usagers et offrent généralement un accès direct aux services. Les
services de première ligne s’adressent à toute la population et requièrent une
continuité relationnelle.(1)
Le Québec vit des problèmes reliés à l’organisation des services de santé en première
ligne et les services qui s’adressent aux femmes enceintes et aux enfants n’y
échappent pas. La Commission Clair, dans son rapport présenté en 2000(2), faisait
des recommandations concernant l’organisation des services de première ligne à toute
la population du Québec incluant les enfants.(3) Plusieurs recommandations de la
Commission Clair ont été mises en oeuvre pour renforcer la première ligne et les
groupes de médecine familiale (GMF), entre autres, ont vu le jour et s’avèrent
maintenant un succès.(4;5) Ces mesures ont peut-être conduit à une meilleure
accessibilité aux services de première ligne pour la clientèle adulte, mais nous avons
peu de données concernant l’accessibilité aux services pour les femmes enceintes et
les enfants.
Tous les partenaires oeuvrant dans le système de santé au Québec s’entendent sur le
fait que de plus en plus de femmes enceintes peinent à trouver des services au
premier trimestre de la grossesse. Ils s’entendent aussi sur le fait qu’il y a un nombre
élevé d’enfants qui ne sont pas pris en charge par un médecin et ceci inclurait les
nouveau-nés. Nous n’avions cependant pas de données précises à ce sujet.
Les prochaines sections nous aideront à faire le portrait de l’organisation des services
en première ligne pour les femmes enceintes et les enfants au Québec. Cette étape est
importante afin de faire des constats les plus précis possible et formuler des
recommandations afin d’améliorer la situation.
Nous avons divisé le rapport en quatre grandes sections. La Partie I concerne
l’organisation des services et l’état de santé des femmes enceintes et des enfants au
Québec et dans d’autres régions du monde afin de faire des comparaisons.
2 Introduction Nous verrons à la Partie II un portrait du Québec en ce qui concerne l’organisation des
services en première ligne dans les Centres de santé et de services sociaux, les effectifs
chez les différents professionnels de la santé et leur type de pratique. Nous
présenterons par la suite de nombreuses données sur la consommation de services et
les trajectoires de suivi en première ligne ainsi que le portrait des régions.
À la Partie III, nous résumons les constats faisant suite aux données des sections
précédentes et nous passons en revue les limites et les obstacles identifiés.
Finalement, la Partie IV concerne notre vision de l’organisation optimale des services
de santé, les recommandations formulées et les moyens pour la mise en oeuvre de ces
recommandations.
Bibliographie
(1) Rivet L. Harmonisation des termes à partir du concept de lignes de services. Direction de
la santé physique, Direction générale des services à la population, Ministère de la santé et
des services sociaux; 2004.
(2) Clair M. Commission D'étude Sur les Services de Santé et les Services Sociaux: Les
Solutions Émergentes, Rapport et Recommandations. Québec: Gouvernement du Québec;
2000. Report No.: 00-109-02F.
(3) Clair M. Une offre de services de bases pour les jeunes et leur famille. Commission
D'étude Sur les Services de Santé et les Services Sociaux: Les Solutions Émergentes,
Rapport et Recommandations. Québec: Ministère de la santé et des services sociaux;
2000.
(4) Gauthier A. Evaluation de l'implantation des premiers groupes de médecine de famille au
Québec. 2008.
(5) Pineault R, Lévesque J-F, Roberge D, Hamel M, Lamarche P, Haggerty J. L'accessibilité et
la continuité des services de santé : une étude sur la première ligne au Québec. Rapport
de recherche. 2008. Report No.: INSPQ : 777.
3 Partie I Comment le Québec se compare‐t‐il? Comment le Québec se compare‐t‐il? Tables des matières INTRODUCTION -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------7
CHAPITRE 1.
MODÈLES D’ORGANISATION ET COMPARAISON INTERNATIONALE -------------9
L’ORGANISATION DES SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE : QUELQUES ÉLÉMENTS DE
COMPARAISON INTERNATIONALE ------------------------------------------------------------------------------------ 11
SERVICES AUX FEMMES ENCEINTES ----------------------------------------------------------------------------------------- 11
SERVICES AUX ENFANTS ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 12
LES MODÈLES PRÉCONISÉS AUX ÉTATS‐UNIS ------------------------------------------------------------------------------ 14
MODÈLES D’OPTIMISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES FUTURS PARENTS, DES ENFANTS ET DES FAMILLES --- 16
CHAPITRE 2.
ÉTAT DE SANTÉ DES FEMMES ENCEINTES ET DES ENFANTS DE 0 À 5 ANS --- 19
LA SANTÉ : UNE RESSOURCE POUR LE DÉVELOPPEMENT DES INDIVIDUS, DES FAMILLES ET
DES COLLECTIVITÉS -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21
INDICATEURS DE L’ÉTAT DE SANTÉ : COMPARAISON NATIONALE ET INTERNATIONALE ----- 23
ESPÉRANCE DE VIE ET TAUX DE MORTALITÉ -------------------------------------------------------------------- 23
DÉFAVORISATION SOCIALE -------------------------------------------------------------------------------------------------- 26
HABITUDES DE VIES ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 26
CHAPITRE 3.
LES NORMES DE SUIVI MÉDICAL PRÉVENTIF AU QUÉBEC ------------------------- 29
SUIVI DES FEMMES ENCEINTES----------------------------------------------------------------------------------------- 31
SUIVI DE GROSSESSE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 31
LES MESURES DE PROMOTION‐PRÉVENTION ------------------------------------------------------------------------------- 32
L’ALLAITEMENT MATERNEL ------------------------------------------------------------------------------------------------- 35
LA DÉPRESSION POST‐PARTUM ---------------------------------------------------------------------------------------------- 36
SUIVI DES ENFANTS---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 37
SUIVI RÉGULIER DE L’ENFANT ----------------------------------------------------------------------------------------------- 37
LES INTERVENTIONS CLINIQUES PRÉVENTIVES ---------------------------------------------------------------------------- 38
BIBLIOGRAPHIE--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 39
6 INTRODUCTION Afin de bien évaluer l’organisation des services de santé en première ligne au Québec, il est opportun de pouvoir se comparer aux autres régions du monde qui ont un système économique semblable au nôtre. Nous allons donc réviser brièvement, au Chapitre 1, quelques données sur l’organisation des services de santé aux femmes enceintes et aux enfants de quelques pays et faire des comparaisons avec le Québec. Nous verrons, au Chapitre 2, quelques indicateurs concernant l’état de santé des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans au Québec et nous ferons des comparaisons avec le reste du Canada et avec d’autres pays du monde. Finalement, nous verrons au Chapitre 3 les normes de suivi préventif pour les femmes enceintes et les enfants au Québec en comparaison avec les normes d’autres pays. 7 Partie I CHAPITRE 1. MODÈLES D’ORGANISATION ET COMPARAISON INTERNATIONALE Modèles d’organisation et comparaison internationale L’ORGANISATION DES SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE : QUELQUES ÉLÉMENTS DE COMPARAISON INTERNATIONALE Nous ferons, dans ce chapitre, un bref survol de la littérature concernant les services
aux femmes enceintes et aux enfants dans différents pays. Des données étaient
facilement accessibles pour certains pays d’Europe, pour l’Australie et les États-Unis.
Il ne s’agit cependant pas d’une revue exhaustive et il y a peu de données disponibles
sur l’accessibilité aux services de première ligne dans ces pays, soit pour la population
en général ou pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 2 ans.
Services aux femmes enceintes Les services médicaux de première ligne qui s’adressent aux femmes enceintes sont
prodigués soit par des sages-femmes, des obstétriciens-gynécologues ou des médecins
de famille et les pratiques varient d’un pays à l’autre.(1)
Plus particulièrement, en Suède, les services aux femmes enceintes sont prodigués
presque exclusivement par les sages-femmes (99 % en 2002). Les services sont
prodigués dans des centres de maternité et dans les hôpitaux, mais les
accouchements se font en majorité à l’hôpital. Les services sont coordonnés et il y a
une approche sociale et multidisciplinaire.
Aux Pays-Bas, il y a un système public et un système privé de couverture des services.
Les grossesses normales sont suivies par les sages-femmes et les médecins de famille,
mais les sages-femmes sont en nombre supérieur. Il semble y avoir une bonne
collaboration entre ces professionnels. Les naissances à la maison sont fréquentes
(33 % au début des années 2000). Les sages-femmes ne s’occupent cependant pas de
la période postnatale.
Aux États-Unis, les services aux femmes enceintes dépendent de leur type de
couverture de soins.(2) Les femmes enceintes qui ont une assurance privée reçoivent
les soins des obstétriciens-gynécologues. Les femmes enceintes sous le service de
couverture nationale Medicaid sont en général suivies par des sages-femmes ou des
sages-femmes qui sont également infirmières. Ces femmes peuvent accoucher dans
des centres de naissances ou à l’hôpital.
En Australie, le suivi dépend aussi du mode de couverture des soins. Lorsque la mère
opte pour un plan de soins payé par une assurance privée, les soins sont toujours
fournis par l’obstétricien-gynécologue. Avec le programme de couverture nationale, la
mère a le choix d’une sage-femme, d’un médecin de famille ou d’un obstétriciengynécologue.
11 Modèles d’organisation et comparaison internationale Traditionnellement au Canada les obstétriciens-gynécologues ont fait le suivi des
grossesses assistés d’infirmières avec expertise en obstétrique. Il y a maintenant des
sages-femmes dans plusieurs provinces et des infirmières praticiennes spécialisées
font également le suivi de la grossesse. L’implication des médecins de famille varie un
peu par province, mais en général 40 % à 60 % des médecins de famille font au moins
quelques suivis de grossesse et plusieurs en font leur champ de pratique principale.(3)
Dans plusieurs pays, il y a beaucoup plus de sages-femmes que d’obstétriciensgynécologues (voir tableau 1 de l’annexe, page 4). Ce n’est pas le cas pour le Canada et
les États-Unis où les obstétriciens-gynécologues sont beaucoup plus nombreux.
Certains pays ont une grande politique de services intégrés qui s’adaptent aux besoins
des femmes. C’est le cas du Royaume-Uni qui a mis en place en 2004 le « National
Service Framework for Children, Young People and Maternity Services ».(4)
Services aux enfants Aux États-Unis, les services médicaux de première ligne qui s’adressent aux enfants
sont presque exclusivement dispensés par des pédiatres. Dans tous les autres pays de
l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), les médecins
de famille peuvent être les médecins de premier contact pour les soins aigus et
chroniques aux enfants. (5) Dans plusieurs de ces pays, dont la France, l’Allemagne, le
Japon et le Canada, cette responsabilité peut-être partagée par les médecins de famille
et les pédiatres. En Espagne, les médecins de famille sont les médecins de premier
contact dans le soin aux enfants et ils jouent un rôle de « gatekeeper » pour l’accès aux
services spécialisés. Aux Pays-Bas, les soins de premier contact sont dispensés par
des médecins de famille qui ont complété une formation de trois semaines afin de
pouvoir administrer un outil permettant de mesurer le développement des enfants (il
s’agit de l’outil de dépistage « Von Wiechen »).(5) Le tableau 2 de l’annexe (page 5)
rapporte le financement des services aux enfants dans plusieurs pays et le type de
professionnels impliqués.
En Australie et au Royaume-Uni, les services préventifs et ceux liés au développement
des enfants sont dispensés au cours des visites à domicile faites par des infirmières
(ou autres professionnels de la santé) qui ont généralement une formation en santé
publique. Pour leur part, les soins aigus et les problèmes de comportement ou de
développement des enfants sont traités par les médecins de famille à leur cabinet.
En Australie, seul l’État de Victoria a un système intégré de santé maternelle et
infantile où pratiquement tous les services s’adressant aux enfants en santé sont
dispensés par des infirmières dans des centres locaux de santé maternelle et infantile.
Ceci inclut l’immunisation, les conseils préventifs, le counselling et la surveillance du
12 Modèles d’organisation et comparaison internationale développement des enfants. Ailleurs en Australie, il n’y a pas de système intégré pour
la dispensation des soins de santé maternelle et infantile.
En France, des services préventifs sont dispensés par la Protection Maternelle et
Infantile (PMI). Ces services, qui s’adressent principalement aux familles à faible
revenu, intègrent l’éducation sanitaire familiale dont l’information sur la régulation
des naissances en période de préconception, les consultations pré et postnatales, les
interventions médico-sociales à domicile pour les femmes enceintes, ainsi que les
liaisons avec les services de maternité, les médecins traitants, les services de santé
scolaires, le service social et d’aide à l’enfance, et le service d’hygiène mentale. Les
services de PMI sont offerts par des médecins de famille, des sages-femmes, des
puéricultrices et des infirmières. (6)
Comme en France, la Suède a aussi un système intégré de santé maternelle et
infantile, mais pour toute la population. Les services préventifs y sont dispensés par
des infirmières dans des centres locaux de services où travaillent aussi les pédiatres,
ce qui semble faciliter la coordination des services de dépistages avec les services
diagnostics et de traitement. L’Espagne semble aussi avoir un système intégré pour les
services aux enfants qui est structuré à partir des médecins de famille cependant.
Dans plusieurs pays européens, les services préventifs et ceux associés au
développement des enfants sont offerts dans des cliniques publiques. Les
professionnels de ces cliniques, comme ceux des CLSC au Québec, font également des
visites à domicile.(7)
Dans plusieurs pays par ailleurs, l’organisation des services de première ligne pour les
enfants repose sur des entités séparées : d’un côté les services préventifs, d’un autre
les services préventifs pour les personnes vulnérables ou à faible revenu, et d’un
troisième côté les services médicaux pour les problèmes de santé aigus et chroniques.
Les mécanismes de coordination entre ces entités semblent peu développés en
Australie (sauf dans l’État de Victoria); alors qu’en France, ils le seraient davantage
pour les familles à faible revenu pour qui la PMI établit des liaisons avec les autres
instances de dispensation des soins et des services (médecine libérale, services
sociaux, hôpitaux, services de santé mentale et système scolaire). Dans les pays où
l’organisation des services pédiatriques repose sur un système intégré, comme en
Suède, la coordination des services serait plus développée.(5)
Le carnet de santé semble être un outil très répandu dans les pays de l’OCDE. Ce
carnet est plus ou moins élaboré d’un pays à l’autre. Les observations du médecin, les
diagnostics et les traitements y sont toujours consignés, mais ce carnet peut aussi
contenir de l’information sur les responsabilités parentales, ainsi que des conseils en
regard de la santé et de la sécurité des enfants.
13 Modèles d’organisation et comparaison internationale En somme, ce qu’il faut retenir de ce bref aperçu international, c’est qu’il y a une
grande diversité organisationnelle pour les services aux enfants : les services peuvent
être dispensés à domicile, offerts en cabinet ou dans des centres publics locaux
spécialisés ou non en santé maternelle et infantile et ils peuvent être plus ou moins
coordonnés verticalement (soins préventifs et services diagnostics, de traitement
spécialisé et de réadaptation) et plus ou moins coordonnés horizontalement (services
sociaux, scolaires, de santé mentale, etc.). De plus, la combinaison de professionnels
sur qui repose la responsabilité des soins préventifs, des services aigus et des services
pour les problèmes chroniques est assez variable entre les pays.
Les différentes publications que nous avons consultées sur l’organisation des services
de première ligne pour la périnatalité et la petite enfance insistent sur l’importance de
mettre en place un système intégré de services qui s’adresse aux enfants et à leur
famille.(7-11) L’objectif est de développer des centres de santé dédiés à ces clientèles
(futurs parents, enfants, famille) où travaillent conjointement des infirmières, des
médecins et d’autres professionnels de la santé et du bien-être. Nous donnons, dans
les paragraphes suivants, un bref aperçu d’un modèle d’intégration préconisé aux
États-Unis. Il y a des modèles similaires dans d’autres pays (surtout en Europe,
Royaume-Uni, Irlande), mais ils sont moins bien présentés dans la littérature.
Les modèles préconisés aux États‐Unis Les modèles préconisés aux États-Unis visent à répondre aux besoins des enfants en
santé et à ceux qui ont des besoins particuliers. Ces modèles reposent sur une offre de
services préventifs, curatifs et de soutien au développement des enfants qui s’adresse
à tous, mais dont l’intensité et la diversité des services peuvent se moduler en fonction
des besoins de chacun. Ces modèles sont construits pour offrir des services de
première ligne qui sont accessibles, centrés sur la famille, coordonnés, globaux
(comprehensive), continus et orientés sur la responsabilité populationnelle (comunauty
orientation ou community base).(10;12)
Ces modèles visent à combiner différents aspects de l’organisation de la pratique
clinique qui ne cohabitent pas facilement. Par exemple, ils cherchent à assurer un
accès rapide aux clientèles pour répondre, dans la journée même, à leurs besoins de
soins aigus, tout en leur assurant une bonne continuité de soins avec le même
intervenant, ainsi que l’accès aux différentes expertises dont ils ont besoin. Pour
faciliter l’atteinte de ces différents aspects, ils étendent les heures d’ouverture, gardent
des plages de rendez-vous libres et créent de petites équipes soignantes où les
médecins collaborent étroitement avec des infirmières praticiennes et des personnes
spécialisées dans le développement des enfants.
14 Modèles d’organisation et comparaison internationale Les modèles que nous présentons dans les paragraphes suivants sont des modèles
développés aux États-Unis à partir des principes de Bright Futures, des guides de
supervision de la santé de l’American Academy of Pediatrics et des travaux réalisés
sous l’égide du Commonwealth Fund. Nous avons retrouvé ces modèles sous deux
vocables, les Medical Home (10) et le programme Healthy Steps (11;13).
Les modèles préconisés aux États-Unis visent à créer de petites équipes soignantes
comprenant une infirmière praticienne, une personne spécialisée dans le
développement des enfants et un médecin de famille. Ces équipes doivent avoir accès à
un large éventail de services communautaires et spécialisés, ce qui inclut les
professionnels de la santé, dont les pédiatres, et des représentants du milieu scolaire
et communautaire.(7;12) Ces équipes peuvent être plus grosses et inclure aussi des
éducateurs, des travailleurs sociaux et des infirmières pour les visites à domicile.(11)
L’objectif de ces équipes est d’assurer le développement optimal des enfants en
supervisant leur santé physique, leur développement cognitif, langagier et
comportemental et en soutenant leurs parents dans leur rôle parental. Ces modèles
misent sur un partage des responsabilités entre le médecin et l’infirmière qui permet
d’accorder plus de temps aux familles, tout en développant une bonne relation
patient-médecin et patient-infirmière. Dans cette division des responsabilités, le
médecin s’occupe de l’examen médical. Pour sa part, l’infirmière s’occupe de différents
aspects des services liés au développement, à la vaccination et au dépistage, et elle
répond aux préoccupations des parents. Cette façon de faire dégage du temps pour
que le médecin puisse davantage se consacrer aux soins des enfants ayant des
problèmes chroniques ou complexes.
Dans le programme Healthy Steps la philosophie d’intervention capitalise sur les
préoccupations immédiates des parents, afin de stimuler leur intérêt et de faciliter leur
apprentissage. Ce programme mise sur différents moyens pour soutenir le
développement des enfants et apporter des réponses aux préoccupations des parents.
Il s’agit :
 de visites à domicile planifiées en fonction des étapes du développement des
enfants;
 une ligne téléphonique dédiée à l’information sur le développement des enfants;
 des examens périodiques du développement des enfants et du bon
fonctionnement de la famille;
 du matériel écrit pour les parents sur la prévention et la promotion de la santé
des enfants;
 des groupes de soutien parentaux;
 un réseautage étroit avec les ressources communautaires.(11)
Selon les modèles américains, tous les services de première ligne qui gravitent autour
des enfants, autant ceux qui sont en santé que ceux qui ont des besoins particuliers,
doivent être pris en charge par des équipes multidisciplinaires. Pour tous les enfants,
15 Modèles d’organisation et comparaison internationale ces équipes doivent inclure des médecins et des infirmières, des spécialistes du
comportement et du développement, et des visites à domicile. Dans ces modèles, les
coordonnateurs de services ou infirmières-pivot sont exclusivement utilisés pour les
enfants ayant des besoins particuliers.(7)
Ces modèles sont centrés sur l’enfant et sa famille. Ils sont organisés pour soutenir les
efforts des familles pour qu’elles prennent soin d’elles-mêmes, adoptent des
comportements santé et aient plus de moyens pour faciliter le développement de leurs
enfants. Le transfert des connaissances est au coeur de ces modèles qui préconisent
d’ailleurs l’utilisation d’un dossier santé informatisé accessible à tous les
professionnels impliqués dans le suivi des enfants et des familles. Ce dossier devrait
inclure les résultats des tests diagnostiques, un résumé des visites et consultations, la
médication, les traitements et l’information sur l’état de santé. Ces modèles
préconisent aussi l’utilisation d’un carnet de santé écrit et remis aux parents qui
reprend les informations du dossier patient informatisé et indique les conditions pour
lesquelles il faut appeler ou voir un médecin.
La qualité des soins et des services est aussi au coeur de ces modèles. Par différentes
méthodes de formation continue et d’accès à l’information, ils cherchent à faciliter
l’adoption par les professionnels des meilleures pratiques cliniques et des outils de
dépistages validés. Par exemple, les moyens préconisés sont de rendre accessible la
technologie qui permet d’accéder aux guides de pratique et aux revues de qualité,
d’offrir des programmes de formation intensifs et de développer des vidéos qui visent à
améliorer les habiletés d’observation des cliniciens, en regard des comportements et
du développement des enfants.(7;11)
Modèles d’optimisation de la prise en charge des futurs parents, des enfants et des familles Les modèles américains préconisés poursuivent différents objectifs dont :
 La globalité des services, afin de mieux couvrir l’ensemble des besoins des
populations visées grâce à un modèle de prestations des services qui s’aura
s’adapter à la diversité des besoins (14), qui couvrira autant les aspects
curatifs, préventifs et de promotion de la santé (15) et où l’équipe soignante
aura accès à un large éventail de services (12) ;
 La justesse d’utilisation, qui est facilitée par la mise en place d’une équipe de
soins qui permet d’assurer la prestation des services par le professionnel le plus
approprié pour donner ce niveau de spécialisation; (14;16)
 La continuité des services, qui est atteinte lorsque des éléments de soins
distincts et discrets sont reliés entre eux et que les soins sont perçus par le
patient comme cohérents et reliés dans le temps. La continuité des soins est le
résultat d’un bon transfert d’information au patient et entre les fournisseurs de
16 Modèles d’organisation et comparaison internationale 
soins, de bonnes relations interpersonnelles patient-professionnel et d’une
coordination des soins adéquate.(17)
L’accessibilité de premier contact, qui correspond à la facilité et à la rapidité
avec laquelle les patients peuvent obtenir un rendez-vous de leur fournisseur
habituel de soins pour un nouveau problème de santé.(15)
Ces modèles cherchent à soutenir le développement optimal des enfants en offrant aux
familles des soins et des services de proximité globaux, continus, coordonnés et
accessibles.
Des recherches récentes réalisées au Québec montrent que la dispensation des
services de première ligne se fait à l’intérieur de différents modèles d’organisation des
services.(18;19) On peut regrouper ces modèles en trois grandes catégories : 1) les
modèles professionnels de contact ou à prestataire unique; 2) les modèles
professionnels de coordination ou de coordination intégrés; 3) les modèles
communautaires intégrés ou non intégrés. Théoriquement, selon ces études, il y a
deux modèles appropriés pour réussir une dispensation de soins et de services
globaux, continus, coordonnés et accessibles : le modèle professionnel de coordination
intégré avec les Groupes de médecine de famille (GMF), et le modèle communautaire
intégré avec les CLSC. Le premier modèle a un fort potentiel d’accessibilité, de
globalité et de coordination, mais des mesures particulières doivent être prises pour
augmenter son potentiel de continuité et de qualité. Le deuxième modèle a un fort
potentiel de globalité, de continuité, de coordination et de qualité, mais des mesures
doivent être prises pour augmenter son potentiel d’accessibilité et de productivité.
17 Partie I CHAPITRE 2. ÉTAT DE SANTÉ DES FEMMES ENCEINTES ET DES ENFANTS DE 0 À 5 ANS État de santé des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans LA SANTÉ : UNE RESSOURCE POUR LE DÉVELOPPEMENT DES INDIVIDUS, DES FAMILLES ET DES COLLECTIVITÉS Les recherches en neuroscience montrent que les expériences des premières années de
vie ont une influence déterminante durant toute la vie sur le développement des
personnes, leur capacité d’apprentissage, leurs comportements et leur état de
santé.(20) Aujourd’hui, on conçoit la santé comme étant la conséquence de multiples
déterminants génétiques, biologiques, comportementaux, sociaux et économiques qui
évoluent dans le temps en fonction du développement et des expériences des
personnes. On comprend maintenant que les différentes trajectoires de santé et de
maladies à l’âge adulte sont le produit des expériences des premières années de vie et
du cumul graduel des facteurs de risque et de protection qui programment le système
de régulation biocomportemental (21).
“… malnourished infants create a new glucose metabolism set point. These
physiological changes reveal the developmental pathway that may account for
the observed association between early malnutrition and lower adult glucose
tolerance and a higher risk of developing diabetes.” (Référence 2, page 444)
Les études sur le développement de la santé montrent que les expériences des
premières années de vie ont un impact sur les conditions sociales et de santé tout au
cours de la vie. Elles montrent également que certaines périodes, comme la période
prénatale et la petite enfance, sont particulièrement critiques et sensibles à
l’acquisition de facteurs de risque et de protection qui influencent l’état de santé à long
terme(9). Ces développements scientifiques ont une influence considérable sur notre
compréhension de la santé. D’ailleurs, celle-ci est passée de l’absence de maladie dans
les années 1970 à une compréhension multifactorielle liée à différents phénomènes
biopsychosociaux qui influencent le fonctionnement physique, psychologique et social
des individus. Maintenant, la santé est considérée comme une ressource, au même
titre que les capacités physiques ou intellectuelles, qui facilite ou contraint le
développement des individus, des familles et des collectivités, et qui influence les
capacités d’adaptation de chacun.
“Health is therefore seen as a resource for everyday life, not the objective of
living; it is a positive concept emphasizing social and personal resources as well
as physical capacities.” (European Region of World Health Organization, cité
par Halfon and Hochstein(21), 434-435)
Cette nouvelle façon de comprendre la santé a conduit au concept de « développement
de la santé ». Ce concept est défini comme le processus d’adaptation qui, tout au cours
de la vie, construit et maintient à un niveau optimal les capacités fonctionnelles et de
21 État de santé des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans résistance aux maladies (“…we define health development as a lifelong process that
builds and maintains optimal functional capacity and disease resistance”) (Halfon and
Hochstein (21), 437). Or, les études épidémiologiques montrent de façon systématique
depuis une vingtaine d’années que les ressources individuelles permettant de
construire et de maintenir les capacités fonctionnelles d’adaptation et de résistance
aux maladies commencent à se développer durant la grossesse : la malnutrition de la
mère durant la grossesse, le stress auquel elle est confrontée, sa consommation de
tabac et d’alcool peuvent moduler les fonctions hormonales du placenta, changer les
profils hormonaux du foetus et influencer la programmation des tissus foetaux
(21;22).
L’asthme chez les enfants et les maladies pulmonaires obstructives chroniques chez
les adultes sont des conséquences connues de l’exposition à ces facteurs nocifs en
cours de grossesse et en période postnatale.(21;23;24) La grossesse s’échelonne sur
une brève période de temps et les premiers mois de gestation sont cruciaux pour le
développement d’enfants en santé. Il est ainsi préférable de travailler à changer avant
la conception les modes de vie des parents comportant des facteurs de risque néfastes
pour leur santé et pour celle de leur futur enfant.(8)
Notre meilleure compréhension des déterminants multifactoriels de la santé, de
l’influence du style de vie des parents avant la conception et durant la grossesse, ainsi
que de l’influence des expériences vécues au cours des premières années de vie des
enfants sur leur santé à long terme, conduisent les experts à considérer les futurs
parents, les jeunes familles et les enfants comme des clientèles vulnérables qui doivent
être ciblées prioritaires par le système de santé et de services sociaux. L’offre de
services pour ces clientèles devrait faire l’objet d’un programme de services intégrés et
coordonnés sur tout le continuum de services et permettre d’ajuster l’intensité et la
diversité des soins et des services en fonction des besoins et des problématiques de
chacun.(7-9)
22 État de santé des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans INDICATEURS DE L’ÉTAT DE SANTÉ : COMPARAISON NATIONALE ET INTERNATIONALE Nous allons réviser, dans cette section, des indicateurs généraux de santé d’une
population. Bien que nécessairement imparfaits, ces indicateurs donnent néanmoins
un aperçu intéressant de l’état de santé des femmes enceintes et des enfants du
Québec et permettent des comparaisons par rapport aux autres provinces du Canada
et par rapport à d’autres pays. Les indicateurs que nous avons révisés sont les
suivants : espérance de vie à la naissance, mortalité infantile et ses différentes
composantes, mortalité maternelle, indices de défavorisation sociale et habitudes de
vie. Le lecteur peut obtenir des renseignements plus complets des publications dont
nous avons tiré les résultats (25-27) et en consultant les sites web de Statistique
Canada et de l’Institut de la statistique du Québec.
ESPÉRANCE DE VIE ET TAUX DE MORTALITÉ Espérance de vie à la naissance L’espérance de vie à la naissance atteint 81 ans au Québec en 2008 et poursuit sa
tendance à la hausse. L’espérance de vie est plus élevée chez les femmes que les
hommes (83,3 ans et 78,6 ans respectivement) (28)
Les données canadiennes se comparent très avantageusement à celles de plusieurs
autres pays, le Canada se classant au 5e rang suivi de la France et de la Suède; le
Japon se classe au premier rang et les États-Unis au 33e rang. Les données
internationales sont présentées au tableau 3 de l’annexe, page 8.
Taux de mortalité La santé d’une population peut s’exprimer selon le taux de mortalité et ceci aide aux
comparaisons régionales, nationales et internationales. Pour ce qui est de la santé des
enfants, on utilise largement la mortalité infantile (mortalité des 0 à 1 an).
1. Mortalité infantile Le Québec a connu, comme toutes les régions
industrialisées du monde, une diminution importante de
la mortalité infantile dans les dernières décennies. De
17.3 décès/1000 naissances vivantes en 1971, le taux
est de 4.2 décès/1000 en 2009, un taux qui se compare
avantageusement au reste du Canada.
Il y a des variations régionales dans la mortalité infantile
Année 1971 1981 1991 2001 2009 Taux / 1000 17.3 8.3 5.9 4.7 4.2 Tableau 2.1 Mortalité infantile Source des données : Institut de la statistique du Québec 23 État de santé des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans au Québec et les données sont fournies au tableau 4 de l’annexe, page 9. Il y a peu de
variations régionales dans le taux de mortalité infantile si on tient compte des
variations attribuables aux faibles populations pour certaines régions. Le tableau 4
fournit également les taux de mortalité pour les différentes composantes de la
mortalité infantile. On note donc que c’est la mortalité néonatale qui contribue le plus
au taux de mortalité infantile, et ce, dans toutes les régions.
Comparaison Québec et autres provinces À certains égards, le Québec se compare avantageusement aux autres provinces.
Malgré des variations annuelles entre 2002 et 2007, la Nouvelle-Écosse, le NouveauBrunswick, la Colombie-Britannique et le Québec ont des taux de moins de 5.0 décès
par 1000 naissances vivantes alors que les autres provinces ont des taux plus élevés
(tableau 5 en annexe, page 10).
Il peut y avoir des écarts importants dans les données d’une province à l’autre en
raison de la façon dont les naissances vivantes sont rapportées. En effet, dans
certaines provinces, dont l’Alberta, les naissances à la limite de la viabilité sont
rapportées de façon systématique alors que ce n’est pas le cas dans les autres
régions.(27)
Comparaisons internationales Le Canada, et le Québec en
Mortalité infantile Pays ‐ Région particulier, se classent de façon
< 1 j 1‐27 j 28‐364 j avantageuse par rapport à plusieurs
Finlande 1.08 1.09 0.94 autres pays pour ce qui est de la
Suède 0.55 0.95 0.95 mortalité
infantile,
mais
plus
Québec 2.4 1.2 1.0 particulièrement pour la mortalité
Pays‐Bas 1.59 2.05 1.23 postnéonatale (28 jours à 364
France 0.79 1.54 1.27 jours). Les données présentées au
Canada 2.7 1.4 1.3 tableau 2.2, ci-contre, concernent
Japon 0.66 0.78 1.38 l’année
2005,
dernière
année
Royaume‐Uni 1.56 1.97 1.61 disponible pour plusieurs des pays.
États‐Unis d'Amérique 2.77 1.81 2.35 La plus grande variabilité, par pays,
Tableau 2.2 Taux de mortalité infantile/1000 naissances concerne la mortalité de moins d’un
Sources : Site web Organisation mondiale de la santé, jour sans doute en raison de la
http://apps.who.int/whosis/database/mort/table1.cfm, façon de dénombrer les naissances
http://apps.who.int/whosis/database/mort/table2.cfm Statistiques Canada, CANSIM, taux de mortalité par groupe d’âge. vivantes à la limite de la viabilité,
comme mentionné précédemment.
Des données additionnelles sont fournies au tableau 6 de l’annexe, page 11.
24 État de santé des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans 2. Mortalité maternelle Nous avons peu de données disponibles au
Québec sur la mortalité maternelle. Au
Canada, il y a eu une enquête nationale
(25), mais les données du Québec sont
exclues pour les raisons qui suivent.
Premièrement, lors de l’enquête, il n’y avait
pas de Comité provincial de surveillance sur
la mortalité maternelle au Québec. De plus,
dans les dossiers du coroner, il n’y avait pas
de possibilité de déclarer tous les décès liés
à la grossesse. Les données n’étaient donc
pas colligées de façon à les inclure dans le
rapport canadien.
Âge < 20 ans 20‐24 ans 25‐29 ans 30‐34 ans 35‐39 ans 40 ans et plus Total Mortalité maternelle 3,2 2,1 5,0 7,6 10,5 12,4 6,1 Tableau 2.3 Taux de mortalité maternelle/100 000 naissances vivantes, Source : Rusen et Liston, 2004 : Canada, 1997‐2000. Nous présentons au tableau 2.3, ci-haut, les données canadiennes (moins le Québec)
selon les différents groupes d’âge de la mère. De 1997 à 2000, la mortalité maternelle
due à la grossesse variait avec l’âge surtout pour les mères de plus de 35 ans et se
situait à 6,1 par 100,000 naissances vivantes pour le Canada.
Le Canada se compare avantageusement aux autres pays industrialisés en ce qui
concerne la mortalité maternelle (tableau 2.4 ci-dessous). Il semble cependant y avoir
eu une augmentation à 7 décès par 100,000 naissances vivantes après les années
2000. Les données viennent de 2 sources différentes : l’Organisation mondiale de la
santé (29) et une publication récente comparant 181 pays dans le monde.(30) Cette
tendance sera à réévaluer et en particulier avec des données québécoises.
WHO Hogan Hogan 2005 2000 2008 Suède 3 5 5 Canada 7 6 7 Finlande 7 7 7 France 8 8 7 Japon 6 8 7 Pays‐Bas 6 10 8 Royaume‐Uni 8 8 8 États‐Unis d'Amérique 11 13 17 Tableau 2.4 : Mortalité maternelle par 1000 naissances vivantes Sources : http://www.who.int/whosis/whostat/FR_WHS09_Table2.pdf, 2005 Hogan M et coll. Lancet, 2010. 25 État de santé des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans Défavorisation sociale Les nourrissons issus de familles désavantagées sur le plan économique (familles au
bas de l’échelle sociale quant au revenu, à la profession des parents et à leur scolarité)
sont en moins bonne santé que les nourrissons de familles mieux nanties et ont plus
d’hospitalisation quelles que soient leurs conditions de santé à la naissance. (31-33)
Cependant, le nombre d’enfants vivant dans une situation de pauvreté (enfants
vivants dans une famille avec revenu sous le seuil de faible revenu ou appartenant à
des familles prestataires de l’aide de dernier recours) a diminué au Québec depuis
quelques années.
Les jeunes issus de l’immigration et ceux des communautés autochtones sont
particulièrement touchés par la pauvreté. Les familles monoparentales ont le plus
haut taux de pauvreté par rapport aux autres types de famille. La proportion de
familles monoparentales augmente au Québec; il était de 22 % en 1991 et de 28 % en
2006.(32)
Lorsqu’on tient compte de différents indices évaluant la prévalence et l’intensité de la
pauvreté, les jeunes du Québec (0-18 ans) sont cependant dans de meilleures
conditions que ceux de la moyenne au Canada, mais avec des provinces ayant de
meilleurs résultats qu’au Québec (Ontario notamment).(34)
Comparaison internationale Au Canada, il y a eu une légère diminution de la pauvreté dans les dernières années
bien que les données comparatives les plus récentes datent de 2006(35;36). Le Canada
se situe au 15e rang des 24 pays industrialisés recensés dans cette étude. Le taux de
pauvreté infantile était, pour le Canada, de 13.6 % en comparaison à un taux de 2.4 %
pour le Danemark qui est en tête. Les États-Unis et le Royaume-Uni sont au bas de
cette échelle des 24 pays. Neuf pays de l’Europe ont un taux de pauvreté de moins de
10 %.
Habitudes de vies Facteurs de protection Les données des sections suivantes ont été extraites du Rapport sur la santé
périnatale au Canada (27) et elles proviennent en grande partie de l’Enquête sur la
santé dans les collectivités canadiennes (26).
26 État de santé des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans Allaitement L’allaitement est en progression depuis plus d’une décennie et il y a encore eu
progression des taux de 2001 à 2005 avec respectivement 81.6 % et 87 %.
L’allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois (tel que recommandé par
Santé Canada et la Société canadienne de pédiatrie (37;38) n’est cependant pas aussi
élevé qu’il devrait l’être avec 16.4 % en 2005, en faible hausse par rapport à 2001
(14.2 %). Les taux d’allaitement varient aussi par région (39) et les données sont
fournies en annexe au tableau 7, page 12.
Des comparaisons sont disponibles avec le reste du Canada dans une enquête qui
couvre 2003 à 2008. La proportion de mères québécoises ayant initié l’allaitement était
de 82 %, une proportion inférieure à celle de l’ensemble du Canada (88 %). La
proportion de mères qui ont commencé à allaiter était supérieure à la moyenne
nationale en Alberta (92 %), en Colombie-Britannique (97 %) et au Yukon, où toutes
les femmes qui ont été interviewées avaient initié l’allaitement. La proportion de
femmes qui ont commencé à allaiter était inférieure à la moyenne nationale à Terre–
Neuve–et–Labrador (61 %), en Nouvelle-Écosse (77 %) et au Québec (82 %).
Dix-neuf pour cent (19 %) des mères québécoises ont continué l’allaitement exclusif
pendant au moins six mois, une proportion inférieure à celle des autres provinces
canadiennes. En effet, la proportion de mères qui ont allaité exclusivement pendant au
moins six mois était supérieure à la moyenne nationale en Colombie-Britannique
(34 %) et inférieure à la moyenne nationale en Nouvelle-Écosse (13 %) et au Québec
(19 %).
L’importance de l’allaitement maternel est mise en lumière de façon très nette chez les
enfants de milieu familial défavorisé. En effet, les nourrissons issus d’un milieu
familial défavorisé ont une meilleure santé, s’approchant de celle des enfants nés dans
une famille mieux nantie, s’ils ont été allaités pendant au moins 4 mois et s’ils ne
vivent pas dans une famille monoparentale.(40) Il y a donc intérêt à favoriser les
programmes de santé publique qui visent à promouvoir et soutenir l’allaitement
maternel en milieu défavorisé.
Prise d’acide folique Au Québec, la prise d’acide folique durant la période péri-conceptionnelle augmente
avec une proportion de 57.8 % notée en 2005 par rapport à 47.2 % en 2000-2001. (5)
En 2005, la proportion des femmes enceintes de moins de 20 ans prenant l’acide
folique est plus faible (29.8 %) que chez les femmes enceintes plus âgées (60.2 % chez
les 30-34 ans, 64.5 % chez les 35-39 ans et 60.1 % chez les plus de 40 ans).
La prise d’acide folique varie aussi par région du Canada avec les taux les plus élevés
au Yukon (67.7 %) et en Colombie-Britannique (64 %). Le taux au Québec est de 46 %.
27 État de santé des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans Facteurs de risque Tabagisme durant la grossesse Il y a eu diminution du tabagisme maternel durant la grossesse au Canada, passant
de 17.7 % des femmes enceintes en 2000-2001 à 13.4 % en 2005. Les femmes
enceintes les plus jeunes sont plus susceptibles de fumer durant la grossesse. En
2005, 37.2 % des femmes enceintes de moins de 20 ans ont déclaré fumer durant la
grossesse alors que la proportion est de seulement 9 % pour les femmes enceintes de
plus de 40 ans.
Le taux de tabagisme maternel durant la grossesse en 2005 varie par province et
territoire avec les chiffres les moins élevés pour la Colombie-Britannique et l’Ontario
(9.7 % et 10.3 %) et les plus élevés au Nunavut et dans les Territoires du Nord-Ouest
(59.5 % et 32.8 %, 2003-2008). Le Québec ne se situe pas très avantageusement avec
17.7 % de femmes enceintes fumeuses. Cette proportion au Québec est à la baisse
cependant, comme dans tous les autres provinces et territoires.
Alcool durant la grossesse La consommation d’alcool durant la grossesse a diminué légèrement au Canada en
2005 à 10.5 % par rapport à 12.1 % en 2000-2001. La consommation varie selon l’âge
et est plus importante chez les plus jeunes.
Les résultats varient aussi par région au Canada, avec le Québec ayant le plus haut
taux de mère consommant de l’alcool (17.7 %, 2003-2005) par rapport aux autres
provinces. L’Alberta, le Manitoba et Terre-Neuve ont un taux de moins de 8 %, par
exemple.
Ce bref aperçu fait état de gains au Québec depuis quelques années quant à certains
facteurs de risque (diminution) et de facteurs protecteurs (augmentation). Le Québec
n’est cependant champion dans aucun domaine si on le compare au reste du Canada.
28 Partie I CHAPITRE 3. QUÉBEC LES NORMES DE SUIVI MÉDICAL PRÉVENTIF AU Les normes de suivi médical préventif au Québec SUIVI DES FEMMES ENCEINTES On considère qu’une grossesse est rendue à terme lorsqu’elle atteint entre 37 et 42
semaines de gestation. La date prévue de l’accouchement est basée sur l’hypothèse
que le bébé viendra au monde après 40 semaines complètes de grossesse. Cette date
est calculée à partir du premier jour de la dernière menstruation ou lors d’une
échographie pratiquée avant 20 semaines de grossesse.
Suivi de grossesse Actuellement, il est recommandé qu’il y ait au moins une première visite de suivi
grossesse au cours du premier trimestre, soit entre 5 et 12 semaines
grossesse.(41;42)
Au Québec, ce suivi peut être fait par un obstétricien-gynécologue, un médecin
famille, une sage-femme ou une infirmière praticienne spécialisée en services
première ligne qui travaille en collaboration avec un médecin accoucheur.
de
de
de
de
L’obtention d’un premier rendez-vous avant 12 semaines de grossesse permet
d’identifier rapidement les femmes qui présentent des facteurs ou des comportements
à risque et de mieux les traiter et les encadrer pour que l’issue de la grossesse soit la
plus positive possible. Ce rendez-vous au cours du premier trimestre permet aussi aux
femmes de passer à temps certains examens, comme le dépistage génétique qui
idéalement doit avoir lieu entre 11 et 13 semaines de grossesse. Le suivi d’une
grossesse normale correspond en tout à une douzaine de visites. La fréquence
recommandée des visites pour les grossesses normales s’échelonne de la façon
indiquée au tableau 3.1, ci-dessous) selon l’INSPQ, la Société des obstétriciens et
gynécologues du Canada et l’American College of Obstetrician and Gynecologists
(ACOG). (41;42)
Semaines de gestation Nombres de visites recommandées INSPQ SOGC ACOG Avant 12 semaines 1 1‐2 2 De 12 à 30 semaines 4 4 4 De 31 à 36 semaines 2 2 2 De 37 semaines à l’accouchement 4 4 4 Tableau 3.1 Nombre de visites recommandées pour le suivi de grossesse.
INSPQ : Institut national de la santé publique, Québec
SOGC : Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
ACOG : American College of Obstetrician and Gynecologists
31 Les normes de suivi médical préventif au Québec Plusieurs études menées au cours des années 1990, notamment en Grande-Bretagne
et dans les Health Maintenance organisations (HMO) aux États-Unis, indiquent que le
nombre de visites prénatales pourrait être réduit sans conséquence pour l’issue de la
grossesse, ni pour la sécurité et l’efficacité du suivi de grossesse. (41) Toutefois, la
diminution des visites est associée à une plus grande anxiété chez les femmes
enceintes. De plus, il est démontré que pour les femmes qui présentent certains
facteurs de risque ou qui ont des comportements à risque, la fréquence des visites
indiquées au tableau précédent doive être augmentée.(41)
Les visites prénatales visent à surveiller la prise de poids, la pression artérielle, la
hauteur de l’utérus, les battements du coeur du bébé et à détecter toutes conditions
qui pourraient nuire à l’évolution de la grossesse. La première visite est plus longue
puisqu’elle permet de brosser le portrait de santé de la mère (examen physique
complet, prises de sang, analyse d’urine, dépistage de maladies infectieuses, histoire
de vaccination, antécédents de maladies et d’opérations, etc.), de connaître le bagage
héréditaire des parents, de cerner les conditions et les habitudes de vie (tabac, alcool,
drogue, source de stress, etc.), d’informer sur l’aide existante et sur les sources
d’information et de suggérer différents tests à passer en cours de grossesse :
échographie à 18-20 semaines, test de dépistage de la trisomie 21, amniocentèse,
etc.(43)
Les mesures de promotion‐prévention Pour améliorer les conditions qui entourent la naissance, la santé des femmes et celle
des tout-petits, les spécialistes en santé publique, en obstétrique et en pédiatrie
recommandent de mettre en place une vaste gamme de mesures qui permet d’agir à
différents moments de la périnatalité, soit avant la conception, en cours de grossesse
et après la naissance. En périnatalité, les activités de promotion de la santé se
regroupent en trois catégories : 1) les activités d’éducation pour promouvoir les
comportements favorables à la santé; 2) les activités d’information sur la grossesse, les
besoins du nourrisson, l’allaitement et le rôle de parent; 3) les interventions visant à
informer ou agir sur des conditions cliniques spécifiques.
Les activités d’information De façon générale, en période prénatale, il faut assurer à toutes les femmes enceintes
et à leur conjoint l’accès à une information de qualité qui porte sur tous les aspects de
la grossesse (alimentation, activités physiques, gain de poids, signes inquiétants, etc.)
et de l’accouchement, qui aborde les besoins de l’enfant à naître et des soins à lui
donner, qui souligne l’importance d’une bonne alimentation, de l’acquisition de saines
habitudes de vie et qui prépare au rôle parental. Pour diffuser ces informations, des
32 Les normes de suivi médical préventif au Québec rencontres et des cours prénatals ont été développés au Québec et ailleurs dans le
monde. Toutefois, il ne semble pas y avoir beaucoup de preuves de l’efficacité de ces
séances d’information prénatale de groupe (41). Malgré tout, dans son guide intitulé
« Mieux vivre avec notre enfant de la naissance à deux ans », l’INSPQ suggère aux
futurs parents de s’en prévaloir afin d’obtenir le plus d’information possible sur la
grossesse, l’accouchement et la vie avec un nouveau-né. Selon l’INSPQ, ces rencontres
permettent notamment aux pères de mieux s’outiller pour être en mesure de
s’impliquer lors de l’accouchement et pour assumer leur rôle parental.(42)
Pour réduire le nombre d’enfants qui viennent au monde avec des anomalies graves,
qu’elles soient congénitales ou autres (malformation du tube neural, syndrome de
l’alcoolisation foetale, syndrome de la rubéole congénitale, etc.), il est recommandé de
faire une visite médicale en période de préconception. Le but de cette visite est :
 de vacciner les personnes qui ne le sont pas contre la rubéole; (41)
 d’informer les futurs parents sur l’importance de prendre une dose suffisante
d’acide folique avant la conception; (41;44)
 d’identifier la présence de facteurs de risque liés à l’issue d’une éventuelle
grossesse et d’intervenir en conséquence; (41)
 d’informer les futurs parents à l’importance d’obtenir une visite médicale au
cours du premier trimestre de grossesse; (12)
 d’informer les futurs parents à l’importance de l’allaitement maternel.(41)
Cette visite de préconception pourrait faire partie des services offerts par les cliniques
jeunesse dont la consolidation est recommandée par le programme national de santé
publique du Québec.(44) De plus, ces visites devraient permettre aux professionnels
de la santé de s’assurer que chaque jeune fille a un médecin traitant. Selon Starfield
(12), l’une des principales causes à l’obtention tardive d’un premier rendez-vous de
suivi de grossesse est le fait de ne pas avoir de médecin traitant régulier avant d’être
enceinte.
Les activités de promotion de comportements favorables Différents problèmes de santé et de développement des enfants sont associés au retard
de croissance intra-utérine, ainsi qu’aux naissances prématurées ou de poids
insuffisant. Ces problèmes sont étroitement associés au jeune âge des femmes, à la
consommation de tabac, d’alcool et de drogues et à des conditions socio-économiques
difficiles. Pour infléchir les taux de prématurité et d’insuffisance de poids de
naissance, différentes mesures sont préconisées, dont celles qui permettent :
 d’agir auprès des adolescents en vue de les sensibiliser à l’importance d’avoir
une sexualité responsable (clinique jeunesse); (44)
 d’améliorer les habitudes de vie des personnes en âge de procréer et des
femmes enceintes : alimentation, consommation de tabac, de drogues et
33 Les normes de suivi médical préventif au Québec d’alcool, activités physiques. Les activités préconisées pour les femmes
enceintes sont celles qui soutiennent l’acquisition de comportements favorables
à la santé et qui leur permettent de mieux faire face au stress.(41;44-46)
Dans le domaine de l’intervention prénatale, on a assisté au cours des 30-40 dernières
années au développement de programmes nutritionnels, de programmes de soutien
social, de programmes de cessation du tabagisme et de programmes à composantes
multiples qui visaient à améliorer l’issue de grossesse et à promouvoir la santé et le
bien-être des familles en situation de pauvreté.
L’analyse des résultats de diverses études a montré que les programmes qui travaillent
sur des risques précis et modifiables en cours de grossesse, telle que la consommation
de tabac, la toxicomanie et la malnutrition, favorisent la diminution du nombre de
naissances prématurées et de poids insuffisant.(7;45)
Pour leur part, les programmes prénataux à composantes multiples destinées aux
femmes enceintes de moins de 20 ans et à celles ayant un faible statut socioéconomique permettraient d’agir sur la dépression, l’alimentation et le stress.(47)
Toutefois, ces programmes n’ont pas d’impact sur l’issue de grossesse, sauf s’ils
réduisent de façon significative la consommation de tabac, de drogues et d’alcool, et
s’ils améliorent les réserves nutritionnelles des femmes enceintes.(45) Du côté des
programmes de soutien social, l’analyse des résultats d’essais cliniques randomisés
montre qu’ils n’ont pas d’effets sur l’issue de grossesse (prématurité, insuffisance de
poids), mais qu’ils peuvent réduire l’anxiété en cours de grossesse.(48)
Les programmes de services intégrés pré et postnatals qui s’adressent aux familles
vivant en contexte de vulnérabilité semblent contribuer à la diminution des abus et de
la négligence envers les enfants.(20;49) Au Québec, le déploiement de ce genre de
programme (NEGSa, PSJPb et SIPPEc) est recommandé par la Direction générale de la
santé publique (44;50;51), d’une part parce que ces programmes peuvent être efficaces
si leurs « composantes sont soigneusement choisies et mises en oeuvre auprès des
femmes enceintes qui présentent des risques modifiables et spécifiques »; (45;47) et
d’autre part parce que ces programmes ont des composantes qui visent
l’autonomisation des individus et des collectivités, ainsi que le développement
d’environnements favorables à la santé et au bien-être.
a
NEGS : Naître égaux grandir en santé est un programme intégré en périnatalité qui s’adresse aux femmes de moins
de 20 ans et à celles vivant en situation d’extrême pauvreté.
b
PSJP : Programme de soutien aux jeunes parents qui vise à agir en amont des problèmes graves d’adaptation
sociale des enfants.
c
SIPPE : Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance. Ce programme est une combinaison de NEGS et
du PSJP.
34 Les normes de suivi médical préventif au Québec L’allaitement maternel Aujourd’hui, on sait que l’allaitement maternel agit positivement sur la santé des
mères et sur la santé, la croissance et le développement des enfants. Chez les
nourrissons, l’allaitement maternel réduit l’incidence de plusieurs maladies ou en
diminue la gravité, comme les infections gastro-intestinales, les infections
respiratoires, l’otite moyenne et l’anémie ferriprive.(44;52) De plus, différentes études
rapportent que les enfants allaités auraient un meilleur développement intellectuel et
cognitif. D’autres études indiquent que les bébés nés avec une insuffisance de poids à
la naissance auraient une croissance plus rapide lorsqu’ils sont nourris au sein qu’à
partir de préparations commerciales.(53) Les effets bénéfiques de l’allaitement
maternel sur la santé des mères sont : de stimuler les contractions de l’utérus après
l’accouchement, de faciliter la perte de poids, de freiner les fonctions ovulaires,
réduisant ainsi le risque de grossesse rapprochée, de diminuer le niveau d’hormones
sécrétées en réponse au stress et de réduire les risques de cancer du sein et des
ovaires. Enfin, l’allaitement maternel faciliterait le développement du lien
d’attachement mère-enfant.(52;53) Les études montrent que les effets positifs de
l’allaitement maternel sont souvent liés à son exclusivité et à sa durée. Plusieurs
organismes, dont l’American Academy of Pediatrics, l’UNICEF, l’OMS, la Société
canadienne de pédiatrie et Santé Canada, (53-57) recommandent l’allaitement
maternel exclusif durant les six premiers mois de vie des enfants.
Différentes mesures sont préconisées pour informer les couples en cours de grossesse
des bienfaits de l’allaitement maternel et les inciter à opter pour ce mode
d’alimentation de leur bébé. Quelques mesures sont également préconisées en période
postnatale pour soutenir les mères qui allaitent et les inciter à poursuivre l’allaitement
maternel le plus longtemps possible. Ces mesures sont :
 Programme éducatif en période prénatale destiné aux femmes enceintes et à
leur conjoint. Ce programme éducatif peut être offert par les CLSC, les
organismes communautaires ou les groupes d’entraide dédiés à l’allaitement.
Les femmes dont le conjoint approuve l’allaitement maternel sont plus
nombreuses à le commencer et à le poursuivre; (52;53)
 Counselling prénatal et postnatal en matière d’allaitement maternel de la part
des professionnels de la santé (médecins, sages-femmes, infirmières, etc.) qui
interviennent auprès des femmes enceintes et des mères; (43;44;52)
 Soutien à l’allaitement en postnatal par une personne dédiée (ou par un groupe
d’entraide ou un organisme communautaire dédié à l’allaitement) qui possède
les connaissances, les compétences et les techniques nécessaires pour aider les
mères, et qui intervient auprès d’elles individuellement ou en groupe; (51;52;58)
 Programme de suivi systématique des mères qui allaitent. Ce programme doit
débuter dans les premiers jours du congé postnatal.(51-53) Idéalement, la
35 Les normes de suivi médical préventif au Québec 
première visite doit être faite en vis-à-vis (non par téléphone) et doit inclure la
prise de poids du bébé, l’examen physique pour détecter les cas de jaunisse et
de déshydratation, la fréquence d’élimination du bébé et une évaluation du
processus d’allaitement et des problèmes rencontrés par la mère; (53)
Initiative des établissements amis des bébés adoptée par l’OMS et l’UNICEF en
1991.(59) Pour être accrédités « ami des bébés » les établissements doivent
rencontrer dix conditions qui favorisent et soutiennent l’allaitement maternel.
La dépression post‐partum La dépression post-partum (DPP) est un grave problème de santé qui a des
répercussions néfastes sur la mère, sa famille, sa productivité au travail et sur sa
capacité de s’occuper adéquatement de son enfant. La DPP se distingue du « baby
blues », qui est un dérangement affectif momentané et mineur, et de la psychose postpartum, qui est un problème de santé grave et peu fréquent. LA DPP est un désordre
dépressif majeur qui se manifeste dans les 4 à 6 semaines qui suivent l’accouchement
(60) et qui peut apparaître jusqu’à douze mois plus tard (61). Deux méta-analyses ont
estimé le nombre de femmes qui en sont atteintes. Selon la première, environ 13 % des
femmes en seraient atteintes (62), alors que la plus récente estime cette proportion à
19 % (63).
La dépression post-partum peut avoir des conséquences sérieuses sur les
comportements et le développement cognitif des enfants.(60-62) Des recherches
récentes indiquent qu’il est possible de dépister les risques de DPP en cours de
grossesse par la mesure du taux de l’hormone de libération de la corticotropine, ce qui
permettrait d’identifier précocement les femmes à risque et de mieux les traiter.(60) De
façon générale, les spécialistes considèrent qu’au cours de l’année qui suit
l’accouchement la dépression post-partum doit faire l’objet :
 d’un dépistage systématique fait à l’aide d’une échelle validée, comme le
Edinburgh Postnatal Depression Scale ou le PHQ-9; (60;61)
 d’un diagnostic qui confirme l’état dépressif dépisté;
 d’un traitement adéquat et d’un suivi proactif.
La DPP est habituellement traitée avec des antidépresseurs combinés à la
psychothérapie (cognitive-behavioral threrapy ou interpersonal therapy). Elle peut
aussi être traitée exclusivement par un suivi psychothérapeutique. Pour les
femmes qui allaitent leur bébé, les antidépresseurs peuvent avoir des effets
négatifs sur le nourrisson. Dans ce cas, la psychothérapie seule peut être un choix
de traitement judicieux, mais elle peut aussi être combinée à d’autres types de
36 Les normes de suivi médical préventif au Québec médicaments (sertraline, paroxetine, nortriptyline) qui semblent plus sécuritaires
pour le nourrisson (61).
SUIVI DES ENFANTS Suivi régulier de l’enfant La fréquence des consultations médicales recommandées pour les enfants en santé de
0 à 5 ans est la même au Canada et aux États-Unis. Au cours de cette période, dix
visites médicales sont préconisées, soit 5 visites entre 0 et 12 mois (à deux, quatre,
six, neuf et douze mois), 2 visites entre 13 et 24 mois (à 18 et 24 mois) et une visite
par année à 3, 4 et 5 ans. La fréquence de ces visites est établie en fonction des
programmes de vaccination en vigueur dans ces deux pays. (7;43;64)
Au Canada, depuis l’avènement du congé précoce après la naissance, le Groupe
d’étude canadien sur l’examen médical périodique recommande d’ajouter une
consultation au cours du premier mois de vie des enfants nés d’une mère
primipare.(43) Les interventions recommandées à chaque visite tiennent compte de
l’âge de l’enfant. Elles visent à immuniser les nourrissons, à dépister et à traiter les
troubles physiques et les retards de développement, à rassurer les parents, à donner
différents conseils de promotion-prévention et à déceler les problèmes de compétence
parentale.(43)
Des guides de pratique et des outils pour le recueil des données cliniques ont été
développés et sont largement utilisés pour chaque visite de suivi. Dans la majorité du
Canada, les médecins de famille utilisent le « Relevé postnatal Rourke, Guide de
maintien de la santé des bébés et des enfants basé sur des faits vérifiés ».(65) Une
majorité de médecins au Québec utilisent « l’ABCdaire du suivi périodique de l’enfant
de 0 à 5 ans ».(66)
Pays Canada États‐Unis Royaume‐Uni Pays‐Bas 0 ‐ 12 mois 5 5 3 ‐ 13 ‐ 24 mois 2 2 ‐ ‐ 3 premières années 8 8 ‐ 18 tableau 3.2 Visites de suivi préventif pour les enfants
Source : GECEMP 1994; Richer 2005; Bergman, Plsek et coll. 2006
Dans d’autres pays, le nombre de visites recommandées pour les soins aux enfants en
santé est différent de la norme canadienne et américaine (tableau 3.2 ci-dessus). Au
Royaume-Uni par exemple, ce nombre est de trois visites pour la première année de
vie de l’enfant (à la naissance, à 8 semaines et à un an); alors qu’aux Pays-Bas, ce
37 Les normes de suivi médical préventif au Québec nombre est de 18 visites au cours des trois premières années de vie de l’enfant (7).
Cette variabilité dans le nombre de visites recommandées est une conséquence de
deux choses différentes : d’une part, il n’y a pas d’évidences claires concernant le
nombre optimal de visites entre 0 et 5 ans; (7;64) d’autre part, la dispensation des
services aux enfants en santé n’est pas organisée de la même façon d’un pays à
l’autre.
Les interventions cliniques préventives Au fil des années, il y a eu une augmentation relativement importante des
interventions cliniques préventives dont l’efficacité est démontrée et qui s’adressent
aux tout-petits.(5;7;43) Maintenant, les activités de prévention en première ligne ne
visent plus exclusivement l’immunisation, les blessures et les invalidités, mais aussi
l’optimisation du potentiel de développement des enfants.
Un exemple de cette nouvelle réalité de la pratique de première ligne est l’initiative
américaine Bright Futures dont les lignes directrices visent à optimiser l’état de santé
des enfants en orientant la pratique médicale de première ligne vers des interventions
cliniques de promotion de la santé, de conseils préventifs (anticipatory guidance), de
prévention des maladies et de dépistage précoce des problèmes de santé physique,
psychosociaux, développementaux et comportementaux. Selon les principes de Bright
Futures, ces activités de promotion-prévention doivent se faire en collaboration avec
différents professionnels de la santé, de l’éducation et du bien-être, ainsi qu’en
partenariat avec les diverses ressources de la communauté.(67)
Cette nouvelle réalité de la pratique pédiatrique de première ligne rend les
consultations médicales pour la petite enfance plus longues qu’auparavant.(11;68) De
plus, pour orienter leur pratique dans cette direction, les médecins font face à
certaines contraintes, dont : la difficulté de facturer pour certains actes de promotion
de la santé, de conseils préventifs et de coordination; la méconnaissance des
instruments de mesure recommandés pour le dépistage précoce; le manque de temps;
l’absence de spécialistes pour diagnostiquer et traiter les enfants dépistés; et
l’organisation actuelle de la pratique de première ligne en Amérique du Nord, qui est
davantage une pratique solo qu’une pratique qui s’inscrit au sein d’une équipe
multidisciplinaire (5).
Sans une meilleure collaboration interprofessionnelle en première ligne, il est difficile
de bien réaliser à chaque consultation toutes les activités cliniques préventives
recommandées. La situation actuelle peut avoir différentes conséquences sur la
disponibilité des services de première ligne, notamment en incitant les médecins à
réduire le nombre d’enfants qu’ils suivent ou en les incitant à ne pas réaliser toutes
les activités cliniques préventives prescrites lors des consultations.
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43 Partie II Portrait du réseau québécois en première ligne Portrait du réseau québécois en première ligne Table des matières INTRODUCTION --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 47
CHAPITRE 1.
ORGANISATION DES SERVICES EN CSSS---------------------------------------------------- 49
LES CENTRES DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX -------------------------------------------------------- 51
SERVICES AUX FEMMES ENCEINTES ET AUX ENFANTS 0-5 ANS EN CLSC -------------------------- 52
AUTRES SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE ------------------------------------------------------------------------ 58
CONCLUSIONS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 61
CHAPITRE 2.
LA CLIENTÈLE – FEMMES ENCEINTES ET ENFANTS DE 0 À 5 ANS---------------- 63
FEMMES EN ÂGE DE PROCRÉER ET MÈRES -------------------------------------------------------------------- 65
POPULATION DES ENFANTS 0-5 ANS ------------------------------------------------------------------------------- 66
CHAPITRE 3.
EFFECTIFS ET PROFILS DE PRATIQUE ------------------------------------------------------ 71
MÉDECINS DE FAMILLE ------------------------------------------------------------------------------------------------ 73
MÉDECINS SPÉCIALISTES---------------------------------------------------------------------------------------------- 77
SAGES-FEMMES ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 78
INFIRMIÈRES---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 80
INFIRMIÈRES PRATICIENNES SPÉCIALISÉES EN SOINS DE PREMIÈRE LIGNE-------------------- 81
CHAPITRE 4.
CONSOMMATION DE SERVICES ET TRAJECTOIRES DE SUIVI --------------------- 83
A) INTRODUCTION----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 83
B) FEMMES ENCEINTES ------------------------------------------------------------------------------------------------- 87
INTRODUCTION ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 89
I. PREMIER RENDEZ-VOUS DE GROSSESSE AVEC LE MÉDECIN --------------------------------------- 90
II. SUIVI DE GROSSESSE, MÉDECINE FAMILIALE OU OBSTÉTRIQUE-GYNÉCOLOGIE --------- 92
III. LIEU DE SUIVI ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 93
IV. NOMBRE DE VISITES POUR LE SUIVI DE GROSSESSE------------------------------------------------ 94
V. CONTINUITÉ DANS LE SUIVI DE GROSSESSE --------------------------------------------------------------- 94
VI. SUIVI DE GROSSESSES À RISQUE ---------------------------------------------------------------------------- 95
VII. ÉCHOGRAPHIES DURANT LA GROSSESSE --------------------------------------------------------------- 95
CONCLUSIONS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 95
C. ENFANTS DE 0 À 5 ANS ----------------------------------------------------------------------------------------------- 97
INTRODUCTION ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 99
I. SUIVI MÉDICAL EN 2008 --------------------------------------------------------------------------------------------100
II. PROPORTION D'ENFANTS SUIVIS PAR UN MÉDECIN DE FAMILLE --------------------------------103
III. NOMBRE DE VISITES DE SUIVI AVEC UN MÉDECIN RÉGULIER PAR AN ---------------------103
IV. LIEU DE SUIVI ------------------------------------------------------------------------------------------------------104
V. CONTINUITÉ DANS LE SUIVI -------------------------------------------------------------------------------------104
CONCLUSIONS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------105
CHAPITRE 5.
PORTRAITS RÉGIONAUX ------------------------------------------------------------------------107
INTRODUCTION -----------------------------------------------------------------------------------------------------------109
LIMITES DANS LES DONNÉES----------------------------------------------------------------------------------------109
ENQUÊTES ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------110
RENSEIGNEMENTS SUR LES DONNÉES FOURNIES DANS LES TABLEAUX--------------------------112
PORTRAITS RÉGIONAUX ----------------------------------------------------------------------------------------------113
RÉSUMÉ – PORTRAITS RÉGIONAUX ------------------------------------------------------------------------------143
BIBLIOGRAPHIE--------------------------------------------------------------------------------------------------------------147
46 Portrait du réseau québécois en première ligne INTRODUCTION Les Centres de santé et de services sociaux (CSSS) sont maintenant l’assise
principale des services de santé au Québec. Nous verrons donc au chapitre 1
l’organisation des services dans certains des établissements qui offrent des services
de première ligne, principalement les CLSC. Nous présenterons également un bref
aperçu du fonctionnement du guichet d’accès pour clientèle orpheline de médecin
dans les CSSS.
Au chapitre 2, nous ferons le portrait de la clientèle des femmes enceintes et des
enfants au Québec. Nous mettrons l’accent sur des données démographiques et sur
les indicateurs de défavorisation.
Il y a plusieurs professionnels de la santé qui oeuvrent en première ligne au Québec
et nous réviserons, au chapitre 3, les effectifs disponibles pour chaque profession et
présenterons en résumé leur type de pratique.
Au chapitre 4, faisant suite à l’obtention de données de la Régie de l’assurance
maladie du Québec (RAMQ), nous présenterons des données détaillées sur la
consommation de services et les trajectoires de suivi des femmes enceintes et des
enfants de 0-5 ans. L’accent sera mis sur les suivis en médecine familiale.
Finalement, nous présentons au chapitre 5 le portrait de chaque région en ce qui
concerne la population, les effectifs en première ligne et la consommation de service.
Ces données importantes, malgré qu’elles aient certaines limites, dressent le portrait
de la première ligne et sont la base sur laquelle reposent nos recommandations afin
d’améliorer l’accessibilité des services en première ligne aux femmes enceintes et aux
enfants.
47 Partie II CHAPITRE 1. ORGANISATION DES SERVICES EN CSSS Organisation des services en CSSS LES CENTRES DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX Les Centres de santé et de services sociaux ont été créés en 2005 après l’adoption en
2004 du projet de loi 83, qui modifie la Loi sur les services de santé et les services
sociaux. Ces centres groupent les CLSC, les hôpitaux à vocation communautaire, les
centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD), les Centres Jeunesse et les
centres de réadaptation situés sur leur territoire. Le CSSS agit comme assise du
réseau local de services assurant l’accessibilité, la continuité et la qualité des services
destinés à la population du territoire local. Selon les directives du MSSS, la mission
des CSSS comporte quatre grands volets :
« connaître l’état de santé et de bien-être de la population de son territoire et
assurer le leadership des actions visant à l’améliorer; »
« gérer et coordonner l’utilisation des services généraux et spécialisés mis à la
disposition de la population de son territoire et prendre les mesures appropriées
afin de prendre en charge, accompagner et soutenir les usagers, de façon à
assurer la continuité entre les différents épisodes de soins requis à l’intérieur
du réseau de la santé et des services sociaux; »
« gérer de façon optimale la gamme des services qui y sont offerts en s’assurant
de leur efficacité, de leur efficience, de leur pertinence et de leur adaptation aux
attentes des usagers et aux besoins de la population; »
« informer la population, la consulter, la mettre à contribution et connaître sa
satisfaction à l’égard des services offerts et des résultats obtenus. »
En résumé donc, la création de CSSS, partout au Québec, vise à améliorer l'état de
santé et de bien-être des populations concernées, à augmenter l’accessibilité aux
services de première ligne et à assurer la prise en charge globale et continue des
personnes, tant pour les besoins de santé que pour les besoins sociaux. Il y a 95 CSSS
au Québec répartis dans toutes les régions socio-administratives.
Centre local de services communautaires (CLSC) Les centres locaux de services communautaires offrent des services en première ligne
à la population du territoire qu’ils desservent. Ces services sont des services de santé
et des services sociaux courants, de nature préventive ou curative, de réadaptation ou
de réinsertion.
Nous allons maintenant réviser les différents éléments de l’organisation des services
de premières lignes aux mères et aux enfants que ce soit dans les CLSC ou dans les
autres établissements des CSSS. Nous aborderons les services selon le continuum, de
la grossesse jusqu’aux services au nouveau-né et à l’enfant plus vieux.
51 Organisation des services en CSSS SERVICES AUX FEMMES ENCEINTES ET AUX ENFANTS 0‐5 ANS EN CLSC Avis de grossesse Dans la Politique de périnatalité 2008-2018 (1), on réfère à l’avis de grossesse de la
façon suivante :
« L’avis de grossesse est l’outil stratégique qui permet d’amorcer
systématiquement le continuum de services de périnatalité et d’éliminer ou de
réduire les conséquences des facteurs de risque pouvant influencer négativement
le déroulement ou l’issue de la grossesse. »
« La précocité des interventions que permet le recours à un programme visant
l’utilisation systématique de l’avis de grossesse offre un avantage majeur sur le
plan de la santé et du bien-être pour les futurs parents et pour l’enfant à naître. »
L’avis de grossesse permet donc au médecin (qu’il soit médecin de famille ou
obstétricien-gynécologue) ou à la sage-femme d’orienter systématiquement une femme
enceinte vers le CLSC du territoire où elle habite. Un formulaire doit être transmis au
CLSC, après obtention du consentement écrit de la mère; le formulaire permet
d’identifier les principaux indicateurs de santé et les facteurs de risque. Une infirmière
du CLSC joint ensuite la mère par téléphone afin de lui donner de l’information sur les
ressources existantes ou de lui proposer des services appropriés à ses besoins ou à sa
situation. Idéalement, cette référence au CLSC survient durant le premier trimestre de
la grossesse.
Comme l’avis de grossesse n’est pas implanté dans toutes les régions du Québec, nous
ne pouvons obtenir de données sur la généralisation de son utilisation.
Rencontres prénatales Les rencontres prénatales sont des rencontres de groupe destinées à préparer les
futurs parents à bien vivre la période de la grossesse, de la naissance et des premiers
jours de leur enfant.(2) Au cours de ces rencontres, les futurs parents trouvent des
réponses aux principales questions qu'ils peuvent se poser durant la grossesse. Ce
sont aussi des occasions de rencontrer d'autres futurs parents et d'échanger sur leurs
expériences.
L’inscription se fait à partir de la 12e semaine de grossesse auprès du CLSC ou d'un
autre organisme offrant le même type de cours. Des frais peuvent être exigés et varient
52 Organisation des services en CSSS d'un CLSC à l'autre. Les rencontres débutent généralement entre la 20e et la 25e
semaine de grossesse et s'échelonneront habituellement sur quelques semaines.
Il ne nous a pas été possible d’obtenir des données sur la disponibilité des cours
prénatals en CSSS et sur le pourcentage d’inscription des parents à ces cours.
Cependant, dans la grande enquête canadienne sur l’expérience de la maternité
réalisée en 2006 (3), 36 % des mères québécoises avaient eu des cours prénataux, un
taux très près de la moyenne canadienne.
Programme OLO (Oeufs, Lait, Orange) Le programme OLO (4) offre un soutien alimentaire et un suivi aux femmes enceintes
ayant une situation financière difficile. Le soutien alimentaire consiste en des coupons
pour l'achat d'oeufs, de lait et de jus d'orange et des suppléments vitaminiques.
Le programme OLO offre un soutien alimentaire quotidien pendant les vingt-huit
dernières semaines de la grossesse. Les intervenantes en périnatalité des CSSS
devraient rencontrer la femme enceinte inscrite au programme toutes les 2 semaines.
À ce jour, 143 CLSC offrent aux femmes enceintes qui en ont besoin les services de la
Fondation OLO. Il ne nous a pas été possible d’obtenir des données sur le taux de
participation des mères admissibles à ce programme.
Programme des services intégrés en périnatalité et petite enfance (SIPPE) Nous l’avons vu au Chapitre 2 de la Partie I, il y a au Québec une proportion non
négligeable de familles qui vivent dans un contexte de vulnérabilité. Les services à ces
familles sont maintenant regroupés dans le programme SIPPE. Le programme a été
mis en place par le MSSS pour soutenir le développement des jeunes enfants de
milieux socioéconomiques défavorisés, pour prévenir les problèmes d’abus et de
négligence à l’endroit de ces derniers et pour favoriser leur adaptation sociale.(5) Il y a
eu une évaluation récente des programmes de type SIPPE par l’Institut national de
santé publique avec des recommandations quant à leur efficacité.(6)
Le programme SIPPE comprend le soutien aux jeunes parents de moins de 20 ans et le
soutien aux familles vivant dans l’extrême pauvreté. L’extrême pauvreté est définie à
partir de deux indicateurs : la sous-scolarisation des mères et le revenu familial en
deçà du seuil de faible revenu. Les intervenants du programme SIPPE doivent favoriser
la participation des parents inscrits à la définition de leur problème, à l’identification
de projets pour s’en sortir et à la mise en oeuvre de moyens concrets leur permettant
53 Organisation des services en CSSS de réaliser leurs projets. Les mères sont identifiées lorsqu’elles sont référées au CLSC
pour les services disponibles durant la grossesse. Les services offerts sont décrits dans
le cadre de référence du programme (5) et résumés au tableau 8 de l’annexe, page 15.
Nous avons voulu connaître la proportion des familles identifiées qui reçoivent les
services de leur CSSS. Les données groupées pour les régions 1 à 16 sont fournies
dans le tableau suivant. Les données provinciales indiquent que seulement 70 % des
familles identifiées sont inscrites pour la période 2008-2009. Le ministère avait fixé un
objectif de 80 %.
2007‐2008 2008‐2009 Jeunes parents identifiés 2139 2139 % de jeunes parents inscrits 83 % 89 % Famille en situation d’extrême pauvreté 6057 5380 % des familles en situation d’extrême pauvreté inscrites 60 % 68 % Total identifié 8196 7969 % total inscrit 66 % 70 % Tableau 1.1 Clientèle SIPPE et % d’inscription Source : Fichier I‐CLSC et Registre des événements démographiques du Québec, MSSS. Les données régionales sont fournies au tableau 9 de l’annexe, page 16. Seule la
région du Bas-St-Laurent a une proportion de 100 % des familles identifiées qui sont
inscrites au programme. Les régions avec plus de 80 % des familles inscrites sont le
Saguenay – Lac-Saint-Jean, la Mauricie – Centre-du-Québec, l’Estrie et la Montérégie.
Les régions ayant moins de 50 % de familles inscrites sont la Côte-Nord et le Nord-duQuébec.
Les facteurs expliquant les disparités régionales n’ont pas pu être évalués. Nous
n’avons pas pu évaluer non plus la continuité dans le suivi de ces clientèles
vulnérables et la durée du suivi. Le MSSS a récemment demandé un avis scientifique
de l’INSPQ sur la rétention des clientèles SIPPE et des recommandations ont été
formulées.(7)
Les intervenants clés dans le programme SIPPE peuvent être des travailleurs sociaux,
des infirmières ou d’autres professionnels. Nous avons pu obtenir des résultats d’une
enquête menée en 2009 en Montérégie. Les intervenants sont majoritairement des
infirmières (57 %) et des travailleurs sociaux (22 %) et, en moins grand nombre, des
psychoéducateurs ou éducateurs (12 %) ou des nutritionnistes (9 %).(8)
54 Organisation des services en CSSS Finalement, il faut mentionner le désir du MSSS de continuer ce programme afin de
diminuer les effets néfastes de la pauvreté tels que mentionnés dans le plan d’action
gouvernemental pour la solidarité et l'inclusion sociale 2010-2015.(9)
Avis de naissance La transmission de l’avis de naissance au CLSC a été instaurée afin d’inscrire le
nouveau-né pour une visite postnatale. S’il s’agit d’un accouchement effectué par une
sage-femme, les avis de naissance doivent être transmis dans les mêmes délais avec
une mention que le suivi postnatal n’est pas requis par le CLSC.
Depuis un peu plus d’une décennie, les nouveau-nés en santé ont un congé précoce
après la naissance. L’intervention rapide des CLSC prend alors toute son importance
pour assurer la continuité des soins durant la période postnatale.
L’Avis de naissance électronique est maintenant disponible et permet une
transmission simultanée de l’information des établissements accoucheurs vers les
CLSC et la direction de santé publique (DSP).
Nous n’avons pas pu obtenir de données sur l’universalité de l’utilisation de l’avis de
naissance.
Visites postnatales Les visites postnatales font partie intégrante du suivi normal de la mère et de l’enfant
au Québec depuis de nombreuses années. La récente stratégie de mise en œuvre de la
Politique de périnatalité 2008-2018 (10) recommande d’« Implanter, dans toutes les
régions du Québec, le programme de suivi systématique des femmes après le congé du
centre hospitalier : appel téléphonique dans les 24 heures et visite à domicile dans les
24 à 72 heures, idéalement en présence du père. »
Dans le cadre de nos travaux, nous avons voulu connaître le pourcentage d’appels
téléphoniques et de visites postnatales effectués auprès des mères. Les données ont
été compilées à partir du fichier I-CLSC, années 2007-2008. Ces données ont été
complétées par une validation des données auprès des répondantes en périnatalité des
Agences de santé et services sociaux de toutes les régions où le pourcentage de visites
postnatales était inférieur à 75 %.
55 Organisation des services en CSSS Les données provinciales concernant les visites et les appels téléphoniques sont
fournies dans le tableau suivant. Nous constatons que les visites sont effectuées au
plus dans 75 % des cas.
2007‐2008 Naissances (2007) Nombre d’usagers ayant eu une visite (%) Nombre d’usagers ayant eu un appel téléphonique (%) 83 300 56 778 (68 %) 14 049 (17 %) Tableau 1.2 Visites postnatales au Québec Source : Fichier I‐CLSC. Compilation des données : Stéphane Ruel, MSSS Les données régionales concernant le nombre d’appels téléphoniques et le nombre de
visites effectuées sont disponibles au tableau 10 de l’annexe, page 18. Nous
présentons également les résultats détaillés de l’enquête auprès des répondantes en
périnatalité des Agences régionales de la santé et des services sociaux.
Plus de 90 % des mères sont visitées dans les régions suivantes : Bas-St-Laurent,
Capitale-Nationale et Gaspésie – Îles-de-la-Madeleine. Les régions avec 50 % ou moins
de visites sont l’Abitibi – Témiscamingue et la Montérégie. Les raisons évoquées pour
une proportion faible de visites postnatales sont le manque de personnel et de budget.
Plusieurs régions priorisent la clientèle SIPPE et les primipares pour les visites.
On peut conclure, de l’analyse de ces données, qu’il sera problématique, dans
plusieurs CSSS, d’implanter les mesures préconisées dans la politique de périnatalité
(appel dans les 24 h, visites 72 h); le problème sera sans doute plus marqué dans
certains territoires ruraux ou éloignés avec une faible densité de population. Il ne
semble pas y avoir assez de personnel présentement pour couvrir les services. De
plus, malgré les recommandations de la stratégie de mise en œuvre de la politique de
périnatalité, il n’y a pas d’allocation de nouveau budget pour ce service.
56 Organisation des services en CSSS Vaccination De toutes les interventions en services de santé et en prévention, l’immunisation
constitue l’une des plus grandes réussites. En effet, l’Immunisation a été reconnue
comme une des mesures les plus efficaces pour prévenir la mortalité, la morbidité et
les complications des maladies infectieuses chez les enfants.(11)
Au Québec, et ce, depuis déjà plusieurs années, une grande proportion des vaccins se
donnent aux enfants dans des séances consacrées uniquement à cette procédure en
CLSC. Nous avons donc voulu connaître la couverture vaccinale des enfants au
Québec et la proportion de vaccins administrés en CLSC.
Le registre de vaccination prévu par la Loi sur la santé publique n’est pas encore mis
en place (12) et nous devons compter quelques années avant qu’il soit complètement
opérationnel (mise en place prévue pour la fin 2011). Il faut donc se baser sur des
enquêtes pour déterminer la couverture vaccinale des enfants.
L’enquête la plus récente réalisée par l’Institut national de santé publique date de
2008.(11) Cette étude a utilisé la même méthodologie que celle de l’enquête de 2006
aux fins de comparaison.(13) Il s’agit d’une enquête réalisée à l’aide d’un questionnaire
postal autoadministré, auprès des parents d’une cohorte d’enfants âgés entre 15 et 24
mois. Le taux de participation à l’enquête était de 66 %.
Premièrement, la proportion d’enfants n’ayant reçu aucun vaccin est faible à 1.2 %
chez les enfants de 15 mois et elle est semblable à celle de 2006. Les résultats
montrent par ailleurs que 75 % des enfants de la cohorte des enfants âgés entre 15
mois et 17 mois lors du questionnaire ont reçu tous leurs vaccins avant l’âge de 15
mois. Si on ne tient pas compte de l’âge de la vaccination. Ce sont 85 % des enfants
qui ont reçu tous les vaccins. Les vaccins sont administrés en majorité dans les CLSC
(63 %) quoiqu’un pourcentage important soit administré dans les cliniques médicales,
soit 31 %. Environ 55 % des enfants ont reçu tous leurs vaccins en CLSC.
Lorsque le registre de vaccination sera en place, nous pourrons avoir une idée plus
précise de la couverture vaccinale réelle et l’analyse des données sera grandement
facilitée.
57 Organisation des services en CSSS AUTRES SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE Les cabinets de médecins et les cliniques médicales Dans certaines régions, les services de première ligne sont offerts majoritairement par
des médecins qui pratiquent en solo ou en petits groupes. En général, il n’y a pas
d’autres services de première ligne que celui du médecin (pas d’infirmière ou d’autres
professionnels de la santé). Il n’est pas possible de répertorier facilement les heures de
couverture de services de ces établissements.
Pratique des médecins en CLSC Plusieurs médecins ont une pratique en CLSC. Cette pratique offre l’avantage de
disposer, à proximité et dans le même établissement, de tous les autres services offerts
par le CLSC (services offerts par tous les autres professionnels de la santé).
Les groupes de médecine de famille (GMF) Un groupe de médecine de famille regroupe de 8 à 12 médecins qui s'engagent à
dispenser une gamme complète de services de prise en charge médicale, avec ou sans
rendez-vous, 7 jours par semaine. Les services dispensés le sont à une clientèle
inscrite volontairement auprès d’un médecin du GMF. Les services en GMF sont
disponibles 12 heures par jour en semaine et 4 heures par jour la fin de semaine et les
jours fériés. Il y a garde 24 heures par jour et 7 jours par semaine pour les clientèles
inscrites et vulnérables.
Le GMF dispose également de services infirmiers (infirmières cliniciennes), équivalant
au total de 70 heures par semaine. Ces infirmières proviennent du CSSS, sont en
général recrutées dans les CLSC et connaissent donc bien les ressources disponibles.
Les infirmières assurent, conjointement avec le médecin, des services allant du service
de dépistage de problèmes de santé courant jusqu'au suivi systématique des clientèles
vulnérables. Plusieurs infirmières font donc du suivi conjoint de femmes enceintes et
d’enfants de 0 à 5 ans.
Les GMF peuvent être situées dans un CLSC (regroupement de médecins du CLSC), à
l’extérieur du CLSC (regroupement de médecins qui pratiquaient auparavant en solo
ou en clinique médicale traditionnelle) ou à l’intérieur d’une unité de médecine
familiale.
Les maisons de naissance Les maisons de naissance ont vu le jour avec des projets pilotes en 1994 et font
partie des services offerts par certains CSSS. Les sages-femmes ont un contrat de
service avec l’établissement et sont imputables au Conseil des sages-femmes. Les
bâtiments sont gérés par le CSSS. Le personnel de soutien, le secrétariat et les aides
58 Organisation des services en CSSS natales sont des employées du CSSS. Les mères suivies à la maison de naissance
peuvent choisir d’accoucher chez elles, à la maison de naissance ou à l’hôpital. Le
CSSS doit avoir des ententes avec un hôpital pour les consultations et transferts et
doit avoir une entente pour que les femmes puissent accoucher à l’hôpital avec leur
sage-femme si elles le désirent. Il peut arriver qu’un CSSS choisisse d’offrir des
services de sage-femme à la population, sans maison de naissance, là où le bassin de
naissances ne serait pas suffisant. Les femmes peuvent alors choisir d’accoucher à
domicile ou à l’hôpital.
Guichet d’accès pour clientèle orpheline de médecin de famille Entre 2006 et 2007, le ministère de la Santé et des Services sociaux, en collaboration
avec les Agences de santé et services sociaux a mis sur pied le programme des
guichets d’accès pour clientèle orpheline. Ces guichets, il devrait y en avoir un par
CSSS, ont le mandat d’orienter la clientèle orpheline de médecin de famille vers un
médecin disponible. De plus, ce service donne un accès privilégié aux clientèles
prioritaires identifiées par les CSSS.(14) Nous présentons au tableau 11 de l’annexe,
page 22, la description des priorités (niveau 0 à 5).
Les guichets d’accès n’ont pas tous été mis en place dès le début et leur organisation
varie sensiblement. En 2009, la Direction de l’organisation des services de première
ligne intégrés (DOSPLI) a mené une enquête auprès de tous les CSSS afin de faire le
point sur la mise en place et les ressources des guichets d’accès. Grâce à la
collaboration du personnel de la DOSPLI nous avons obtenu les résultats de cette
enquête et ils sont présentés dans les sections suivantes. Les items du questionnaire
étaient les suivants : année de mise en place et point de service du guichet
(établissement), personnel disponible, provenance des patients et participation des
médecins.
Les données obtenues ne sont pas complètes puisque certains CSSS (27) n’ont pas
répondu à certains ou plusieurs des items du questionnaire (détails dans le tableau 12
de l’annexe, page 23). Les questionnaires incomplets provenaient surtout de l’Abitibi –
Témiscamingue et de la Montérégie.
Mise en place des guichets d’accès Les premiers guichets ont vu le jour entre 2006 et 2007, mais dans 11 seulement des
95 CSSS. C’est principalement en 2009 que la mise en place s’est accélérée avec 41
guichets mis en place (19 en 2008). Mentionnons que 2 guichets devaient entrer en
fonction en 2010, pour un total de 91. Des données additionnelles sont fournies au
tableau 13 de l’annexe, page 24.
59 Organisation des services en CSSS La plupart des guichets sont situés dans un CLSC (40 des 74 répondants), 21 sont
situés dans un centre hospitalier.
Provenance des patients Les patients proviennent de multiples sources, mais principalement des Centres
hospitaliers et des CLSC. Pour 52 des 71 CSSS répondants, il est mentionné que les
patients s’inscrivent eux-mêmes (sans référence).
Personnel disponible Des détails concernant le personnel des guichets d’accès sont disponibles pour 79 des
89 CSSS établis. Les données recueillies nous informent sur la présence d’infirmières
et de personnel administratif et le nombre d’heures de disponibilité par semaine.
Quatorze CSSS (dans 9 régions) n'ont que du personnel administratif; 66 CSSS ont au
moins une infirmière à temps partiel ou à temps plein. 28 CSSS n'ont que des
infirmières et 38 CSSS ont au moins une infirmière et du personnel administratif.
Nous fournissons à l’annexe un tableau avec les régions et CSSS qui ont au moins une
infirmière et du personnel administratif à mi-temps (17 heures/semaines ou plus).
Des données additionnelles sont fournies au tableau 14 de l’annexe, page 25.
Participation des médecin de familles au guichet d’accès Des données sont disponibles pour 66 CSSS concernant la participation des médecins
médecin de familles au guichet d’accès (acceptation de patients orphelins). La
participation est divisée comme suit :
 0 % - 20 % des médecins :
20 CSSS
 20 % - 40 % des médecins :
12 CSSS
 40 % - 60 % des médecins :
9 CSSS
 60 % - 80 % des médecins :
16 CSSS
 80 % - 100 % des médecins :
11 CSSS
Les CSSS avec peu de participation (0 % - 20 %) sont surtout dans la région de
Montréal et des Laurentides. Notons que 9 des 10 CSSS de la région de Montréal qui
ont répondu à cette question et 4 des 6 répondants de la région des Laurentides ont
peu des médecins participants. Les données détaillées sont fournies au tableau 15,
page 26 de l’annexe.
Il est important de noter que les femmes enceintes ont un niveau de priorité 2 (échelle
de 0 à 5) et les enfants en santé sans médecin n’ont aucun accès privilégié (niveau 5).
Les femmes enceintes ont donc peu de chance de se trouver un médecin avec ce
niveau de priorité, tout au plus, elles reçoivent une liste de médecins à joindre.
Certains CSSS de Montréal ont cependant organisé un guichet spécial pour les
femmes enceintes (CSSS de la Montagne, par exemple).
60 Organisation des services en CSSS Bien que les résultats soient partiels pour certaines régions, ils sont utiles et nous
donnent un aperçu de ce qui est mis en place dans la plupart des régions.
Les questions qui se posent sont les suivantes :
1. Y a-t-il assez de ressources pour un bon fonctionnement de ces guichets? Le
coordonnateur médical reçoit un salaire d’une enveloppe séparée (hors du
budget du CSSS), mais le personnel infirmier et administratif dépend du budget
du CSSS.
2. Y a-t-il assez d’incitatifs pour le recrutement de médecins médecin de familles
participants? Lorsqu’il y a peu de médecins participants, s’agit-il d’un manque
de médecin, de disponibilité des médecins ou d’un manque d’intérêt?
CONCLUSIONS Nous avons fait un survol de l’organisation des services de premières lignes offerts aux
mères et aux enfants de 0 à 5 ans dans les CSSS. Quand elles étaient disponibles,
nous avons présenté des données sur l’utilisation des services. Le constat le plus
important est que les services offerts en CLSC et qui font l’objet de développement
dans la nouvelle politique de périnatalité ne sont pas toujours offerts faute de
ressources humaines et matérielles.
61 Partie II CHAPITRE 2. DE 0 À 5 ANS LA CLIENTÈLE – FEMMES ENCEINTES ET ENFANTS La clientèle – Femmes enceintes, mères et enfants de 0 à 5 ans Dans cette section, nous regroupons toutes les données obtenues sur la population
des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans. Lorsque disponibles, les données
par régions sont fournies à l’annexe.
FEMMES EN ÂGE DE PROCRÉER ET MÈRES Les femmes en âge de procréer (femmes âgées de 15 et 44 ans) représentent une large
proportion de la population des femmes du Québec, soit 38.7 % en 2009. Cette
proportion était légèrement plus importante il y a 10 ans avec 43.4 % en 1999 (Institut
de la statistique du Québec, données démographiques 1996-2009).
La proportion de femmes qui n’a pas d’enfant a diminué significativement ces
dernières années. Pour la génération de femmes nées dans les années 50, elle était de
24 % et elle est de 18 % à 19 % pour les femmes nées au début des années 1970.
Depuis déjà plusieurs années, une très grande majorité des mères âgées de 25 à 44
ans participent au marché du travail.(15) De plus, en 2008, 73.6 % des mères
d’enfants d’âge préscolaire et 83.9 % des mères d’enfants de 6 ans ou plus sont sur le
marché du travail. Fait troublant cependant, 75.1 % des femmes chefs-de-famille
monoparentale exerçaient un emploi en 2008.
Nombre de naissances
La proportion des femmes qui atteint la trentaine sans avoir eu d’enfants est de
45.7 % en 2008-2009 alors qu’elle
était de 37.6 % en 1988-1989.(15)
40000
L’âge des femmes lors de la grossesse
35000
1986 (84,578)
a subi des variations dans les deux
30000
1996 (85,130)
dernières décennies. L’âge moyen des
25000
2007 (84198)
mères à la naissance de leur premier
20000
enfant était de 24.4 ans en 1961,
15000
27.6 ans en 1988 et 29.7 ans en
10000
2008.
5000
0
15‐19
20‐24 25‐29 30‐34 35‐39 40‐44 45‐49
Des données sous forme graphique
Groupe d'âge (années)
sont fournies dans l’illustration 2.1.
Illustration 2.1 Évolution des naissances selon l’âge de la mère.
Aux fins de comparaison, nous avons
Source : Institut de la statistique du Québec.
choisi des années avec un nombre de
naissances similaires. Notez que depuis 1986, il y a eu diminution des naissances
chez les femmes les plus jeunes (moins de 20-29 ans) et augmentation chez les
femmes plus âgées (plus de 30 ans).
65 La clientèle – Femmes enceintes, mères et enfants de 0 à 5 ans Le taux de grossesse chez les adolescentes (14 à 17 ans) a connu des variations
importantes dans les 25 dernières années. Il y a eu une hausse constante de 1980 à
1992, une stabilisation vers les années 2000 puis une décroissance légère par la suite.
La décroissance des dernières années est bien illustrée dans l’illustration 2.1.(16)
POPULATION DES ENFANTS 0‐5 ANS Le Québec compte près de 7.8 millions d’habitants en 2009, soit un peu moins de
24 % de la population du Canada. (16) Près de 10 % de la population est issue de
l’immigration et cette diversité est plus marquée dans la région métropolitaine de
Montréal (19 % de la population issue de l’immigration).
Les enfants de 0 à 5 ans représentent 5.3 % de
Enfants % population cette population, une proportion qui n’a pas
Année 0‐5 ans totale beaucoup changé dans la dernière décennie
1996 459 159 6.3 (tableau ci-contre). Il y a peu de variations
2000 395 788 5.4 régionales sauf pour les régions habitées par les
2004 372 116 4.9 populations autochtones (régions 10, 17 et 18)
2009 416 043 5.3 où la proportion des 0 à 5 ans est de 10 % en
2009. Il y a donc au Québec un peu plus de
Tableau. Proportion des 0-5 ans au Québec
410000 enfants âgés de 0 et 5 ans. Près du
Source : Institut de la statistique du Québec
quart de ces enfants (24.3 %) habitent Montréal
et près de 20 % habitent la Montérégie, la deuxième région la plus peuplée du Québec.
Des données détaillées sur la population des 0 à 5 ans, par région administrative, sont
présentées au tableau 16 de l’annexe, page 30.
Pour la majorité des enfants, les parents sont actifs sur le marché du travail. Dans le
groupe d’âge des 0 à 5 ans, un enfant sur trois fréquente les services de garde. Pour
les enfants de moins d’un an, cette proportion est plus faible soit un enfant sur 5 alors
qu’elle est la plus grande chez les enfants de 4 ans, soit 1 enfant sur 2.(17)
66 La clientèle – Femmes enceintes, mères et enfants de 0 à 5 ans Naissances L’évolution des naissances au Québec connaît des
hauts et des bas depuis toujours. Il y a eu
plusieurs vagues d’augmentation des naissances
dont la dernière a débuté en 2000 et persiste
toujours. Le nombre de naissances n’a cependant
pas atteint le pic du début des années 1990. Il y a
eu, en 2009, 16500 naissances de plus qu’en
2000, soit 23 % d’augmentation. Quelques chiffres
sont donnés au tableau de droite. L’évolution des
naissances depuis 1900 est présentée à
l’illustration 1 de l’annexe (page 31) et les taux
régionaux de la dernière décennie sont présentés
au tableau 17, page 32 de l’annexe.
Québec
chaque
année,
plusieurs enfants naissent avant le terme de la
grossesse. Il y a eu une augmentation
progressive jusqu’au début des années 2000 des
naissances vivantes d’enfants prématurés,
proportion qui atteint, en 2007, plus de 7 % de
toutes les naissances (illustration 2.2). La
proportion de prématurité en 2008 atteignait
7.6 %.
1991 97 348 1995 87 258 1999 73 599 2003 73 916 2005 76 341 2007 84 453 2009 88 600 Source : Institut de la statistique du Québec
10
% de naissances prématurées
Au
Naissances Tableau 2.2 Évolution des naissances, Québec
Prématurité et faible poids à la naissance Prématurité.
Année 9
8
7
6
5
4
1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006
Illustration 2.2 Taux de prématurité
Source : Institut de la statistique du Québec
Faible poids à la naissance (< 2500 g). Un faible poids à la naissance peut résulter de
la prématurité ou d’un retard de croissance intra-utérin. Le taux de nouveau-nés de
faible poids en 2008 était de 5.6 %, en diminution par rapport à 6.4 %, par exemple,
en 1981.(18) Depuis les deux dernières décennies, le retard de croissance intra-utérin
a diminué notablement; de 16.7 % en 1981, il atteint 8.3 % en 2006.
67 La clientèle – Femmes enceintes, mères et enfants de 0 à 5 ans Clientèle vulnérable ‐ Pauvreté La pauvreté économique et sociale ou encore le jeune âge des parents crée des
situations familiales qui risquent de rendre les enfants vulnérables. Ceci a été reconnu
depuis déjà plusieurs années au Québec, d’abord avec le programme Naître égaux –
Grandir en santé (NEGS), mis en place en 1991.(19) Les acquis du programme NEGS
ont conduit au Programme de soutien aux jeunes parents (PSJP) en 2000. Finalement,
ces programmes et d’autres initiatives locales ont mené aux Services intégrés en
périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE) à l’intention des familles vivant en
contexte de vulnérabilité.(5)
Clientèle des Services intégrés en périnatalité et à la petite enfance (SIPPE) La clientèle SIPPE au Québec en 2008 (nouvelles familles identifiées) représente 9.2 %
des familles avec nouveau-nés (tableau ci-dessous). Il y a des variations régionales
importantes avec comme taux extrêmes 4.4 % dans la région de la Capitale-Nationale
et 21.3 % pour la Côte-Nord. Cette clientèle se compose de jeunes parents (environ
25 %) et de parents en situation d’extrême pauvreté (environ 75 %). Les données
régionales sont fournies au tableau 18 de l’annexe, page 33.
Naissances 86 716 Nombre de ‘Jeunes parents’ 2 129 Parents avec ‘Extrême pauvreté’ 5 813 Total clientèle SIPPE 7 942 % Clientèle SIPPE 9.2 % Tableau. Clientèle SIPPE au Québec, 2008
Familles bénéficiaires de l’aide de dernier recours On estimait en 2000 que 15 % des
Moins de 1 an 1‐4 ans enfants vivaient dans une famille à
faible revenu avec une disparité
1998 13.9 % 15.6 % importante entre les familles mono 2001 10.7 % 12.4 % et biparentale (respectivement 35 %
2005 8.2 % 10.0 % et 9 %). (17)
2008 6.7 % 8.4 % Un indicateur de vulnérabilité est le
Enfants de familles bénéficiaires d’aide de
besoin d’une famille de recevoir l’aide Tableau.
dernier recours, taux pour la province.
de dernier recours. Lorsque nous
Source : Site web de la RAMQ
avons comparé les données des dix
dernières années, il y a eu une diminution du % d'enfants dont les parents
68 La clientèle – Femmes enceintes, mères et enfants de 0 à 5 ans bénéficiaient de l'aide de dernier recours en 2008 par rapport à 1998 (tableau de la
page précédente). Ceci est vrai également pour toutes les régions du Québec.
Il y a des variations régionales importantes concernant les bénéficiaires de l’aide de
dernier recours, avec les régions de Montréal et Gaspésie – Îles-de-la-Madeleine ayant
un taux beaucoup plus élevé que la moyenne québécoise et la région Chaudière –
Appalaches ayant un beaucoup taux plus bas, quel que soit l’âge. Les données sont
fournies au tableau 19 de l’annexe, page 34.
69 Partie II CHAPITRE 3. EFFECTIFS ET PROFILS DE PRATIQUE Effectifs et profil de pratique MÉDECINS DE FAMILLE 1. Effectifs Au Québec en 2008, il y avait 7872 médecins de famille, une faible augmentation par
rapport aux chiffres des années précédentes. Le ratio global population/médecin est
de 1 médecin par 1000 de population, un ratio
Nombre qui est dans la norme recommandée.(20;21)
Nombre de Année équivalent médecins Ce chiffre ne tient cependant pas compte du
temps plein profil de pratique des médecins de famille. Une
1998‐1999 6888 6393 analyse de la pratique des médecins de famille
2000‐2001 7192 6747 a été réalisée pour le compte de la Fédération
2002‐2003 7408 7023 des médecin de familles du Québec (FMOQ) et
2004‐2005 7537 7199 nous informe sur leur profil de pratique en
2006‐2007 7719 7402 2006-2007.(1) Premièrement, on retient de
2008‐2009 7960 7408 cette analyse que certains médecins de famille
ne travaillent pas à temps plein. Des données Tableau 3.1 Nombre de médecins de famille de 1998 à 2007 sont présentées au tableau Source : FMOQ, Paré et coll., 2008 3.1.
Par ailleurs, 36 % des nouveaux médecins et ceux qui ont moins de 10 ans de
pratique (1977 médecins dans cette catégorie, 25.6 % du nombre total de médecins)
œuvrent exclusivement en 2e ligne (travail à l’Urgence et auprès de patients
hospitalisés). Cette pratique en 2e ligne se fait au détriment de la prise en charge et du
suivi des patients. Les régions éloignées sont souvent les moins bien nanties en
médecins équivalent temps plein (ETP) en première ligne probablement parce que
plusieurs médecins couvrent les services hospitaliers et les services d’urgence. Les
données pour la province révèlent que seulement 60 % du nombre total de médecins
représente des équivalent temps plein en 1re ligne. Les données régionales concernant
le nombre de médecins ETP en première ligne sont présentées au tableau 20 de
l’annexe, page 37.
2. Type de pratique En 2006-2007, la pratique de première ligne se faisait principalement en cabinet
(62 %) alors que les médecins en Groupe de médecine familiale (GMF) ne
représentaient que 18 % et ceux en CLSC 19 %.(22) Cette tendance s’inversera
rapidement puisqu’il y a une augmentation soutenue du nombre de GMF chaque
année et du nombre de médecins partenaires.(23)
73 Effectifs et profil de pratique Pratique en GMF La pratique en GMF s’accentue au Québec depuis
la création des premiers groupes en 2003. En avril
2010, on dénombre 206 GMF alors qu’il y en avait
122 en 2006.(23;24) Le nombre total de personnes
inscrites en GMF a aussi progressé passant de
975080 à 2225201 entre 2006 et 2010. Nous avons
des données sur le nombre de médecins pratiquant
en GMF pour 2008 et 2010 et ils sont
respectivement de 2055 et 2912, une augmentation
significative. Les données par région sont fournies
au tableau 21 de l’annexe, page 38.
Année 2006 2007 2008 2009 2010 Personnes inscrites 975 080 1 293 703 1 754 919 1 984 680 2 225 201 Tableau 3.2 Inscription en GMF, 2006‐2010 Source : Céline Guay, Coordonnatrice É
Pratique en CLSC Nous n’avons pas de données sur le nombre total de médecins pratiquant en CLSC.
Nous avons cependant pu obtenir des données sur le nombre de médecins à
honoraires fixes et à tarif horaire. Pour 2008-2009, il y avait 1967 médecins (25 % du
nombre total de médecins de la province) représentant 1131 ETP. Les données
régionales sont fournies au tableau 22 de l’annexe, page 39.
3. Prise en charge de clientèle Inscription de la population auprès d’un médecin de famille En 2010, il y a 4183692 de Québécois inscrits auprès
d’un médecin de famille. La proportion d’inscriptions
varie selon le groupe d’âge comme indiqué au tableau
3.3.
Ce sont les jeunes de 6 à 17 ans qui ont le plus bas
taux d’inscription. Les enfants de 0 à 5 ans sont
inscrits dans une proportion de 51 %. Il faut rappeler
cependant qu’il y a un nombre non négligeable
d’enfants suivis par un pédiatre. Les données
régionales sont présentées au tableau 23 de l’annexe,
page 40.
Groupe d’âge 0‐5 ans 6‐17 ans 18‐64 ans 65‐69 ans ≥70 ans % population inscrite 50.9 30.5 50.8 75.3 87.8 Tableau 3.3 Population inscrite auprès d’un médecin de famille, 2010 74 Effectifs et profil de pratique Suivi d’enfants par les médecins de famille Pour évaluer le nombre de médecins de famille qui font la prise en charge et le suivi
d’enfants, nous avons obtenu du MSSS des données de la Régie de l’assurance
maladie du Québec qui nous informent sur le nombre de médecins de famille qui ont
utilisé le code de prise en charge d’enfant de 0 à 5 ans (code 08877) et le nombre
d’enfants suivis. Ces données révèlent que 2782 des 7872 médecins de famille (35 %)
utilisent au moins une fois le code de prise en charge d’un enfant de 0 à 5 ans.
Notez au tableau 3.4 qu'une majorité des
médecins de famille (65 %) ne font pas de
suivi régulier d'enfants de 0 à 5 ans. Par
ailleurs, 591 médecins suivent 50 enfants
ou plus et de ce nombre, 298 médecins
suivent 100 enfants ou plus.
Ces données sous-estiment les suivis
d’enfants puisque le code de prise en
charge ne s’appliquait pas aux médecins
en CLSC en 2008 (entrée en vigueur au 1er
janvier 2009).
Nombre d’enfants suivis
0 1 à 19 20 à 49 50 à 99 100 à 200 200 à 500 500 et plus Nombre de médecins
5090 1590 601 293 168 113 17 Tableau 3.4 Enfants suivis par des médecins de famille, 2008 Source : RAMQ Suivi d’enfants en GMF Nous avons obtenu des données sur la population d’enfants suivis en GMF pour les
années 2006 à 2009. Le nombre d'enfants de 0-5 ans inscrits en GMF en 2009 a plus
que doublé par rapport à 2006. En juillet 2009, il y avait plus de 123,000 enfants
inscrits dans 192 GMF. Lorsqu’on calcule la proportion d’enfants suivis en GMF, elle
est de 23 % pour l’ensemble du Québec, mais atteint plus de 40 % en Abitibi –
Témiscamingue, en Estrie et en Mauricie alors que seulement 9 % des enfants de 0 à 5
ans à Montréal sont inscrits en GMF. Le nombre de GMF à Montréal est relativement
peu élevé par rapport à la population si on compare à d’autres régions (24 GMF à
Montréal et 20 en Mauricie). Les données régionales sont disponibles aux tableaux 24
et 25 et à l’illustration 2 de l’annexe, pages 41 à 43.
75 Effectifs et profil de pratique Suivi de grossesse en médecine familiale Nous avons obtenu, pour tous les
médecins de famille de la province, les
données de facturation concernant la
prise en charge (code 059) et le suivi
de grossesse (codes 15144, 15145,
15159) pour l'année 2008. Nous avons
ainsi pu calculer le nombre de
médecins de famille qui assurent le
suivi de grossesse et le nombre de
mères suivies. Les données sont
présentées au tableau 3.5. Notez
qu'une majorité de médecins ne font
pas de suivi de grossesse ou en font
peu. Par ailleurs, environ 6 % des
médecins de famille ont effectué un
peu plus de 30 % des accouchements
au Québec ces dernières années.
Nombre de femmes suivies 0 1 à 9 10‐19 20 à 49 50 à 99 100 à 200 200 à 500 500 et plus Nombre de médecins 5681 1193 296 258 127 148 143 26 Tableau 3.5 Femmes enceintes suivies en médecine familiale, 2008 Source : RAMQ 76 Effectifs et profil de pratique MÉDECINS SPÉCIALISTES Pédiatres En 2009, il y avait au Québec 579 pédiatres selon les données de l’Association des
pédiatres du Québec (tableau 26 de l’annexe, page 44). De ce nombre, plusieurs
exercent une surspécialité. Si on ne compte que les pédiatres généraux, il y a un peu
moins de 400 pédiatres. De ce nombre, une proportion significative pratique en milieu
universitaire soit 158 pédiatres.
La pratique de la pédiatrie est principalement en deuxième ligne et en milieu
hospitalier et plusieurs pédiatres, surtout en régions éloignées ou semi-éloignées,
couvrent plus d’un centre hospitalier. Les pédiatres offrent leurs services également en
centre de réadaptation et dans des instituts spécialisés. De plus, quelques pédiatres
travaillent dans des Groupes de médecins de famille ou dans des cliniques où ils sont
consultants pour les médecins de famille.
On comptait en 2009, 83 pédiatres ne faisant que de la pratique en cabinet. Il nous
est impossible de déterminer la proportion de pratique en première et deuxième ligne
pour ces pédiatres.
Obstétriciens‐Gynécologues Selon les données du Ministère de la Santé et des Services sociaux (effectifs médicaux
- spécialistes), il y avait, en 2009, 399 obstétriciens-gynécologues. Les données
régionales sont fournies au tableau 27 de l’annexe, page 45.
Les obstétriciens-gynécologues ont pratiqué, en 2007-2008, 53412 accouchements
soit 65.6 % des accouchements au Québec. Ceci n’indique pas qu’ils font plus de 65 %
des suivis de grossesse. En effet, ce nombre inclut les suivis par des médecins de
famille et des sages-femmes, mais avec un transfert à l’obstétricien-gynécologue en
cour de grossesse ou son implication pour un accouchement par césarienne.
Comme pour les pédiatres, il nous a été impossible de déterminer la proportion de
pratique en première et en deuxième ligne pour les obstétriciens-gynécologues.
77 Effectifs et profil de pratique SAGES‐FEMMES La sage-femme est une professionnelle de première ligne. Elle fait le suivi complet de
la maternité, lorsque tout se déroule normalement. La profession de sage-femme a été
légalisée avec l’entrée en vigueur de la Loi sur les sages-femmes en 1999.
Bien que la pratique des sages-femmes ait été reconnue au Québec il y a un peu plus
de dix ans, ces professionnelles y exercent depuis plus longtemps. En 1994, 7
maisons de naissance ont été créées pour le début des projets pilotes. Il y avait au
Québec, en 2008, neuf maisons de naissance où œuvraient un peu plus de 100
sages-femmes. En 2009, il y a 2 maisons de naissance additionnelles et 117 sagesfemmes. Ce nombre est de 138 en 2010 et ceci inclut les 26 sages-femmes du
Nunavik (dont 15 ont une autorisation spéciale pour des remplacements). Il inclut
aussi les sages-femmes qui ne pratiquent pas directement en maisons de naissance
(professeurs, gestionnaires, etc.). On retrouve donc, en 2010, environ 100 sagesfemmes qui pratiquent réellement en maison de naissance. Il faut noter que les
sages-femmes ne peuvent travailler que dans des CSSS pour des raisons de
couverture d’assurance professionnelle. La convention de rémunération est basée sur
un nombre de suivis complets par année.
1. Suivis de grossesse par les sages‐femmes En 2009-2010, les sages-femmes ont commencé les suivis de 2626 femmes, donc
environ 3 % des suivis de grossesse de la province. Comme nous le verrons à la
section suivante, ce chiffre assez peu élevé ne représente pas la contribution des
sages-femmes dans les régions où elles sont présentes.
2. Contribution des sages‐femmes aux accouchements Les chiffres provinciaux montrent que les
Accouchements sages-femmes
ont
fait
1.6 %
des
Région (%) accouchements en 2008 et 2 % en 2009.
Cependant, ce nombre sous-estime la
Bas‐Saint‐Laurent 5.8 contribution des sages-femmes qui, comme
Mauricie – Centre‐du‐
3.4 les médecins de famille, font plus de suivi
Québec de grossesses que d’accouchements. De
Estrie 6.8 plus, il n’y a pas de maisons de naissance
Montréal 2.0 dans toutes les régions du Québec. Il est
Outaouais 6.7 plus approprié de connaître la contribution
Chaudière – Appalaches 6.2 des sages-femmes dans les régions ou elles
Laurentides 2.8 sont présentes. Nous montrons au tableau
Tableau 3.6 Accouchements faits par les sages‐femmes 3.6 la contribution des sages-femmes aux
accouchements dans leur région en 2008. Nous constatons que dans 3 régions, soit
78 Effectifs et profil de pratique l’Estrie,
l’Outaouais
et
la
région
Chaudière-Appalaches,
la
proportion
d’accouchements approche 7 %, un chiffre près de la cible préconisée en 2018 dans
la Politique de Périnatalité (1).
Lieu dʹaccouchement 2006‐07 2007‐08 2008‐09 Maisons de naissance 86.0 79.7 76.5 80.0 81.2 Domicile 11.5 16.7 19.0 13.5 15.1 Centre hospitalier 1.5 3.1 4.2 6.5 3.6 Lieu 2009‐10
2005‐06 Bien que la majorité des accouchements soient en maison de naissance (plus de
75 %), une certaine proportion se déroule soit à la maison ou en centre hospitalier.
Les données depuis 2005-2006 sont présentées au tableau suivant.
Tableau 3.7 Répartition du lieu des naissances Source : Ordre des sages‐femmes Transferts vers un centre hospitalier Transferts 2005‐06 2006‐07 2007‐08 2008‐09 2009‐10 Les sages-femmes doivent parfois transférer la mère ou l’enfant pour des raisons
médicales. Les transferts et leur proportion par rapport au nombre total sont
présentés dans le tableau suivant.
Prénataux 127 106 118 153 162 Pernataux 223 242 263 315 375 Postnataux ‐ Mère 16 15 22 20 33 Postnataux ‐ Bébé 57 35 28 27 59 Total 423 398 431 515 627 Total des transferts en % 29 % 27 % 28 % 35 % 35 % Transferts pernataux en % 13 % 15 % 14 % 18 % 17 % Tableau 3.8 Type de transferts par les sages‐femmes Source : Ordre des sages‐femmes 79 Effectifs et profil de pratique INFIRMIÈRES 1. Effectifs globaux En 2008, il y avait au Québec 65,604 infirmières. Ceci représente une augmentation
de 10 % du nombre total d’infirmières par rapport aux chiffres de 2004-2005. Ces
chiffres ne tiennent cependant pas compte du fait que des infirmières travaillent à
temps partiel. Selon les données de l’ISQ, le nombre d’Équivalent temps complet
(ETC) représente seulement 80 % du nombre total d’infirmières au Québec avec peu
de variations régionales sauf pour le Nunavik et les Terres-Cries-de-la-Baie-James.
2. Effectifs pour les mères et les enfants Les effectifs pour les mères et les enfants de 0 à 5 ans représentent 10 % du nombre
total d’infirmières. Les effectifs en périnatalité – qui incluent les services en suivi de
grossesse, accouchement, soins néonatals généraux – représentent plus de 50 % des
effectifs totaux aux mères et aux enfants de 0 à 5 ans (voir le tableau 3.9 ci-dessous).
Les effectifs en CSSS ne représentent qu’une faible proportion (17 % en 2008-2009).
Ceci est peu si on considère que ces infirmières sont responsables des cours
prénataux, du suivi de grossesse, des visites postnatales qui incluent le suivi aux
mères et une participation dans les services aux populations vulnérables (clientèle
SIPPE), et du suivi des enfants 0-5 ans.
Secteur d’activités Nombre d’infirmières (%) 2004‐2005 2008‐2009 Périnatalité 3 014 (60 %) 3 287 (51 %) Petite enfance/famille 768 (15 %) 1 089 (17 %) Pédiatrie 674 (14 %) 1 035 (16 %) Soins intensifs néonatals 413 (6 %) 651 (10 %) Groupe de médecine familiale 139 (3 %) 438 (7 %) Total 5 008 6 500 Tableau 3.9 Évolution du nombre d’infirmières, 2004‐2009 Source : Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Direction des affaires externes et des statistiques sur l'effectif, juillet 2009 Infirmières en GMF et en cabinet Le nombre d’infirmières en GMF est le plus faible, en proportion, par rapport aux
autres services. Cependant, le nombre est en augmentation depuis 2004-2005 en
raison de la multiplication des GMF partout au Québec. Idéalement, ce nombre
devrait augmenter. Un comité ministériel sur les services de première ligne
80 Effectifs et profil de pratique recommande de doubler les effectifs infirmiers en GMF (Comité de travail sur les
pratiques cliniques et la prestation des services médicaux de la Table de concertation
sur l’accès aux médecins de famille et aux services de première ligne).
Des données régionales sur l’évolution du nombre d’infirmières en GMF sont fournies
au tableau 28 de l’annexe, page 46.
Il n’y a pas de chiffres nous permettant d’évaluer le nombre d’infirmières pratiquant
en cabinet avec des médecins de famille et la proportion affectée aux mères et aux
enfants.
INFIRMIÈRES PRATICIENNES SPÉCIALISÉES EN SOINS DE PREMIÈRE LIGNE Les infirmières praticiennes spécialisées en soins de première sont de nouvelles
venues dans le système de santé au Québec. Elles peuvent effectuer le suivi de
grossesse en partenariat avec un médecin de famille puisqu’elles ne procèdent pas à
l’accouchement. Elles assurent le suivi de la mère et du nouveau-né ainsi que les
examens périodiques des enfants 0-5 ans. Le Québec compte actuellement plus d’une
cinquantaine d’IPS en soins de première ligne certifiées et des centaines sont en
formation dans les universités; ce qui augmentera sans aucun doute leur
contribution auprès des femmes et des enfants dans les prochaines années. Il est
cependant impossible de déterminer combien s'orienteront plus particulièrement vers
les services aux mères et aux enfants. Le tableau suivant décrit les effectifs et les
infirmières en formation au début 2009.
81 Effectifs et profil de pratique Infirmières praticiennes spécialisées (IPS) – Soins de première ligne (2009) Établissement Catégorie Praticiennes Admissible à l'examen (automne 2009) En formation Étudiantes (pratique ou formation) Nombre d’IPS CSSS Nord de Lanaudière 2 CSSS Nord de Lanaudière ‐ GMF Rousseau‐Montcalm 1 CSSS Laval 1 CSSS Vallée de la Gatineau 1 CSSS Vieille Capitale 1 Centre de santé communautaire d'Earlton 1 Centre de santé communautaire du Témiscamingue 1 En Ontario 1 CSSS de Maskinongé ‐ GMF Clinique médicale St‐
Laurent 1 CSSS de la Montagne (Montréal) 1 CSSS des Collines (Gatineau) 1 Université Laval 24 Université de Montréal 27 Université McGill 4 Université du Québec en Abitibi‐Témiscamingue ‐ Université McGill 5 Université de Sherbrooke 12 Source : Les infirmières praticiennes spécialisées : un rôle à propulser, une intégration à accélérer. Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2009 82 Partie II CHAPITRE 4. DE SUIVI CONSOMMATION DE SERVICES ET TRAJECTOIRES A) INTRODUCTION Consommation de services et trajectoires de suivi Données de la RAMQ 2008 Un des objectifs du groupe de travail sur l’organisation des services en première ligne
de la Table sectorielle Mère–Enfant des RUIS est l’identification des modes
d’organisation et de consommation de services de première ligne auprès des mères et
des enfants de 0 à 5 ans dans chacune des régions du Québec. Pour connaître la
consommation des services et les trajectoires de suivi, nous avons fait une demande
de données à la Régie de l’Assurance maladie du Québec. Cette demande concerne des
services facturés à l’acte par tous les médecins pour les enfants inscrits à la RAMQ.
Pour des raisons hors de notre contrôle, le temps disponible pour recevoir et analyser
les résultats était très limité. Nous avons donc décidé de ne pas faire de demande à la
Commission d’accès à l’information du Québec. Une autorisation de la Commission
d’accès à l’information du Québec nous aurait permis, en autre, de demander des
données sur un grand nombre d’utilisateurs et de connaître l’âge exact lors des
services reçus.
Nous avons donc procédé selon les règles en vigueur à la RAMQ et obtenu des données
sur les services médicaux reçus en 2008 chez 125,000 usagers (nombre maximum
permis) repartis comme suit :
Cohorte A, enfants de 0 à 5 ans  31 250 enfants nés en 2003 et qui avaient donc entre 4 ans et 6 ans moins 1 jour en 2008
 31 250 enfants nés en 2006 et qui avaient donc entre 1 an et 3 ans moins 1 jour en 2008
 31 250 enfants nés en 2007 et qui avaient donc entre 0 et 2 ans moins 1 jour en 2008
Cohorte B  31 250 femmes qui ont accouché en 2008
Le détail des informations demandées à la RAMQ est disponible à l’annexe, pages 50
à 56. En bref, nous voulions que les données respectent les critères suivants :
1. Les enfants de la cohorte A sont répartis dans toutes les régions du Québec
selon les mêmes proportions que tous les enfants du Québec.
2. Les femmes enceintes de la cohorte sont réparties dans toutes les régions du
Québec selon les mêmes proportions que toutes les femmes enceintes du
Québec et selon les mêmes groupes d’âge.
3. Tous les services prodigués à ces enfants et à ces femmes enceintes sont
compris dans la base de données, que ce soit des services en cabinet privé, en
GMF, dans un établissement (CLSC, ou Centre hospitalier de soins généraux,
vus à l'Urgence ou en Clinique externe).
85 Consommation de services et trajectoires de suivi Données de la RAMQ 2008 4. Nous avons des données sur le médecin qui a prodigué les services : numéro de
professionnel unique de la RAMQ et type de médecin – médecin de famille ou
spécialiste – avec le code de la spécialité, le cas échéant.
5. Nous avons la région de résidence ainsi que la région de dispensation des
services : nous avons obtenu la région sociosanitaire et le code de découpage
CLSC.
6. Le type d'acte médical est connu ainsi que des indications quant au diagnostic.
Nous avons analysé la répartition des enfants et des mères des cohortes, par région,
en comparaison avec la répartition par région de tous les enfants et de toutes les
mères de la province. Les résultats (disponibles en annexe) montrent que la répartition
est très semblable. De plus, pour les mères, nous avons comparé l’âge de la mère à la
naissance de l’enfant. Encore là, les résultats sont comparables dans la cohorte et
dans la province. Les résultats sont également présentés à l’annexe. Nous croyons
donc que les cohortes fournies par la RAMQ représentent adéquatement les mères et
les enfants de la province.
Finalement, de toutes les données régionales disponibles, nous n’avons cependant pas
analysé les données des régions 10 (Nord-du-Québec), 17 (Nunavik) et 18 (TerresCries-de-la-Baie-James) puisqu’un nombre restreint d’enfants était inclus dans les
cohortes obtenues de la RAMQ. Finalement, il y avait un faible pourcentage d’enfants
inscrits à la RAMQ dont le territoire de résidence n’était pas connu; nous n’avons pas
analysé les données concernant ces
Nombre de sujets enfants.
Cohorte inscrits et analysés 0‐2 ans 29 212 Le nombre total d’enfants et de mères
pour lesquels les données ont été
analysées est donc inférieur à 31250
dans chaque groupe. Les données sont
présentées au tableau suivant.
1‐3 ans 29 531 4‐6 ans 29 156 Mères 29 835 Dans les sections suivantes, nous présentons d’abord les résultats et leur analyse
pour les mères et par la suite pour les enfants. Il est important de noter que tous les
résultats par région concernent le lieu de résidence de chaque personne inscrite et
non le lieu de prestation des services.
86 Partie II Chapitre 4 B. FEMMES ENCEINTES Consommation de service et trajectoires de suivi – Femmes enceintes INTRODUCTION Situation perçue concernant le suivi des femmes enceintes Tous les partenaires œuvrant dans le système de santé au Québec s’entendent sur le
fait qu’il y a un nombre élevé de femmes enceintes qui peinent à trouver rapidement
un médecin pour le suivi de leur grossesse. Idéalement, ce suivi doit débuter au
premier trimestre de la grossesse. Il est recommandé par les autorités de santé qu’il y
ait au moins une première visite entre 5 et 12 semaines de grossesse (25). La première
visite permet d’identifier rapidement les femmes qui présentent des comportements à
risque ou des maladies pouvant avoir une incidence sur la grossesse; cette première
visite permet donc une intervention en temps opportun afin que le déroulement de la
grossesse soit le plus positif possible. L’obtention d’un premier rendez-vous au cours
du premier trimestre de la grossesse a également l’avantage de permettre aux mères
de passer à temps certains examens, comme le dépistage génétique de certaines
maladies qui idéalement doit avoir lieu entre 11 et 13 semaines.
La récente augmentation de la natalité, amorcée en 2000, a mis en lumière de façon
plus criante les difficultés d’accessibilité aux services de première ligne pour les
mères. La situation semble plus problématique dans les grands centres urbains
comme Montréal ou plusieurs mères des régions adjacentes désirent un suivi de
grossesse à Montréal. En effet, une enquête réalisée par l’Agence de la santé et des
services sociaux de Montréal révèle qu’en 2006-2007, 25 % des accouchements à
Montréal étaient pour des mères non montréalaises alors que seulement 4 % des
mères montréalaises ont accouché à l’extérieur de Montréal.(26)
Peu de données sont disponibles pour vraiment quantifier le problème de difficultés
d’accès pour les mères au suivi de grossesse en temps opportun. De plus, bien que
certaines données soient disponibles dans les centres urbains, peu de données le sont
pour leur région de proximité et pour les régions éloignées.
Objectifs des travaux Un des objectifs des travaux du comité sur l'organisation des services en première
ligne était d'obtenir des données concernant le suivi médical des mères durant la
grossesse incluant les trajectoires de services en place et la consommation de
services. À cet effet, les fichiers obtenus de la Régie de l'assurance maladie du
Québec concernant une cohorte de femmes ayant accouché en 2008 nous ont fourni
des données utiles dont :
89 Consommation de service et trajectoires de suivi – Femmes enceintes 




Le délai pour le premier rendez-vous durant la grossesse;
La proportion de mères dont le suivi de grossesse est fait par un médecin de
famille;
Le lieu de suivi;
Le nombre de visites de suivi durant la grossesse;
La continuité dans le suivi.
Rappelons que nous n'avons pas retenu les données lorsque la région de résidence est
inconnue ainsi que les données pour les régions du Nord-du-Québec (région 10), du
Nunavik (région 17) et des Terres-Cries-de-la-Baie-James (région 18); pour ces
dernières régions, le nombre de femmes de la cohorte représente une faible proportion
du nombre de femmes ayant accouché en 2008. Le suivi par des infirmières ou des
sages-femmes est sans doute beaucoup plus important dans ces régions que pour les
autres régions et ces données ne sont pas disponibles dans les banques de données de
la RAMQ.
I. PREMIER RENDEZ‐VOUS DE GROSSESSE AVEC LE MÉDECIN Pour déterminer le trimestre de la grossesse pendant lequel a eu lieu le premier
rendez-vous, nous avons utilisé la date de la première facturation d’un code d'acte de
prise en charge ou de suivi de grossesse (code 059, 15144, 15145 et 15159 pour le
médecin de famille et codes d'acte 9138, 9166 et 9167, 15108, 1509 et 15110 pour
l’obstétricien-gynécologue). Nous avons ainsi déterminé la date de la première visite de
grossesse. Avec la date d'accouchement, nous avons pu déterminer le nombre de
semaines de suivi et donc estimer dans quel trimestre de la grossesse a eu lieu la
première visite au médecin.
Les résultats de notre analyse montrent que plus de
30 % des femmes n'ont pas eu de suivi de grossesse
par un médecin au 1er trimestre. Les données
régionales sont fournies à l’illustration 3 et au
tableau 29 de l’annexe, pages 59 et 60. Seules les
régions du Bas-Saint-Laurent et la Gaspésie – Îlesde-la-Madeleine avaient en 2008 un % de suivi au
premier trimestre de plus de 75 %.
Début du suivi % er
64.4 e
2 trimestre 26.2 3e trimestre 9.3 1 trimestre Tableau 4.1 Trimestre du début de suivi 90 Consommation de service et trajectoires de suivi – Femmes enceintes Afin de mieux comprendre la répartition des premières visites de suivi, nous avons
construit un graphique avec les semaines de suivi pour les données de toute la
province.
25
20
Médecine familiale
Obstétrique ‐ Gynécologie
%
15
10
5
0
<12 12-13 14-15 16-17 18-19 20-21 22-23 24-25 26-27 28-29 30-31 32-33 34-35 36-38
Semaines de suivi
Notez qu’il y a une proportion non négligeable de femmes qui a 24 à 25 semaines de
suivi, donc la première visite s’effectue au début du deuxième trimestre. Notez
également la plus grande proportion de visites au premier trimestre lorsqu’un médecin
de famille assure le suivi de la grossesse.
Limites des données : 
La date de début de suivi peut dépendre soit du comportement de la mère qui
ne consulte pas (ou qui ne serait pas consciente de sa grossesse,
probablement un faible pourcentage) soit de la disponibilité de rendez-vous
avec un médecin; ceci ne peut cependant pas être analysé avec les données
disponibles.

Les suivis effectués par les médecins en CLSC qui ne facturent pas à l’acte ne
sont pas captés dans les données de la RAMQ. Pour certaines régions, ceci
pourrait représenter un pourcentage significatif des suivis au 1er trimestre,
mais nous n’avons pas accès aux données des médecins en CLSC qui ne font
pas de facturation à l’acte. L’entrée de données dans les fichiers I-CLSC n’est
pas systématique.

Les données ne concernent que le suivi par un médecin.
o
La visite initiale peut être faite par une infirmière qui fait le suivi
conjoint avec un médecin en GMF, mais ceci n'est pas capté dans les
données de la RAMQ.
91 Consommation de service et trajectoires de suivi – Femmes enceintes o

Une femme peut avoir été suivie initialement par une sage-femme et
transférée après le 1er trimestre à un médecin en raison de
complications de la grossesse.
Dans les cas de grande prématurité, la première visite peut avoir eu lieu au
premier trimestre, mais être calculée comme ayant eu lieu au 2e trimestre en
raison d'une durée plus courte du suivi. Nous utilisons le nombre de jours de
suivi pour déterminer le trimestre de la visite en supposant que la date
d'accouchement est à terme (la durée de la grossesse n'est pas connue).
Il est à noter cependant que la prématurité était de 7.6 % en 2008 et varie peu
par région.(27) En effet, elle est de 6.9 % à 7.1 % pour les régions du BasSaint-Laurent, de la Capitale-Nationale, Chaudière-Appalaches, Laval et la
Montérégie. Elle dépasse la moyenne provinciale, variant entre 8.7 % et 11.6 %
pour les régions de l’Abitibi-Témiscamingue, la Côte-Nord, la Gaspésie et les
Îles-de-la-Madeleine et les Laurentides. De plus, la grande prématurité (moins
de 32 semaines de grossesse) qui aurait le plus d’effet sur le trimestre de la
grossesse, ne dépasse pas 1 % des naissances. Ceci n'explique donc pas les
taux de suivi au premier trimestre qui sont bas et les différences régionales.
II. SUIVI DE GROSSESSE, MÉDECINE FAMILIALE OU OBSTÉTRIQUE‐
GYNÉCOLOGIE Les données suivantes concernent le médecin qui suit les femmes enceintes de la
cohorte tout au long de leur grossesse. Après avoir obtenu le nombre de visites totales
faites à un médecin de famille ou à un obstétricien-gynécologue, nous avons calculé le
pourcentage des visites effectuées à un médecin de famille.
Pour produire le tableau ci-contre, nous avons
Suivi majoritaire % retenu toutes les visites soit en cabinet privé, en
Médecine familiale 43.2 GMF, en CLSC ou en consultation externe d'un
Obstétrique ‐ gynécologie 49.8 centre hospitalier. Les visites faites à l'Urgence
d'un établissement ou lors d'une admission n'ont
Suivi conjoint 7.0 pas été retenues. Lorsque 0 à 33 % du suivi était Tableau 4.2 Suivi de grossesse fait en médecine familiale, nous avons assigné la
mère à un suivi majoritaire en obstétrique-gynécologie. Avec un suivi entre 66 % et
100 % en médecine familiale, nous avons assigné la mère à un suivi en médecine
familiale. Les autres mères font partie du groupe « suivi conjoint ».
Les données régionales sont fournies au tableau 30 de l’annexe, page 61. Seules les
régions de Montréal, Laval, Capitale-Nationale, Mauricie – Centre-du-Québec et
Montérégie ont un suivi en médecine familiale de moins de 50 %.
92 Consommation de service et trajectoires de suivi – Femmes enceintes Nous avons vu au chapitre 3 que les médecins de famille ont fait un peu plus de 30 %
des accouchements en 2008. Il y a donc beaucoup plus de suivis en médecine
familiale (50 %) que d’accouchements, soit parce que le médecin de famille qui suit la
femme enceinte ne fait pas d’accouchements ou que la mère est transférée à un
obstétricien-gynécologue en raison de complications ou pour un accouchement par
césarienne. Les données régionales comparant le suivi de grossesse et les
accouchements faits par les médecins de famille sont fournies au tableau 31 de
l’annexe, page 62.
III. LIEU DE SUIVI Suivi en médecine familiale
Pour ce qui est du suivi en médecine familiale, le suivi de grossesse se fait
principalement en GMF et en cabinet privé. Plus de 50 % des visites sont en GMF. Les
données pour la province sont présentées au tableau suivant :
Nombre de visites % GMF Cabinet privé CLSC 72 847 40 828 5 208 58.1 32.5 4.2 Tableau 4.3 Suivi en médecine familiale Il y a cependant des différences régionales importantes; les résultats sont présentés à
l’illustration 4 et au tableau 32 de l’annexe, pages 63 et 64. Notez que sauf pour
l’Estrie, il y a peu de suivi en CLSC (mais avec les réserves mentionnées
précédemment).
Il est intéressant de constater que le pourcentage de suivi en GMF coïncide
relativement bien avec la proportion de médecins qui œuvre en GMF. En effet, c’est
dans les régions Abitibi – Témiscamingue, Bas-St-Laurent, Chaudière – Appalaches,
Estrie, Laval et Mauricie – Centre-du-Québec qu’il y a la plus grande proportion de
médecins de famille en GMF (45 % et plus, voir tableau 21, page 38 de l’annexe sur les
effectifs médicaux) alors que Montréal a la plus faible proportion.
Suivi en obstétrique‐gynécologie Le suivi en obstétrique-gynécologie se fait
principalement en cabinet privé avec un
certain pourcentage en consultation
externe.
Cabinet privé Consultation externe Nombre de visites 96 877 37 671 71.5 27.8 % Tableau 4.4 Suivi en obstétrique‐gynécologie 93 Consommation de service et trajectoires de suivi – Femmes enceintes Les données régionales sont fournies au tableau 33 de l’annexe, page 65. Nous notons
que ce sont dans les régions éloignées des grands centres que le suivi est fait
majoritairement en consultation externe.
IV. NOMBRE DE VISITES POUR LE SUIVI DE GROSSESSE Les recommandations de l’Institut national de la santé publique aussi bien que celles
de l’Association des obstétriciens et gynécologues du Canada indiquent qu'il devrait y
avoir 11 à 12 visites de suivi durant la grossesse.
La majorité des femmes de la cohorte ont eu de 10 à 15 visites au médecin durant
leur grossesse. Les données sont disponibles dans le tableau suivant. Les données
sont exprimées en pourcentage. Pour les données
Nombre de visites
%
groupées de la province, ce sont 79 % des femmes
1
1.1
qui ont 10 visites ou plus.
2à5
4.6
Les données régionales sont fournies au tableau 34
6à9
15.0
et à l’illustration 5 de l’annexe, pages 66 et 67. Les
10 et plus
79.3
régions
du
Bas-St-Laurent,
la
Côte-Nord,
Tableau 4.5 Nombre de visites de suivi l’Outaouais, et la Gaspésie – Îles-de-la-Madeleine
ont moins de 75 % des femmes ayant eu 10 visites ou plus.
V. CONTINUITÉ DANS LE SUIVI DE GROSSESSE Lorsque les effectifs sont limités, il y a possibilité de manque de continuité dans les
services durant la grossesse. Nous nous sommes intéressés au nombre de médecins
(médecins de famille ou obstétriciens-gynécologues) que consultent les femmes
enceintes durant leur grossesse. Les données obtenues sont présentées dans le
tableau suivant. Elles sont exprimées en pourcentage de suivi selon le nombre de
médecins vus durant la grossesse. Notez que 85 %
des femmes voient 1 ou 2 médecins pendant la
Nombre de médecins vus % grossesse.
1 60.6 2 24.5 Les données régionales sont présentées au tableau
3 ou 4 12.6 35 de l’annexe, page 68. Les régions suivantes ont
5 et plus 2.3 plus de 90 % des mères qui ne voient que 1 ou 2
médecins durant le suivi de la grossesse : Bas-St- Tableau 4.6 Continuité dans le suivi Laurent,
Capitale-Nationale,
Chaudière
–
Appalaches, Gaspésie – Îles-de-la-Madeleine et Outaouais.
94 Consommation de service et trajectoires de suivi – Femmes enceintes VI. SUIVI DE GROSSESSES À RISQUE Nous avons utilisé les codes diagnostiques V230, V231, V232, V234, V238 et V239
pour identifier les grossesses à risque. Le code V239 représente 93 % des visites. Les
grossesses à risque sont principalement suivies en obstétrique-gynécologie et
représentent 21 % des grossesses de la cohorte.
Les données par région sont disponibles en annexe, page 69. Le tableau 36 met en
lumière des disparités régionales importantes avec 8 % de grossesses à risque dans
Lanaudière et les Laurentides et près de 50 % en Abitibi – Témiscamingue. Il nous est
impossible d’expliquer ces disparités, mais les pratiques de facturations sont
sûrement en cause.
VII. ÉCHOGRAPHIES DURANT LA GROSSESSE Nous nous sommes intéressés aux échographies obstétricales. Notre but était de
déterminer le délai entre la première visite pour suivi de grossesse et l’échographie.
Malheureusement, les données de la RAMQ ne nous ont pas fourni les détails
escomptés. Nous avons identifié toutes les femmes pour lesquelles les codes de
facturation d’échographie étaient présents (8312, 8319, 8323, 8324 et 8339). Selon
ces données, seulement 9750 femmes de la cohorte auraient eu une échographie. Les
données ne peuvent donc pas être utilisées.
.
CONCLUSIONS Les données obtenues de la RAMQ, bien qu’elles soient imparfaites et aient des limites,
confirment les observations terrain des professionnels de la santé : il y a difficulté
d’accès pour le suivi de grossesse dans toutes les régions du Québec. Les données
mettent en lumière la participation importante des médecins de famille au suivi des
grossesses.
95 Partie II Chapitre 4 C. ENFANTS DE 0 À 5 ANS Consommation de services et trajectoires de suivi – Enfants 0‐5 ans INTRODUCTION Situation perçue concernant le suivi des enfants 0‐5 ans Il est bien connu que les enfants en santé ont plus de chance de devenir des adultes
en santé. La disponibilité de soins de santé appropriés pour les enfants a donc été
reconnue en 2000 comme une priorité de la Commission Clair sur l’organisation des
soins de première ligne au Québec.(28) Plusieurs recommandations de cette
Commission ont été mises en œuvre pour renforcer la première ligne et les groupes de
médecine familiale (GMF), entre autres, ont vu le jour et s’avèrent maintenant un
succès. (29;30) Il semble que ces mesures aient favorisé une meilleure accessibilité
aux services de première ligne pour la clientèle adulte, mais peu ou pas de données
sont disponibles concernant les enfants.
Tous les partenaires œuvrant dans le système de santé au Québec s’entendent sur le
fait qu’il y a un nombre élevé d’enfants qui ne sont pas pris en charge par un médecin;
ceci inclurait les nouveau-nés pour lesquels les parents peinent à trouver rapidement
un médecin. La situation semble plus criante dans les grands centres urbains, mais
peu de données sont disponibles pour vraiment quantifier le problème. Une enquête
effectuée auprès de 140 familles en juin 2006 dans les CSSS Lucille-Teasdale et
Pointe-de-l’Île a révélé que 25 % des nourrissons de 8 à 11 mois n’avaient pas de
médecin pour leur suivi régulier.(31) Il est entièrement plausible que la situation soit
identique, ou même plus sévère, dans les autres quartiers de Montréal, dans d’autres
grands centres urbains et possiblement en dehors des grands centres.
Malheureusement, il n’y a pas de données disponibles à cet effet.
Traditionnellement au Québec, les services de première ligne pour les enfants étaient
dispensés en grande partie par les pédiatres. Cette pratique est en transition depuis
au moins une décennie (32-34) ; les pédiatres couvrent de plus en plus de services
spécialisés et ont une pratique diversifiée dont plusieurs en centres hospitaliers
régionaux, en centres hospitaliers de niveau tertiaire, en cliniques spécialisées et en
centres de réadaptation. (35) Avec la diminution de l’implication des pédiatres en soins
primaires, la question qui se pose est la suivante : les parents trouvent-ils un médecin
de famille pour la prise en charge de leurs enfants?
Il semble y avoir également un manque de ressources en première ligne et ceci ne
concerne pas uniquement les effectifs médicaux, mais également les autres
99 Consommation de services et trajectoires de suivi – Enfants 0‐5 ans professionnels de la santé. De plus, la rémunération des médecins de famille, dans sa
forme actuelle (principalement les activités médicales particulières), ne favorise pas la
prise en charge.
Objectifs des travaux Un des objectifs du groupe de travail sur l’organisation des services en première ligne
de la Table sectorielle Mère-Enfant des RUIS est l’identification des trajectoires de
suivi et de la consommation de services en première ligne pour la clientèle des 0 à 5
ans dans chacune des régions du Québec. Plus particulièrement, nous voulions
obtenir des données sur les indicateurs suivants :





La proportion d'enfants qui n'ont pas de médecin régulier
La proportion d'enfants suivis par un médecin de famille
Le nombre de visites de suivi avec un médecin régulier dans l'année
Le lieu de suivi
La continuité dans le suivi
Les sections suivantes donnent les résultats pour la province, mais également par
région (tableaux présentés principalement à l’annexe). Nous rappelons que nous
n’avons pas analysé les données des régions 10 (Nord-du-Québec), 17 (Nunavik) et 18
(Terres-Cries-de-la-Baie-James) puisqu’un nombre restreint d’enfants était inclus
dans les cohortes obtenues de la RAMQ.
I. SUIVI MÉDICAL EN 2008 A) Absence de visites médicales en 2008 À partir des données de la RAMQ, il ne nous est pas possible de déterminer précisément
qui a ou n'a pas de suivi avec un médecin régulier. Cependant, comme les enfants des
cohortes furent d'abord choisis parmi tous les enfants inscrits à la RAMQ, il nous est
possible de déterminer qui n'a eu aucun service médical en 2008. Ceci ne veut pas
dire à coup sûr que les enfants sans
visite médicale n’ont pas de médecin
Enfants sans visite Groupe d’âge médicale en 2008 régulier, mais indique que si ces
0‐2 ans 4.7 % enfants ont un médecin, ils ne l’ont
pas consulté en 2008 et n’ont eu de
1‐3 ans 8.8 % visite à aucun autre médecin durant
4‐6 ans 18.6 % l’année, quel que soit le lieu de service Tableau 4.1 Absence de suivi médical en 2008 au Québec (cabinet privé, GMF, CLSC, Urgence,
100 Consommation de services et trajectoires de suivi – Enfants 0‐5 ans Centre hospitalier). Le tableau de la page précédente donne la proportion d’enfants,
par groupe d'âge, qui n’a pas eu de visite médicale en 2008. Les données régionales
sont fournies au tableau 37 de l’annexe, page 72. Notez que la proportion d'enfants
sans visite médicale en 2008 augmente avec l'âge. Il est troublant de constater que
près de 5 % des enfants âgés de 0 à 2 ans (1 enfant sur 20) n’ont pas eu de visite
médicale en 2008.
Limites des données. Il faut cependant mentionner que les données obtenues de la
RAMQ concernent la facturation à l’acte. Les enfants suivis en CLSC par des médecins
rémunérés à tarif horaire ou à honoraires fixes ne sont pas inclus et peuvent
représenter, dans certaines régions, une proportion significative du nombre total
d’enfants de la région. En effet, nous avons rapporté au chapitre sur les effectifs que
des régions comme l’Abitibi – Témiscamingue et le Bas-Saint-Laurent ont une
proportion importante de médecins à tarif horaire ou à honoraires fixes en CLSC.
Si en effet des enfants en santé ne voient que leur médecin de famille en CLSC et n’ont
aucune autre visite médicale, ces enfants inscrits à la RAMQ seront identifiés comme
n’ayant eu aucune visite médicale en 2008. Il est cependant hautement improbable
que le nombre d’enfants suivi régulièrement par un médecin de famille ne facturant
pas à la RAMQ augmente à près de 19 % de la population des enfants de 4 ans à 6
ans.
B) Visites de suivi avec un médecin régulier (médecin de famille ou pédiatre) Afin d'identifier tous les enfants avec un médecin régulier, nous avons extrait, pour la
médecine familiale, toutes les entrées pour les codes de facturation 8877 et 8875
(supplément de suivi pour enfant de 0-5 ans selon l'ABCdaire et inscription en GMF).
Pour la pédiatrie, nous avons extrait les entrées pour les codes de facturation 9129,
9162, 9194 et 9196 (visite de suivi au pédiatre régulier et visite annuelle, en cabinet et
en établissement). Nous n’avons
Enfants de la Enfants avec suivi par un Âge pas inclus les visites à l’Urgence et
cohorte médecin régulier (%) les
admissions
en
centre
0 – 2 ans 29 212 19 916 (68 %) hospitalier. Les données, par
1 – 3 ans 29 531 14 779 (50 %) groupe d’âge, sont fournies au
4 – 6 ans 29 156 84 89 (19 %) tableau suivant. Notez que la
proportion d'enfants avec suivi
Tableau 4.2. Suivi par un médecin régulier avec un médecin régulier est de
moins de 70 % de 0 à 2 ans et diminue avec l’âge.
Les données régionales sont fournies au tableau 38 de l’annexe, page 73. Pour les 0 à
2 ans, les régions avec le plus haut taux de suivi avec un médecin régulier (soit >
101 Consommation de services et trajectoires de suivi – Enfants 0‐5 ans 75 %) sont les régions de la Capitale-Nationale, Chaudière – Appalaches, Laval,
Laurentides et Montérégie. Aucune région n’a plus de 80 % de suivi avec un médecin
régulier. Pour les 1 à 3 ans, ce sont les mêmes régions en plus de Lanaudière qui ont
le plus haut taux de suivi (soit > 50 %), mais ce taux ne dépasse 60 % pour aucune
région. Ces mêmes régions ont aussi le plus haut taux de suivi pour les 4 ans à 6 ans,
mais ce taux est de 30 % à 36 %.
Il y a potentiellement une sous-estimation des résultats pour quelques raisons. Il est
possible, premièrement, que les codes de facturation soient sous-utilisés pour les
visites de suivi régulier par les médecins de famille. En effet, le code 08877 est
relativement récent, n’est pas associé à une rémunération importante et nécessite la
soumission de formulaires séparés ce qui alourdit la tâche du médecin.
Deuxièmement, les médecins à tarif horaire ou à honoraires fixes en CLSC n’avaient
pas droit à la facturation du supplément pour le suivi régulier d’un enfant avant le 1er
janvier 2009 et les données obtenues sont de 2008. Cette sous-estimation possible ne
devrait pas influencer les données en fonction de l’âge. Il y a donc un nombre
important d’enfants sans suivi avec un médecin régulier au Québec et ce nombre
augmente avec l’âge de l’enfant entre 0 et 5 ans.
Visites médicales avec examen complet Afin de capter les visites médicales où l’enfant reçoit un examen complet (ce qui peut
grandement aider dans la détection de problèmes ou de maladies) nous avons ajouté,
aux données des visites avec médecin régulier, tous les épisodes de soins qui
correspondent à des visites principales comprenant un examen complet ou un examen
complet majeur (codes 08870, 08871, 08872,
Nombre 15052 et 150158 pour les médecins de famille
Groupe d’enfants (%) et codes 09127 et 09164 pour les pédiatres).
0 à 2 ans 27 565 (94 %) Les données sont fournies au tableau suivant.
1 an à 3 ans 24 957 (85 %) Le pourcentage d’enfants qui ont vu un
médecin pour un examen complet est élevé,
4 ans à 6 ans 20 654 (71 %) mais diminue avec l’âge. Nous notons toujours
Tableau 4.3. Visites avec un examen complet qu’il y a des enfants qui n’ont pas de visites incluant un examen complet dans une
année et ce nombre est assez important pour les 4 ans à 6 ans.
Dans les sections suivantes, seules les données de suivi avec un médecin régulier (et
non pas toutes les visites médicales) seront prises en compte pour déterminer la
proportion d’enfants suivis par un médecin de famille, le lieu de suivi et la continuité
dans le suivi.
102 Consommation de services et trajectoires de suivi – Enfants 0‐5 ans II. PROPORTION DʹENFANTS SUIVIS PAR UN MÉDECIN DE FAMILLE Pour déterminer la proportion de suivi régulier avec un médecin de famille, nous
avons répertorié le nombre total de visites de suivi avec un médecin régulier et calculé
le pourcentage de suivi en médecine familiale selon trois grands groupes : 100 %, 1 à
99 % et 0 % (0 % = suivi par un pédiatre). Les résultats sont donnés au tableau
suivant.
Les résultats montrent qu’il y a une grande proportion d'enfants avec suivi par les
médecins de famille. Notez cependant que, même s’il y a beaucoup moins d’enfants de
4 ans à 6 ans avec suivi avec un médecin régulier, le pourcentage de suivi par un
pédiatre est plus élevé dans ce groupe d’âge.
Groupe Nombres Médecine Pédiatrie Conjoint* Les données régionales sont
d’âge d’enfants familiale fournies à l’illustration 6 et au
19 916 0‐2 ans 60.4 34.7 4.9 tableau 39 de l’annexe, pages
14 779 1‐3 ans 56.2 41.3 2.5 74 et 75. Le pourcentage de
8 489 4‐6 ans 48.9 49.6 1.6 suivi en médecine familiale
varie selon l’âge, mais ce sont Tableau 4.4. Proportion de suivi en médecine familiale et pédiatrie toujours Montréal et Laval qui * Suivi conjoint : suivi de 1 % à 99 % en médecine familiale. ont le taux le plus bas de suivi
par un médecin de famille. L’Estrie et le Saguenay - Lac-Saint-Jean ainsi que les
régions éloignées telles l’Abitibi – Témiscamingue, la Côte-Nord et la Gaspésie – Îlesde-la-Madeleine sont les régions qui ont les taux les plus élevés de suivi en médecine
familiale.
III. NOMBRE DE VISITES DE SUIVI AVEC UN MÉDECIN RÉGULIER PAR AN Pour déterminer le nombre de visites de suivi avec un médecin régulier par an, nous
n’avons bien sûr utilisé que les données des enfants avec un tel suivi. Le nombre de
visites est 0 pour les enfants sans suivi,
Groupe d’âge Nombre de visites/an mais n'est pas inclus dans le calcul du
nombre de visites par an. Nous avons
0‐2 ans 3 extrait le nombre de visites par an pour
1‐3 ans 2 chaque enfant et avons calculé la
4‐6 ans 1 médiane pour chaque région, dans
chaque groupe d'âge. Les données Tableau 4.5 Nombre de visites de suivi régulier par an Les données sont exprimées en valeur médiane. complètes par région sont disponibles au
tableau 40 de l’annexe, page 76. Il y a peu de variations régionales. Nous fournissons
au tableau 41 en page 77 de l’annexe des données de certaines régions concernant le
nombre de visites au médecin de famille et au pédiatre.
103 Consommation de services et trajectoires de suivi – Enfants 0‐5 ans IV. LIEU DE SUIVI Suivi en médecine familiale Les données du lieu de suivi pour les enfants ayant un médecin de famille sont
présentées au tableau suivant. Nous
n’avons pas inclus dans ce tableau
Cabinet Groupe d’âge GMF CLSC privé les visites en consultation externe de
Centre hospitalier parce qu’en général
63 % 26 % 8.3 % 0 à 2 ans ces
visites
représentent
un
70 % 27 % 3.2 % 1 an à 3 ans faible pourcentage du nombre total de
77 % 16 % 5.4 % 4 ans à 6 ans visites. Le principal lieu de suivi,
Tableau 4.6 indépendamment de l’âge, est le GMF. Lieu de suivi régulier, médecine familiale Le suivi en CLSC, comme mentionné Les données sont exprimées en % du nombre total de visites. précédemment, concerne seulement
la facturation à l’acte; les enfants suivis par un médecin rémunéré à tarif horaire ou à
honoraires fixes ne sont pas comptabilisés dans les données de la RAMQ.
Les données régionales sont fournies aux tableaux 42 à 44 de l’annexe, pages 78 à 80.
Il y a peu de différence régionale quant au lieu de suivi régulier des enfants quand leur
médecin est un médecin de famille. Globalement, sauf pour Montréal et la Gaspésie –
Îles-de-la-Madeleine, le suivi est fait en majorité en GMF. La proportion de suivi en
CLSC dépasse 10 % dans tous les groupes d’âge pour l’Estrie et la région de la
Capitale-Nationale.
Suivi en pédiatrie Les pédiatres pour leur part font majoritairement leur suivi en cabinet privé (98 %),
une faible proportion faisant le suivi en consultation externe. Il n’y a pas de variation
significative selon les groupes d’âge.
V. CONTINUITÉ DANS LE SUIVI Proportion des enfants ne voyant qu’un seul médecin pour le suivi régulier Si on utilise les codes de facturation de suivi avec un
médecin régulier, la continuité dans le suivi est
excellente : 88 % ou plus des enfants ont un suivi
avec le même médecin. Les données sont présentées
au tableau 4.7. Nous avons cependant vu à la Partie
I. que le nombre d’enfants dans cette catégorie de
Groupe d’âge Enfants avec 1 seul médecin 0 à 2 ans 88 % 1 an à 3 ans 94 % 4 ans à 6 ans 96 % Tableau 4.7 Continuité dans le suivi 104 Consommation de services et trajectoires de suivi – Enfants 0‐5 ans suivi régulier est assez faible surtout pour les enfants de 4 ans à 6 ans.
Les données régionales sont fournies au tableau 45 de l’annexe, page 81. Pour tous les
groupes d’âge, la région de Laval a un taux de suivi avec le même médecin inférieur
aux autres régions : 78 %, 85 % et 91 % respectivement pour les 0 à 2 ans, 1 an à 3
ans et 4 ans à 6 ans. Les régions de Montréal et Chaudière-Appalaches ont également
un taux légèrement inférieur aux autres régions. Il est possible que ceci reflète la
pratique de groupe, mais nous ne pouvons en juger, car nous ne pouvions obtenir de
données à cet effet : la RAMQ ne donne que le type d’établissements et non pas le nom
de celui-ci.
CONCLUSIONS Les données de 2008 présentées dans les sections précédentes confirment l’opinion
générale qu’il y a, au Québec, un nombre élevé d’enfants qui n’ont pas de visites de
suivi avec un médecin régulier. Même pour les régions avec la proportion la plus
élevée de suivi avec un médecin régulier, les chiffres n’atteignent pas 80 %. Ces
chiffres ne sont pas précis et représentent une sous-estimation en raison des limites
déjà mentionnées concernant la pratique des médecins en CLSC et la nonrémunération à l’acte (données non captées dans la base de données de la RAMQ).
Nous avons également mis en lumière que le suivi régulier, en dehors de Montréal et
Laval, s’effectue en majorité avec un médecin de famille. Nous savions que de plus en
plus d’enfants sont inscrits à un médecin de famille avec des chiffres qui approchent
75 % à 80 % dans certaines régions en 2010. Ceci peut donc avoir changé le taux de
suivi régulier avec un médecin depuis 2008.
Ces données, malgré leurs limites, sont importantes. En effet, deux problèmes
importants peuvent provenir de cette situation de manque de suivi des enfants et en
particulier des nourrissons. Premièrement, en l’absence d’accès à un médecin régulier,
les parents consultent des cliniques sans rendez-vous ou les salles d’urgence des
hôpitaux quand leur enfant a un problème de santé.(36) Ces points de service
n’offrent pas de suivi régulier et leur rôle n’est pas de faire de la prévention. Il est
d’ailleurs inquiétant de constater que les deux salles d’urgence des hôpitaux
pédiatriques à Montréal sont débordées avec une proportion grandissante de cas non
urgents. Par exemple, entre 2000 et 2007, 57 % des visites à l’Urgence de l’Hôpital de
Montréal pour enfants étaient pour des services non urgents.(37)
Deuxièmement, les premiers mois de la vie représentent une période cruciale pour le
développement de l’enfant; il est primordial d’identifier les problèmes qui peuvent être
corrigés ou améliorés, avant que des conséquences irréversibles ne se développent.
105 Consommation de services et trajectoires de suivi – Enfants 0‐5 ans Il est donc impératif de mettre en place, le plus rapidement possible, des moyens pour
garantir l’accessibilité des enfants aux services de première ligne, et en particulier
pour les nouveau-nés pour une prise en charge dès le premier mois de vie.
106 Partie II CHAPITRE 5. PORTRAITS RÉGIONAUX POPULATION, EFFECTIFS ET PRESTATION DE SERVICES Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins INTRODUCTION Nous avons accumulé des données régionales sur la population, le nombre de
naissances, les effectifs chez les médecins de famille, les pédiatres, les obstétriciensgynécologues, les sages-femmes et les infirmières. De plus, nous avons des données
obtenues de la Régie de l’assurance maladie du Québec sur le suivi médical en 2008 et
des données des fichiers I-CLSC sur le suivi postnatal. Dans les tableaux suivants,
nous présentons pour chaque région un portrait des effectifs et du suivi des femmes
enceintes et du suivi de l’enfant de 0 à 5 ans.
LIMITES DANS LES DONNÉES Nous l’avons vu dans les chapitres précédents, les données ne sont pas parfaites;
l’interprétation des données doit donc être faite avec précaution. Nous rappelons, dans
les prochains paragraphes, le détail des situations qui rendent les données imprécises.
Notons cependant que, en général, les données obtenues sont en accord avec la
perception des différents acteurs du système de santé quant à un manque
d’accessibilité pour les femmes enceintes et les enfants
 Les données de suivi obtenues de la RAMQ ne concernent que la facturation à
l’acte. La contribution des médecins qui sont à tarif horaire ou à honoraires fixes
en CLSC n’est pas captée. Dans les régions où il y a une proportion significative de
médecins non rémunérés à l’acte en CLSC, les données de suivi sont sousestimées.
 Pour les médecins qui facturent à l’acte, nos données sont très dépendantes de la
facturation des suppléments pour le suivi de grossesse et le suivi régulier des
enfants selon l’ABCdaire par les médecins de famille. Si les médecins ne facturent
pas ces forfaits additionnels, leur contribution n’est pas captée dans nos données.
 Le travail des infirmières cliniciennes qui assurent le suivi conjoint de femmes
enceintes ou d’enfant en groupe de médecine de famille n’est pas comptabilisé.
 Les données sur les effectifs médicaux sont de 2008, mais les données du dernier
rapport de la FMOQ sur le profil de pratique sont de 2006-2007. Les données
concernant les « Équivalent temps plein » et « Équivalent temps plein en 1re ligne »
ne correspondent donc pas à la même année que les données de suivi obtenues de
la RAMQ.
 Nous n’avons pas de données sur les activités de 1re ligne pour les pédiatres et les
obstétriciens-gynécologues. Nous avons utilisé, comme donnée indicative pour les
pédiatres, le nombre de pédiatres pratiquant en cabinet seulement.
 Les données sont légèrement imprécises pour le principal indicateur de suivi chez
les femmes enceintes : la visite au premier trimestre de la grossesse. En effet, nous
n’avons pas, dans les données de la RAMQ, la durée de la grossesse; ainsi, nous
109 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins 


avons dû utiliser comme base un suivi de 40 semaines. Pour le faible pourcentage
de nouveau-nés très prématurés, il y a donc sous-estimation du nombre de suivis
au premier trimestre.
Pour l’identification du suivi par un médecin régulier chez l’enfant, nous avons dû
utiliser quelques codes de facturations qui semblent appropriés selon nos
discussions avec les pédiatres et les médecins de famille, mais les pratiques
peuvent varier d’un médecin à l’autre.
Nous avons de grands groupes d’âge (écart de 2 ans) puisque nous n’avons pas la
date de naissance de l’enfant (pas de demande préalable à la Commission d’accès à
l’information du Québec). Il aurait été très opportun, par exemple, de connaître les
données de suivi régulier dans la première année de vie.
Les données de suivi des enfants sont légèrement sous-estimées pour le groupe 0-2
ans puisque le suivi des 0-3 mois se facture avec le numéro de RAMQ de la mère.
ENQUÊTES Enquête dans les CSSS Pour pallier le problème d’absence de contribution des médecins qui sont à tarif
horaire ou à honoraires fixes en CLSC dans nos données de la RAMQ et également
l’absence de prise en considération du travail des infirmières en GMF, nous avons
réalisé une enquête à l’été 2010. Le but de l’enquête était de répertorier, dans 6
régions du Québec, la contribution des professionnels de la santé non rémunérés à
l’acte. Nous voulions des données en provenance de régions éloignées, de régions
semi-éloignées, d’une région de proximité avec un centre universitaire et d’une région
avec un centre universitaire. Il était par ailleurs important de s’assurer que, dans les
régions choisies, la plupart des femmes enceintes et des enfants recevaient des
services dans la région où ils habitent. Les six régions qui furent choisies sont : Abitibi
– Témiscamingue, Estrie, Gaspésie – Îles-de-la-Madeleine, Montérégie, Outaouais, et
Saguenay – Lac-Saint-Jean. Dans chaque région, nous savons choisi des CSSS avec
des proportions différentes de suivi pour les femmes enceintes au 1er trimestre et de
suivi régulier pour les enfants de 0-2 ans.
Les détails de la méthodologie et les résultats sont fournis en annexe. Nous
présenterons cependant, dans les portraits régionaux qui suivent, des tableaux
illustrant la contribution des médecins en CLSC et des infirmières en GMF aux
services aux femmes enceintes et aux enfants de 0 à 5 ans; ceci nous permettra de
démontrer comment les données sur l’absence de suivi peuvent être surestimées.
110 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Enquêtes à Montréal 1. Enquête chez les parents d’enfants de moins de 6 mois à Montréal À l’été 2009, dans le cadre d’un projet de recherche d’été avec une étudiante en
médecine de l’Université McGill (Bourse de recherche Ivan Racheff en santé publique),
nous avons réalisé une enquête auprès de parents d’enfants âgés de 1 à 2 mois et 5 à
6 mois. L’objectif du projet était de déterminer la proportion d’enfants n’ayant pas de
suivi avec médecin régulier. L’enquête s’est déroulée dans le territoire de deux CSSS,
soit le CSSS de l’Ouest-de-lÎle et le CSSS Sud-Ouest-Verdun. Le détail du projet, de la
méthodologie et des résultats est fourni à l’annexe 2 de ce chapitre.
2. Enquête chez les parents d’enfants qui consultent un service d’Urgence pédiatrique à Montréal À l’été 2009 et 2010, dans le cadre d’un projet de recherche d’été avec un étudiant en
médecine de l’Université McGill (Bourse des Instituts canadiens de recherche en
santé), nous avons réalisé une grande enquête auprès de parents qui consultent
l’urgence pédiatrique pour un problème jugé non urgent. Un des objectifs du projet
était de déterminer la proportion d’enfants n’ayant pas de médecin régulier identifié.
Le détail du projet, de la méthodologie et des résultats est fourni à l’annexe 3 de ce
chapitre.
Enquêtes additionnelles Des membres de notre groupe de travail, dans la région de l’Estrie et de Laval, ont
fourni des données additionnelles en menant une enquête. Sandrine Alarcon,
infirmière en GMF a recensé toutes les visites du premier trimestre à l’infirmière et les
visites de suivis d’enfants de 0 à 5 ans dans les GMF de Laval. Raymonde
Vaillancourt, chef du DRMG de l’Estrie, a recensé pour le CSSS de Sherbrooke, tous
les suivis de femmes enceintes du premier trimestre aux infirmières en GMF. De plus,
elle a comptabilisé les références au service de prélèvement pour les patientes
enceintes suivies par les infirmières oeuvrant en GMF.
Nous présentons donc, dans les pages suivantes, les portraits des régions en ce qui
concerne la population, les effectifs et les services aux femmes enceintes et aux
enfants.
111 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins RENSEIGNEMENTS SUR LES DONNÉES FOURNIES DANS LES TABLEAUX Données Source et description Nombre de médecins Nombre de médecins/100 000 de population Statistiques annuelles de la Régie de l'assurance maladie du Québec (www.ramq.gouv.qc.ca). Savard Isabelle, Rodrigue Jean. Des médecins de famille à la grandeur du Québec : Évolution des effectifs et des profils de pratique – édition 2007. N obstétriciens‐gynécologues : Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec Compilation : Institut de la statistique du Québec (ISQ). Naissances en 2008 : ISQ. Base de données 2008‐01 à 2008‐12, médecins de famille inscrits à la RAMQ, référence : O2009434 (code de facturation 0059) Données fournies par l’Ordre des sages‐femmes du Québec Céline Guay, Coordonnatrice, équipe des GMF au MSSS. Médecine familiale : ETP et ETP en 1re ligne (2006‐2007) Services aux femmes enceintes Nombre d’obstétriciens‐gynécologues, Nombre d’obstétriciens‐gynécologues/1000 naissances Médecine familiale : Nombre de grossesses suivies (2008) Nombre de sages‐femmes Population inscrite en GMF Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Majorité de suivis réguliers en médecine familiale Proportion suivie en GMF Services aux enfants de 0 à 5 ans Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Population 0‐5 ans inscrite à un médecin de famille (2009‐2010) Données obtenues de la RAMQ, numéro de référence 20090016A; Cohorte de 31250 femmes qui ont accouché en 2008 Données d'inscription fournies par la RAMQ au MSSS Base de données 2008‐01 à 2008‐12, médecins de famille Enfants 0‐5 ans suivis par médecins de famille inscrits à la RAMQ, référence : O2009434 (code de facturation 08877) Année 2007‐2008 (I‐CLSC‐RAMQ). Données compilées Visites postnatales par Stéphane Ruel, MSSS Suzanne Durand, Direction des affaires externes et des Nombre d’infirmières en Petite Enfance – Famille/100 statistiques sur l’effectif, Ordre des infirmières et naissances infirmiers du Québec, juillet 2009 Nombre de pédiatres en cabinet Données anonymisées fournies par l’APQ Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical Données obtenues de la RAMQ, octobre 2009, numéro Enfants sans suivi médical régulier de référence 20090016A; Enfants suivis dans la région Cohorte de 31250 enfants inscrits à la RAMQ, Enfants nés Enfants avec majorité de suivis réguliers en en 2007, les données concernent les services reçus en médecine familiale 2008 Proportion de suivi en GMF 112 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins PORTRAITS RÉGIONAUX Bas‐Saint‐Laurent Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale/1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues/1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en méd. familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Bas‐Saint‐Laurent Province 200 682 268 126 1.1 0.63 34 % 11.7 6.0 42 86 17 95 % 79 % 51 % 60 % 1882 1846 39.5 % 51.3 % 5.5 % 0 14.3 % 57 35 % 37 % 61 % 94 % 3.1 4.2 % 59.3 % 98 % 83.7 % 53 % 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64 % 43 % 58 % 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 71 26 % 25 % 51 % 68 % 1.2 4.7 % 63.8 % ‐ 60.4 % 59 % 113 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Saguenay – Lac‐St‐Jean Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en méd. familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées N infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants de 0 à 2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Saguenay – Lac‐St‐
Jean 272 612 294 146 1.0 0.53 17.5 % 9.6 5.4 68 73 ‐ 97 % 69 % 61 % 56 % 2810 2786 59.5 % 39.1 % 0 0 21.9 % 81 25 % 32 % 79 % 87% 1.1 3.0 % 64.5 % Province 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64 % 43 % 58 % 33.1 % 64.6 % 1.9 % ‐ 13.4 % 71 26 % 25 % 51 % 68% 1.2 4.7 % 68.8 % 99% ‐ 99.4 % 60.4 % 59 % 59 % 114 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Saguenay – Lac‐Saint‐Jean – Enquête dans les CSSS Les trois CSSS choisis représentent 50 % de la population des femmes enceintes et
des enfants de 0 à 5 ans de la région. Les données obtenues de la RAMQ révélaient un
taux de suivi au premier trimestre, pour la région, de 69 %; pour le suivi des enfants
par un médecin régulier, le taux était de 65 %.
Services aux femmes enceintes Pour les services aux femmes enceintes, l’enquête révèle que, dans le territoire des
CSSS de Chicoutimi et Domaine-du-Roy, les données obtenues de la RAMQ
représentent une sous-estimation de la réalité puisque plusieurs infirmières en GMF
font le suivi au 1er trimestre et il y a 4 médecins en CLSC au CSSS Domaine-du-Roy. Il
semble donc plausible qu’au Saguenay – Lac-Saint-Jean, le suivi au premier trimestre
soit de plus près de 80 % que du 69 % obtenu.
Indicateurs Chicoutimi Domaine du Roy Maria Chapdelaine Professionnels faisant le suivi de femmes enceintes tarif horaire ou honoraires fixes Infirmières en GMF (>50 suivis) 6 (3) 2 (0) 0 MD en CLSC, suivant des femmes enceintes 0 4 0 Infirmières en CLSC 0 0 0 % suivis 1er trimestre 67 82.3 87 % suivi GMF 28 48 19 Nombre de femmes enceintes habitant la région 720 349 328 Cohorte RAMQ, facturation à l’acte 115 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Services aux enfants Pour les services aux enfants, l’enquête révèle que, dans le territoire des CSSS de
Chicoutimi et Maria-Chapelaine, il y a des médecins en CLSC rémunérés à tarif
horaire ou à honoraires fixes qui suivent des enfants. Il est fortement plausible que le
taux de suivi par un médecin régulier soit plus élevé que le résultat des données de la
RAMQ. Les données de la RAMQ représentent sans doute fidèlement la situation en
2008 dans le territoire du CSSS Domaine-du-Roy; en effet il y avait déjà 94 % de suivi
régulier et aucun médecin à tarif horaire ou à honoraires fixes qui suit des enfants.
Il semble donc plausible qu’au Saguenay – Lac-Saint-Jean, le suivi par un médecin
régulier soit plus près de 80 % que du 65 % obtenu.
Chicoutimi Domaine du Roy Maria Chapdelaine
5 0 4 Suivi par médecin de famille (%) 100 100 100 Pas de visites médicales (%) 4.3 0 0.4 Suivi avec médecin régulier (%) 57.4 94 80.5 Nombre d’enfants habitant la région 1399 634 529 Indicateurs Médecins de famille En CLSC suivant des enfants Données de la RAMQ 116 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Capitale‐Nationale Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en médecine familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Capitale‐
Nationale Province 680 092 862 452 1.1 0.67 19 % 7.8 6.3 38 143 ‐ 96% 64% 33% 45% 7150 7688 16.4 % 83.5 % 0 % 5 9.3 % 50 43.8% 32.5% 60 % 91% 1.3 2.2% 79.3 % 97% 52 % 66% 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% ‐ ‐ 33.1 % 64.6 % 1.9 % ‐ 13.4 % 71 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 63.8 % ‐ 60.4% 59% 117 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Mauricie – Centre du Québec Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en méd. familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Population de la région Mauricie – Centre du Québec Province 489 941 464 247 0.9 0.50 22 % 6.4 4.6 46 142 10.5 94 % 69 % 39 % 63 % 5024 4672 26.4 % 70.1 % 3.4 % 2 20.2 % 57 43 % 48 % 65 % 71 % 1.6 3.5 % 66.2 % 94% 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64 % 43 % 58 % 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 71 26 % 25 % 51 % 68 % 1.2 4.7 % 68.8 % ‐ 76.7 %
69%
60.4 %
59%
118 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Estrie Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans N de pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) N d'ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants N moyen d’enfants suivis en médecine familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées N infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Estrie Province 304 965 357 211 1.1 0.70 30 % 6.4 5.2 59 73 21 91% 50% 57% 52% 3301 3085 55.2 % 37.9 % 0.6 % 2 15.6 % 45 35.7% 49.8% 71 % 65% 1.5 4.5% 68.8 % 94% 93.1 % 68% 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 71 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 63.8 % ‐ 60.4% 59% 119 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Estrie ‐ Enquête dans les CSSS Les quatre CSSS pour lesquels nous avons des données représentent plus de 75 % de
la population des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans de la région. Les
données obtenues de la RAMQ révélaient un taux de suivi au premier trimestre, pour
la région, de 50 %. Pour le suivi des enfants par un médecin régulier, le taux était de
69 %.
Services aux femmes enceintes Pour les services aux femmes enceintes, l’enquête révèle que deux territoires de CSSS
ont une sous-estimation du suivi au premier trimestre dans les données de la RAMQ,
soit celui du CSSS de Memphrémagog et de Sherbrooke. En effet, il y a 11 médecins
non rémunérés à l’acte dans le territoire du CSSS de Memphrémagog et la population
de femmes enceintes n’est pas très élevée. Dans le territoire du CSSS de Sherbrooke, il
y a plusieurs infirmières faisant le suivi au premier trimestre. Indicateurs du Granit Memphrémagog Sherbrooke Professionnels faisant le suivi de femmes enceintes tarif horaire ou honoraires fixes Infirmières en GMF (>50 suivis) 0 0 9 (7) MD en CLSC, suivant des femmes enceintes 0 11 0 Infirmières en CLSC 0 0 0 70.3 46.7 53.7 % suivi GMF 62 49 52 Nombre de femmes enceintes habitant la région 226 416 1666 Cohorte RAMQ, facturation à l’acte % suivis 1er trimestre Nous avons obtenu des données additionnelles du Dr Raymonde Vaillancourt,
Direction régionale de la médecine générale et concernant le volume de suivi en GMF.
Infirmières pour la 1re visite Nombre de suivis de grossesses dans le GMF GMF de Vimy 3 ≈ 300 GMF du Plateau‐Marquette 3 ≈ 400 GMF des Grandes‐Fourches 2 ≈ 300 Lieu de service Plus de détails sont fournis en comptabilisant les références au service de prélèvement
pour les patientes enceintes suivies par les infirmières oeuvrant en GMF pour l'année
2009 : 848 grossesses documentées dont la moyenne de la 1re visite est à 9 semaines.
120 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Toutes ces données additionnelles indiquent que le taux de suivi au premier trimestre
en Estrie est plus élevé que le 50 % obtenu des données de la RAMQ.
Services aux enfants Pour les services aux enfants, l’enquête révèle que, dans le territoire des CSSS ValSaint-François et Memphrémagog, il y a des médecins en CLSC rémunéré à tarif
horaire ou à honoraires fixes qui suivent des enfants. Il est fortement plausible que le
taux de suivi par un médecin régulier soit plus élevé que le résultat des données de la
RAMQ.
Dans le territoire du CSSS du Granit et de Sherbrooke, les données de la RAMQ sont
fiables puisqu’il n’y a pas de médecins en CLSC rémunérés à tarif horaire ou à
honoraires fixes qui suivent des enfants.
Indicateurs du Granit Val Saint‐
François Médecins de famille En CLSC suivant des enfants Memphrémagog Sherbrooke
0 5 Données de la RAMQ 11 0 Suivi par médecin de famille (%) 96 97 94.5 92 Pas de visites médicales (%) 2.4 3.8 7.8 3.9 Suivi avec médecin régulier (%) 85.9 60.6 71 71 Nombre d’enfants habitant la région 497 622 856 3092 Le suivi avec un médecin régulier pour les enfants de l’Estrie est sous-estimé dans le
territoire de deux CSSS, mais ce ne sont pas les plus populeux. Comme il y a
beaucoup plus d’enfants résidants dans le territoire du CSSS Sherbrooke qui a un
taux de suivi de 71 %, il est difficile de prédire si le taux de la région de l’Estrie
approche 80 %.
121 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Montréal Indicateurs Montréal Province Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en médecine familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF 1 897 279 1991 1100 1.0 0.59 16 % 2.3 6.1 89 138 16 91% 61% 22% 33% 22 634 27 786 13.7 % 84.2 % 2.0 % 32 7.0 % 116 10.3% 9.8% 39.8 % 70% 1.3 6.9% 61.5 % 95% 37.6 % 37% 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 71 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 63.8 % ‐ 60.4% 59% 122 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Montréal – Enquêtes dans la population 1. Enquête chez les parents d’enfants de moins de 6 mois à Montréal Un total de 727 familles dans les deux territoires de CSSS choisis ont accepté de
participer à l’étude. Lorsque les données sont groupées selon l’âge, 11 % des nouveaunés de 1 à 2 mois n’avaient pas de médecin régulier alors que nous avons obtenu 5 %
pour les nourrissons de 5 à 6 mois. Il est encore plus inquiétant de constater que,
dans certains secteurs du CSSS Sud-Ouest-Verdun, l’absence de médecin régulier
atteignait 21 % pour le groupe des « 1 à 2 mois ». Les parents mentionnaient souvent
tous les d’efforts déployés afin d’obtenir un rendez-vous pour leur enfant, allant
jusqu’à trouver un médecin en dehors de l’Île de Montréal.
2. Enquête chez les parents d’enfants qui consultent un service d’Urgence pédiatrique à Montréal Un total de 546 parents ont répondu au questionnaire et les données groupées pour
les enfants âgés de 0 à 5 ans révèlent que près de 15 % n’ont pas de médecin régulier.
Le taux de participation était moins élevé dans cette étude que dans la précédente et
nous n’avons pas recueilli de données sur les personnes refusant de participer, ce qui
peut influencer les résultats.
Ces enquêtes n’étaient pas exhaustives et les données ne sont peut-être pas
comparables à celles obtenues de la RAMQ. Néanmoins, ces données confirment qu’un
pourcentage non négligeable d’enfants n’a pas de suivi avec un médecin régulier à
Montréal. Même s’il s’agit de 15 %, comme le révèlent les données des questionnaires,
cette proportion est inacceptable vu l’importance du suivi préventif chez les jeunes
enfants.
123 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Outaouais Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en médecine familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Outaouais Province 353 173 321 167 0.8 0.48 27 % 18.1 2.6 33 166 25 95% 51% 70% 63% 4227 3076 48.9 % 43.3 % 6.6 % 5 23.4 % 43 23.6% 24.4% 50 % 51% 1.1 14.8% 52.3 % 98% 83.1 % 63% 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 71 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 63.8 % ‐ 60.4 % 59% 124 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Outaouais ‐ Enquête dans les CSSS Les deux CSSS choisis représentent plus de 80 % de la population des femmes
enceintes et des enfants de 0 à 5 ans de la région. Les données obtenues de la RAMQ
révélaient un taux de suivi au premier trimestre, pour la région, de 51 %; pour le suivi
des enfants par un médecin régulier, le taux était de 52 %.
Services aux femmes enceintes Pour les services aux femmes enceintes, il n’y a probablement que le territoire du
CSSS de Gatineau qui a une bonne couverture de soins au premier trimestre. En effet,
avec plusieurs infirmières en GMF et 9 médecins en CLSC non rémunérés à l’acte et
une infirmière également, le suivi dépasse sans doute largement 58 %. Il s’agit du
CSSS le plus populeux et nous pouvons présumer que les données obtenues de la
RAMQ sous-estiment le suivi au premier trimestre en Outaouais en 2008.
Indicateurs Gatineau Papineau Professionnels faisant le suivi de femmes enceintes tarif horaire ou honoraires fixes Infirmières en GMF (>50 suivis) 6 (4) 0 MD en CLSC, suivant des femmes enceintes 9 3 Infirmières en CLSC 1 0 57.8 46.7 55 37 2 638 675 Cohorte RAMQ, facturation à l’acte % suivis 1er trimestre % suivi GMF Nombre de femmes enceintes habitant la région 125 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Services aux enfants Pour les services aux enfants, l’enquête révèle que, dans le territoire des 2 CSSS, il y a
des médecins en CLSC rémunérés à tarif horaire ou à honoraires fixes qui suivent des
enfants. Il est fortement plausible que le taux de suivi par un médecin régulier soit
plus élevé que le résultat des données de la RAMQ. En effet, dans le territoire du CSSS
de Gatineau il y a 9 médecins en CLSC, mais la population d’enfants de 0 à 5 ans est
importante. Le taux de suivi par un médecin n’approche probablement pas 80 %.
Notez le taux élevé d’absence de visite médicale en 2008, un des plus élevés de la
province.
Gatineau Pontiac 9 2 Suivi par médecin de famille (%) 80.3 85.1 Pas de visites médicales (%) 16.4 10.4 54 47 4 907 1 071 Indicateurs Médecins de famille En CLSC suivant des enfants Données de la RAMQ Suivi avec médecin régulier (%) Nombre d’enfants habitant la région 126 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Abitibi – Témiscamingue Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en méd. familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Abitibi – Témiscamingue 145 202 188 75 1.3 0.52 49 % 20.0 6.9 54 24 ‐ 98% 53% 92% 65% 1696 1891 84.0 % 15.9 % 0 1 20.0 % 50 36% 46% 64 % 21% 1.7 6.0% 60.6 % 99% 99.7 % 79% Province 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 71 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 63.8 % ‐ 60.4 % 59% 127 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Abitibi – Témiscamingue ‐ Enquête dans les CSSS Les trois CSSS choisis représentent environ 75 % de la population des femmes
enceintes et des enfants de 0 à 5 ans de la région. Les données obtenues de la RAMQ
révélaient un taux de suivi au premier trimestre, pour la région, de 53 %; pour le suivi
des enfants par un médecin régulier, le taux était de 61 %.
Services aux femmes enceintes Pour les services aux femmes enceintes, l’enquête révèle qu’il y a sous-estimation,
dans les 3 CSSS, dans les données obtenues de la RAMQ. Il y a en effet des infirmières
en GMF ou des médecins en CLSC, non rémunérés à l’acte, qui font le suivi des
femmes enceintes. Il est cependant difficile de déterminer à quel niveau de suivi nous
avons affaire. Il est plausible que le suivi soit très élevé dans le territoire du CSSS des
Aurores-Boréales vu le fort pourcentage de suivi en GMF et la présence de trois
infirmières en GMF qui suivent plus de 50 femmes enceintes; le nombre de femmes
enceintes dans cette région est peu élevé. Indicateurs Aurores‐ Boréales Rouyn‐
Noranda Vallée‐de‐l’Or
Professionnels faisant le suivi de femmes enceintes tarif horaire ou honoraires fixes Infirmières en GMF (>50 suivis) 3 (3) 0 0 MD en CLSC, suivant des femmes enceintes 0 4 3 Infirmières en CLSC 0 0 0 48.8 41.8 54.8 % suivi GMF 85 73 13 Nombre de femmes enceintes habitant la région 272 443 577 Cohorte RAMQ, facturation à l’acte % suivis 1er trimestre Dans le territoire du CSSS Rouyn-Noranda, le suivi est surtout en GMF, mais avec
quatre médecins en CLSC non rémunérés à l’acte; la contribution de ces médecins est
sans doute importante. 128 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Services aux enfants Pour les services aux enfants, l’enquête révèle que, dans le territoire des CSSS de
Rouyn-Noranda et Vallée-de-l’Or, il y a des médecins en CLSC rémunérés à tarif
horaire ou à honoraires fixes qui suivent des enfants. Il est fortement plausible que le
taux de suivi par un médecin régulier soit plus élevé que le résultat des données de la
RAMQ. Dans le territoire du CSSS des Aurores-Boréales, les données de la RAMQ sont
fiables puisqu’il n’y a pas de médecins en CLSC rémunéré à tarif horaire ou à
honoraires fixes qui suivent des enfants.
Il nous est cependant difficile e conclure quant à pourcentage de suivi avec un
médecin régulier pour la région (en 2008) vue l’importante contribution des enfants
habitant le territoire du CSSS de la Vallée de l’Or.
Aurores‐ Boréales Rouyn‐
Noranda Vallée‐de‐ l’Or 0 4 8 98.5 100 100 1.2 1.9 9.8 Suivi avec médecin régulier (%) 78.8 72.8 44 Nombre d’enfants habitant la région 444 777 1 002 Indicateurs Médecins de famille En CLSC suivant des enfants Données de la RAMQ Suivi par médecin de famille (%) Pas de visites médicales (%) 129 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Côte‐Nord Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en médecine familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Côte‐Nord Province 95 416 153 62 1.3 0.65 30 % 9.0 6.5 66 48 ‐ 91% 53% 71% 75% 1113 925 68.6 % 31.4 % 0 0 12.9 % 58 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 28% 26% 52.5 % 61% 1.2 14.4% 46.4 % 94% 98.1 % 53% 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 63.8 % ‐ 60.4 % 59% 71 130 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Gaspésie – Îles‐de‐la‐Madeleine Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en méd. familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Gaspésie – Îles‐de‐
la‐Madeleine 94 035 174 64 1.4 0.67 29 % 5.1 14.9 54 39 ‐ 86% 76% 54% 27% 787 605 34.0 % 58.7 % 0 0 7.8 % 49 11.6% 6.3% 55 % 91% 1.3 15.0% 41.1 % 94% 97.0 % 17% Province 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 71 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 63.8 % ‐ 60.4 % 59% 131 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Gaspésie – Îles‐de‐la‐Madeleine ‐ Enquête dans les CSSS Les trois CSSS choisis représentent environ 70 % de la population des femmes
enceintes et des enfants de 0 à 5 ans de la région. Les données obtenues de la RAMQ
révélaient un taux de suivi au premier trimestre, pour la région, de 76 %; pour le suivi
des enfants par un médecin régulier, le taux était de 41 %.
Services aux femmes enceintes Pour les services aux femmes enceintes, il n’y a que dans le territoire du CSSS de la
Haute Gaspésie (CSSS avec la plus faible population) que le suivi au premier trimestre
était déficient en 2008. En effet, dans les autres CSSS, il est fortement probable que le
service dépasse largement 80 % en raison de la contribution des médecins en CLSC à
tarif horaire ou à honoraires fixes.
Indicateurs Baie des Chaleurs Côte de Gaspé Haute Gaspésie Professionnels faisant le suivi de femmes enceintes tarif horaire ou honoraires fixes Infirmières en GMF (>50 suivis) Pas de GMF 0 0 MD en CLSC, suivant des femmes enceintes 6 2 0 Infirmières en CLSC 0 0 0 % suivis 1er trimestre 76 81.5 50 % suivi GMF 7 0 40 330 131 113 Cohorte RAMQ, facturation à l’acte Nombre de femmes enceintes habitant la région 132 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Services aux enfants Pour les services aux enfants, l’enquête révèle que, dans le territoire des CSSS de
Baie-des-Chaleurs et de la Côte-de-Gaspé, il y a des médecins en CLSC rémunérés à
tarif horaire ou à honoraires fixes qui suivent des enfants. Il est fortement plausible
que le taux de suivi par un médecin régulier soit plus élevé que le résultat des
données de la RAMQ.
Dans le territoire du CSSS de la Haute Gaspésie, les données de la RAMQ sont fiables
puisqu’il n’y a pas de médecins en CLSC rémunérés à tarif horaire ou à honoraires
fixes qui suivent des enfants. Les services aux enfants semblent donc réellement
déficients dans ce territoire en 2008.
Baie des Chaleurs Côte de Gaspé Haute Gaspésie 11 17 0 Suivi par médecin de famille (%) 96 100 87.5 Pas de visites médicales (%) 5.3 9.1 0 Suivi avec médecin régulier (%) 52.7 34 30.8 Nombre d’enfants habitant la région 330 131 113 Indicateurs Médecins de famille En CLSC suivant des enfants Données de la RAMQ 133 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Chaudière – Appalaches Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en médecine familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Chaudière – Appalaches 399 804 376 278 1.0 0.70 26 % 12.3 4.4 38 145 22 77 % 65% 50% 70% 4706 3624 28 % 63.9 % 6.1 % 2 20.5 % 57 39% 41% 68 % 87% 1.0 1.9% 77.3 % 89% 67.6 % 74% Province 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 71 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 68.8 % ‐ 60.4 % 59% 134 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Laval Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐
09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en méd. familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Laval 384 639 309 226 0.9 0.60 Province 7873 4410 0.9 0.58 11 % 26 % 5.7 2.9 128 146 ‐ 52 % 68% 45% 71% 4352 4485 57.8 % 42.2 % 0 9 11 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 93 71 26% 27% 44 % 61% 1.1 3.3% 75.4 % 67% 39.2 % 66% 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 68.8 % ‐ 60.4 % 59% 135 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Laval – Enquête dans les GMF Nous avons obtenu des résultats du suivi des femmes enceintes et des enfants par les
infirmières en GMF de la région de Laval faisant suite à une enquête menée par
Sandrine Alarcon à l’automne 2009.
Nombre de GMF à Laval : 8 GMF
Nombre de GMF qui offrent le suivi de grossesse conjoint avec l’infirmière : 3 GMF
Nombre de GMF qui offrent le suivi pédiatrique conjoint avec l’infirmière : 4 GMF
Données Période : 1er avril 2008 et le 31 mars 2009
Visites de suivi de grossesse faites par une infirmière lors du premier trimestre :
280 visites.
Visites de suivi pédiatrique : évaluation par une infirmière dans le cadre des suivis de
l'ABCdaire : 1857 enfants entre 1 et 18 mois.
Source : Sandrine Alarcon, Infirmière clinicienne, GMF Centre Médical Laval
Bien qu’important, le suivi de grossesse par les infirmières en GMF ne corrige pas de
façon importante les données de la RAMQ, car il y a plus de 4000 naissances dans le
territoire.
136 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Lanaudière Indicateur Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐
09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en méd. familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Lanaudière Province 449 484 349 223 0.8 0.51 7873 4410 0.9 0.58 12 % 26 % 5.6 4.5 91 120 ‐ 69 % 66% 57% 70% 5318 3587 46.4 % 53.6 % 0 5 15.2 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 102 71 30% 24% 42 % 86% 1.2 3.2% 64.4 % 71% 71.1 % 69% 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 68.8 % ‐ 60.4 % 59% 137 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Laurentides Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐
09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en méd. familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Laurentides Province 534 031 451 274 0.8 0.53 7873 4410 0.9 0.58 16 % 26 % 6.4 4.4 104 53 11 63 % 66% 70% 64% 5983 4061 72.7 % 23.5 % 2.8 % 1 15.0 % 107 23% 27% 44 % 64% 1.3 2.2% 74.8 % 72% 70 % 57% 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 71 26% 25% 51 % 68% 1.2 4.7% 68.8 % ‐ 60.4 % 59% 138 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Montérégie Indicateurs Population de la région Nombre de médecins de famille ETP en 1re ligne (médecine familiale) (2006‐07) ETP en médecine familiale /1000 population (2006‐07) ETP en 1re ligne (médecine familiale)/1000 population (2006‐07) % médecins de famille non rémunérés à l’acte en CLSC (2008‐09) Services aux femmes enceintes Médecins de famille : suivi ≥10 grossesses/1000 naissances Obstétriciens‐gynécologues /1000 naissances Nombre moyen de grossesses suivies par médecin de famille Nombre moyen accouchements/obstétricien‐gynécologue Nombre moyen accouchements/sage‐femme (2007‐2008) Femmes enceintes suivies dans la région % suivi au 1er trimestre Suivi de grossesse en majorité en méd. fam. (≥2/3 des visites) Méd. Fam. : Proportion de femmes enceintes suivies en GMF Naissances dans la région Accouchements dans la région Accouchements (%) Médecins de famille Obstétriciens‐gynécologues Sages‐femmes Services aux enfants de 0 à 5 ans Pédiatres en cabinet (seulement) dans la région (2009) ETP en 1re ligne (médecine familiale) suivant ≥50 enfants Nombre moyen d’enfants suivis en méd. familiale (≥ 10 enfants) Population inscrite en GMF (2009) Enfants 0‐6 ans inscrits en GMF (2009) Enfants 0‐5 ans inscrits à en médecine familiale (2010) % des visites postnatales effectuées Infirmières en Petite Enfance – Famille/100 naissances Enfants 0‐2 ans Enfants sans suivi médical (aucune visite) Enfants avec suivi médical régulier Enfants suivis dans la région Enfants avec 100 % de suivi régulier en médecine familiale Suivi en médecine familiale : Proportion de suivi en GMF Montérégie Province 1 411 055 1204 759 0.8 0.55 17 % 4.8 4.0 84 155 ‐ 80 % 69% 42% 61% 15929 12587 38.4 % 61.5 % 0 19 14.9 % 77 25 % 23 % 47 % 50 % 1.1 2.5 % 76.7 % 86 % 59.4 % 64 % 7873 4410 0.9 0.58 26 % 6.8 5.3 65 125 19 84 % 64% 43% 58% 33.1 % 64.6 % 1.9 % 13.4 % 71 26 % 25 % 51 % 68 % 1.2 4.7 % 68.8 % ‐ 60.4 % 59 % 139 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Montérégie ‐ Enquête dans les CSSS Les quatre CSSS choisis représentent 45 % de la population des femmes enceintes et
des enfants de 0 à 5 ans de la région. Les données obtenues de la RAMQ révélaient un
taux de suivi au premier trimestre, pour la région, de 69 %; pour le suivi des enfants
par un médecin régulier, le taux était de 77 %, un des meilleurs de la province.
Services aux femmes enceintes Pour les services aux femmes enceintes, le suivi au premier trimestre dans le territoire
du CSSS de Haute-Yamaska dépasse 68 %, car il y a 66 % de suivi en GMF et 4
infirmières suivant plus de 50 femmes au premier trimestre de leur grossesse. Il se
peut que le taux de suivi au premier trimestre ne dépasse pas 70 % pour le CSSS
Haut-Richelieu-Rouville et Richelieu-Yamaska, car, bien que des infirmières en GMF
suivent des femmes enceintes, le pourcentage de suivi en GMF est bas et le nombre de
femmes enceintes assez important.
Indicateurs Haute‐
Yamaska Haut‐Richelieu ‐ Rouville Richelieu ‐ Yamaska Vaudreuil ‐ Soulanges Professionnels faisant le suivi de femmes enceintes tarif horaire ou honoraires fixes Infirmières en GMF (>50 suivis) 4 (4) 3 (3) 3 (0) 0 MD en CLSC, suivant des femmes enceintes 0 0 1 0 Infirmières en CLSC 0 0 0 0 68.6 68.5 65.1 66.2 66 20 37 8 1 078 2 131 2 369 1 654 Cohorte RAMQ, facturation à l’acte % suivis 1er trimestre % suivi GMF Nombre de femmes enceintes habitant la région En résumé, il semble que le taux de suivi au premier trimestre de 69 % pour toute la
région de la Montérégie ne soit pas grandement sous-estimé.
140 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Services aux enfants Pour les services aux enfants, l’enquête révèle qu’il y a très peu de médecins en CLSC
rémunérés à tarif horaire ou à honoraires fixes qui suivent des enfants. Il est
fortement plausible que le taux de suivi par un médecin régulier soit celui révélé par le
résultat des données de la RAMQ. Ce taux de suivi, nous l’avons vu, est cependant
dans les meilleurs au Québec.
Haute‐
Yamaska Haut‐Richelieu ‐ Rouville Richelieu ‐ Yamaska Vaudreuil ‐ Soulanges 0 1 0 1 Suivi par médecin de famille (%) 91.2 55.8 84.1 42.7 Pas de visites médicales (%) 2.7 1.4 1.6 1.8 Suivi avec médecin régulier (%) 82.5 77.6 83.2 68.6 Nombre d’enfants habitant la région 2 049 4 243 4 510 3 450 Indicateurs Médecins de famille En CLSC suivant des enfants Données de la RAMQ 141 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins RÉSUMÉ – PORTRAITS RÉGIONAUX Suivi des femmes enceintes Saguenay‐ Lac‐St‐Jean Estrie Outaouais Gaspésie – Îles‐ de –la‐Madeleine Chaudière‐
Appalaches Régions qui ont potentiellement ≥ 80 % de suivi au premier trimestre Bas‐St‐Laurent 1. % suivi au 1er trimestre 79 % 69 % 50 % 51 % 76 % 65 % Médecins non rémunérés à l’acte en CLSC (%) 34 % 17.5 % 30 % 27 % 29 % 25 % % femmes enceintes suivies en médecine familiale 51 % 61 % 57 % 70 % 54 % 50 % % mère suivie en GMF 60 % 56 % 52 % 63 % 27 % 70 % % médecins famille suivants ≥10 femmes enceintes/1000 naissances 12 % 10 % 6 % 18 % 5 % 12 % Présence des sages‐femmes oui non oui oui non oui 100 % 88 % 82 % 67 % 55 % 74 % ‐ √ √ √ √ ‐ Infirmières en GMF faisant le suivi au 1 trimestre oui oui oui non Médecins non rémunérés à l’acte en CLSC oui oui oui oui Autres données supplémentaires oui M‐E M M‐E M B‐M M‐E Indicateur Suivi clientèle SIPPE Données de l’enquête dans les CSSS er
Participation, guichet d’accès clientèle orpheline* * Niveau de participation des médecins au guichet d’accès pour clientèle orpheline des CSSS :
B = bas (de 0 à 20 %); M = moyen (de 40 % à 60 %); E = élevé (de 80 % à 100 %).
SIPPE : Services intégrés en périnatalité et petite enfance.
Les régions dont les données apparaissent dans le tableau ci-dessus ont assez
d’indicateurs pour nous permettre de penser que, en 2008, le suivi de grossesse au
premier trimestre était égal ou supérieur à 80 %. Même si le taux obtenu dans les
données de la RAMQ est bien inférieur à 80 % dans certaines régions, nous avons déjà
donné les éléments pertinents pour les régions du Saguenay-Lac-Saint-Jean, de
l’Estrie et de l’Outaouais. Dans la région Chaudière-Appalaches, le taux élevé de suivi
en GMF suggère qu’il y a probablement des femmes enceintes suivi par les infirmières
cliniciennes au premier trimestre; de plus, des médecins en CLSC font une proportion
non négligeable de suivi. Ceci serait à vérifier par les autorités de santé régionales.
Notez que certaines régions ont aussi des sages-femmes et un taux de suivi élevé pour
la clientèle SIPPE, ceci reflétant une bonne organisation des services.
143 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Indicateur Capitale‐
Nationale Mauricie‐Centre‐
du‐Québec Montréal Côte‐Nord Lanaudière Montérégie Régions qui ont un taux de suivi au premier trimestre ≤ à la moyenne % suivi au 1er trimestre 64 % 69 % 62 % 53 % 66 % 69 % Médecins non rémunérés à l’acte en CLSC (%) 19 % 22 % 16 % 30 % 12 % 17 % % femmes enceintes suivies en médecine familiale 33 % 39 % 22 % 71 % 57 % 42 % % femmes enceintes suivies en GMF 45 % 63 % 33 % 75 % 70 % 61 % % médecins famille suivant ≥10 femmes enceintes/1000 naissances 8 % 6 % 2 % 9 % 6 % 5 % Présence des sages‐femmes oui oui oui non non non Suivi clientèle SIPPE 63 % 86 % 56 % 35 % 76 % 84 % ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ √ Infirmières en GMF faisant le suivi au 1 trimestre √ Médecins non rémunérés à l’acte en CLSC √ M‐E M‐E B E B‐E ND Données de l’enquête dans les CSSS er
Participation, guichet d’accès clientèle orpheline * Niveau de participation des médecins au guichet d’accès pour clientèle orpheline des CSSS :
B = bas (de 0 à 20 %); M = moyen (de 40 % à 60 %); E = élevé (de 80 % à 100 %).
ND = non disponible, SIPPE : Services intégrés en périnatalité et petite enfance.
Les régions dont les données apparaissent dans le tableau ci-dessus ont un taux de
suivi au premier trimestre égal ou inférieur à la moyenne pour le Québec. De plus, il
ne semble pas que la correction éventuelle des données pour le suivi par des
infirmières en GMF ou des médecins non rémunérés à l’acte en CLSC puisse être très
importante.
Nous n’avons pas présenté, dans les deux tableaux précédents, le sommaire des
données pour la région de l’Abitibi-Témiscamingue et des Laurentides. Le cas de
l’Abitibi-Témiscamingue a été discuté à la section précédente et il n’apparaît pas
possible qu’une sous-estimation du suivi corrige le taux à près de 80 %. Pour ce qui
est de la région des Laurentides, vu le haut pourcentage de suivi en médecine familiale
et en GMF et s’il y a plusieurs infirmières en GMF faisant du suivi de femmes
enceintes au premier trimestre, cette région pourrait s’approcher d’un taux de suivi de
80 %. 144 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Suivi des enfants Saguenay‐ Lac‐Saint‐
Jean Capitale ‐
Nationale Chaudière‐
Appalaches Lanaudière Montérégie Régions qui ont potentiellement ≥ 80 % de suivi avec médecin régulier % enfants sans visites médicales 3.0 % 2.2 % 1.9 % 3.2 % 2.5 % % enfants avec suivi par médecin régulier 65 % 79 % 77 % 64 % 77 % Médecins non rémunérés à l’acte en CLSC (%) 17.5 % 19 % 26 % 12 % 17 % Proportion d’enfants suivis en médecine familiale 99 % 52 % 68 % 71 % 59 % Enfants 0 – 5 ans incrits en médecine familiale (2010) 79 % 60 % 68 % 42 % 47 % 3 Visites postnatales 87 % 91 % 87 % 86 % 50 % Suivi clientèle SIPPE 88 % 63 % 74 % 76 % 84 % √ ‐ ‐ ‐ ‐ Médecins non rémunérés à l’acte en CLSC oui Participation, guichet d’accès clientèle orpheline M‐E M‐E M‐E B ND Indicateur Infirmières praticiennes spécialisées Données de l’enquête dans les CSSS * Niveau de participation des médecins au guichet d’accès pour clientèle orpheline des CSSS :
B = bas (de 0 à 20 %); M = moyen (de 40 % à 60 %); E = élevé (de 80 % à 100 %).
ND = non disponible
SIPPE : Services intégrés en périnatalité et petite enfance.
Les régions dont les données apparaissent dans le tableau ci-dessus ont assez
d’indicateurs pour nous permettre de penser que, en 2008, il y avait un taux de suivi
avec médecin régulier pour les enfants de 0 à 2 ans, qui est ≥ 80 %.
Dans ces régions également, mais à l’exception de la Montérégie, le taux de visites
postnatales est élevé. Le taux de suivi pour la clientèle SIPPE est près de 80 % ou
supérieur sauf pour la région de la Capitale-Nationale. Tous ces indicateurs sont le
reflet d’une bonne organisation des services aux enfants.
145 Portraits régionaux – Population, Effectifs et Prestation de soins Montréal Côte‐
Nord Régions qui ont un taux de suivi avec médecin régulier ≤ à la moyenne % enfants sans visites médicales 6.9 % 14.4 % % enfants avec suivi par médecin régulier 62 % 46 % Médecins non rémunérés à l’acte en CLSC (%) 16 % 30 % Proportion d’enfants suivis en médecine familiale 38 % 98 % Enfants 0 – 5 ans incrits en médecine familiale (2010) 40 % 53 % Visites postnatales 70 % 61 % Suivi clientèle SIPPE 56 % 35 % Données de l’enquête dans les CSSS ‐ ‐ Médecins non rémunérés à l’acte en CLSC Participation, guichet d’accès clientèle orpheline B E Indicateur B = bas (de 0 à 20 %); M = moyen (de 40 % à 60 %); E = élevé (de 80 % à 100 %).
SIPPE : Services intégrés en périnatalité et petite enfance.
Les régions de Montréal et la Côte-Nord, dont les données pour les enfants de 0 à 2
ans apparaissent dans le tableau ci-dessus, ont un taux de suivi avec médecin
régulier inférieur à la moyenne pour le Québec. Peu d’indicateurs dans le tableau
laissent suggérer que les données sont sous-estimées au point qu’elles pourraient
approcher un taux élevé de suivi. D’ailleurs, les visites postnatales et le suivi pour la
clientèle SIPPE sont aussi inférieurs à la moyenne du Québec.
Compte tenu de la population habitant Montréal et des problèmes notés dans le suivi
des femmes enceintes et des enfants, cette région a besoin de mesures immédiates
pour redresser la situation.
Finalement, il est important de mentionner qu’un taux de 80 % de suivi avec un
médecin régulier est très inférieur au taux que nous devrions attendre et des mesures
s’imposent pour améliorer la situation.
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149 Partie III Les constats Les constats Table des matières INTRODUCTION --------------------------------------------------------------------------------------------------------------153
CHAPITRE 1 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------155
CE QUE NOUS AVONS APPRIS -------------------------------------------------------------------------------------------155
RECENSION DES ÉCRITS -------------------------------------------------------------------------------------------------------157
DONNÉES SUR L’ÉTAT DE SANTÉ ET L’ORGANISATION DES SERVICES ---------------------------------------------------157
CHAPITRE 2 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------159
LIMITES DES DONNÉES OBTENUES-----------------------------------------------------------------------------------159
FACTEURS QUI CONDUISENT À UNE SURESTIMATION DE L’ABSENCE DE SUIVI -----------------------------------------161
FACTEURS QUI INFLUENCENT NOTRE DESCRIPTION DU TYPE DE PRATIQUE ---------------------------------------------162
CHAPITRE 3 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------163
LES OBSTACLES --------------------------------------------------------------------------------------------------------------163
FONCTIONNEMENT EN PARALLÈLE DU RÉSEAU PUBLIC ET PRIVÉ --------------------------------------------------------165
RÉMUNÉRATION ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------166
TRAVAIL EN SOLO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------167
OBSTACLES DANS L’ORGANISATION DES SERVICES -----------------------------------------------------------------------167
PÉNURIE DE RESSOURCES HUMAINES----------------------------------------------------------------------------------------167
BIBLIOGRAPHIE--------------------------------------------------------------------------------------------------------------169
152 Les constats INTRODUCTION La revue de la littérature et des données sur les effectifs et la consommation des services ainsi sur les trajectoires de suivi nous a permis de faire certains constats et nous présentons un résumé de la situation au chapitre 1. Les données accumulées dans le cadre des travaux du groupe nous ont également permis de constater de nombreuses limites dans l’obtention de données. Nous présentons ces limites au chapitre 2. Finalement, le Québec fait face à certains obstacles pour restructurer l’organisation des services de première ligne aux femmes enceintes et aux enfants de 0 à 5 ans. Nous revoyons ces obstacles au Chapitre 3 et discutons de potentiel de résolution de ces obstacles. Ces constats permettront de mieux comprendre les recommandations qui seront formulées. 153 Partie III CHAPITRE 1 CE QUE NOUS AVONS APPRIS Ce que nous avons appris Recension des écrits La recension des écrits fait ressortir la nécessité d’intervenir auprès des futurs
parents, des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans. Cette intervention doit
pouvoir se moduler en fonction des besoins de chacun, mais l’offre de services doit
viser à desservir et à soutenir l’ensemble de la population sur tout le continuum de
services. Le développement récent des connaissances indique que les futurs parents,
les femmes enceintes et les tout-petits sont des clientèles « vulnérables », puisque c’est
en cours de grossesse et dans les premières années de vie que les capacités
fonctionnelles d’adaptation et de résistance aux maladies se développent. Les premiers
mois de gestation sont cruciaux pour le développement d’enfants et donc d’adultes en
santé. Il est donc préférable de changer les comportements néfastes à la santé en
période de préconception qu’en cours de grossesse. De plus, le dépistage précoce des
problèmes chez les tout-petits et au sein des familles permet d’intervenir rapidement
et d’en réduire les conséquences sur la santé et sur les capacités futures des enfants.
L’apparition de problèmes de santé, de développement ou de comportement peut se
manifester en tout temps chez tous les enfants et leur famille. Il est donc important
d’assurer un bon suivi médical à l’ensemble de cette population.
En résumé, le style de vie des personnes en âge de procréer (avant la conception, en
cours de grossesse et après la naissance), l’environnement placentaire du foetus et les
expériences des tout-petits durant leurs premières années de vie ont une influence
déterminante sur la santé, les comportements et le développement des enfants. Les
futurs parents, les femmes enceintes et les enfants doivent donc avoir un accès
privilégié aux services de santé.
Données sur l’état de santé et l’organisation des services Le Québec se situe avantageusement au Canada et dans le monde en ce qui concerne
la santé de sa population et en particulier la mortalité néonatale et infantile. Des
améliorations sont cependant souhaitables dans plusieurs domaines où le Québec ne
fait pas bonne figure en général ou par rapport à certaines provinces canadiennes :


Avant la conception : prise d’acide folique.
Durant la grossesse : prise en charge au premier trimestre, tabagisme
maternel, consommation d’alcool.
157 Ce que nous avons appris 

Période postnatale : visites postnatales par l’infirmière, prise en charge du
nouveau-né.
Petite enfance : suivi médical régulier, vulnérabilité (clientèle SIPPE) et
inégalités sociales.
Plus particulièrement, nos données indiquent que :
 Il y a une proportion significative de femmes enceintes qui ne trouvent pas de
médecin pour le suivi de leur grossesse au premier trimestre.

Il y a une proportion significative de la clientèle des 0 à 5 ans qui n’a pas de
suivi régulier et certains enfants, surtout les plus vieux, n’ont aucune visite
médicale dans une année. Les enfants les plus vulnérables à ce manque de
suivi sont ceux qui ont 0 à 12 mois pour lesquels la reconnaissance d’une
problématique, qu’elle soit d’origine purement médicale, développementale ou
d’origine psychosociale, devrait entraîner une prise en charge précoce qui a un
impact majeur sur le pronostic de qualité de vie chez ces enfants qui ont une
espérance de vie de plus de 80 ans.

L’organisation des services médicaux varie grandement d’une région à l’autre,
en fonction des effectifs en place, du type de professionnels dans chaque région,
et surtout de la façon dont la dispensation des services est organisée.
Ces constats sont inquiétants et les problèmes identifiés ne pourront se résoudre
d’eux-mêmes sans intervention. Ceci est d’autant plus vrai que l’augmentation de la
natalité depuis le début des années 2000 ne s’est pas estompée.
158 Partie III CHAPITRE 2 LIMITES DES DONNÉES OBTENUES Limites des données obtenues Facteurs qui conduisent à une surestimation de l’absence de suivi Suivi au premier trimestre Vu l’absence de demande à la Commission d’accès à l’information, donc l’impossibilité
d’utiliser les banques de données jumelées de la RAMQ, nous ne connaissons pas la
durée de la grossesse (âge gestationnel à la naissance de l’enfant); ceci influence nos
données concernant le pourcentage de suivi au premier trimestre. Comme le taux de
prématurité est à 7.6 % en 2008 et que la grande prématurité (gestation de moins de
32 semaines) ne représente que 1 % environ de toutes les naissances, les données
obtenues ne sont pas invalides, mais un peu supérieures aux valeurs réelles.
Les sages-femmes transfèrent un certain nombre de femmes enceintes durant la
grossesse ou pour l’accouchement à des obstétriciens-gynécologues. Ceci n’est pas
documenté dans les banques de données de la RAMQ. Ces femmes de la cohorte
seront sans doute dans le groupe qui n’a pas de suivi au premier trimestre.
Cependant, comme le nombre total de transferts est peu élevé (de 380 à 460 entre
2007 et 2009) et la proportion de suivi par les sages-femmes ne dépasse pas 10 %
dans les régions où elles sont présentent, nos données ne sont pas invalidées.
Suivi au premier trimestre et suivi régulier des enfants Il peut y avoir sous-utilisation du code de prise en charge et suivi régulier d’enfants
(code 08877 de la RAMQ) par les médecins de famille. En effet, l’utilisation de ce code
de facturation nécessite du travail additionnel de gestion pour les médecins
(remplissage de formulaire pour la réclamation à la RAMQ) et il est associé à une
petite somme d’argent supplémentaire seulement. De plus, l’utilisation du code 08877
est récente pour les CLSC (2009) et n’était pas disponible en 2008 (les données que
nous avons obtenues concernent l’année 2008).
Nous ne connaissons pas le nombre de médecins rémunérés à tarif horaire ou à
honoraires fixes qui font le suivi de femmes enceintes et d’enfants en CLSC (selon des
données de 2005-2006, 12 % des médecins/ETP travaillent en CLSC). Les résultats de
notre projet de recherche sur la contribution des médecins en CLSC dans certains
CSSS de 6 régions du Québec, nous indiquent que le nombre de médecins en CLSC
peut varier grandement. L’absence de suivi régulier chez l’enfant et l’absence de suivi
au premier trimestre pour les femmes enceintes est surestimée dans les régions où il y
a plusieurs médecins rémunérés à tarif horaire ou à honoraires fixes.
Pour les infirmières en GMF, nous ne connaissons pas la proportion de leur travail
auprès des suivis de grossesse et du suivi du nourrisson. Dans les régions où les
infirmières font la visite du 1er trimestre, il y a surestimation de l’absence de suivi au
161 Limites des données obtenues premier trimestre. Nous l’avons vu dans les résultats de recherche sur la pratique des
infirmières en GMF qui sont présentés à l’annexe du chapitre 5 de la Partie II.
Manque de flexibilité pour déterminer le suivi selon l’âge Vu l’absence de demande à la Commission d’accès à l’information, nous ne
connaissons pas l’âge exact, lors des services rendus, des enfants des cohortes. Il y a
donc impossibilité, par exemple, de grouper les données pour les enfants les plus
jeunes (0-1 an)
Nous n’avons probablement que très peu de données pour les enfants de 0-3 mois
dont les visites sont sans doute inscrites sous le numéro d’assurance maladie de la
mère. Il y a donc une surreprésentation, dans nos données, des enfants les plus vieux
dans la cohorte des 0 à 2 ans.
Facteurs qui influencent notre description du type de pratique Plusieurs médecins ne pratiquent pas à temps plein et une proportion significative de
médecins de famille pratiquent en 2e ligne. Nous ne pouvons pas en tenir compte dans
nos données.
Il y a, dans certaines régions, des médecins dépanneurs qui sont inclus dans le
nombre total de médecins; ceux-ci ne font pas sans doute pas de suivis de grossesse
ou d’enfants de 0 à 5 ans.
L’utilisation d’une base de données n’est pas standardisée dans les Maisons de
naissance; les données sont compilées manuellement.
Nous ne captons pas le suivi des infirmières qui travaillent avec les médecins. Nous
n’avons aucune donnée sur le nombre d’infirmières en cabinet privé et en consultation
externe dans les hôpitaux et la proportion de celles-ci qui font le suivi de femmes
enceintes et d’enfants.
162 Partie III CHAPITRE 3 LES OBSTACLES Les obstacles Le Québec fait face à certains obstacles pour restructurer l’organisation des services
de première ligne aux femmes enceintes et aux enfants de 0 à 5 ans. Les principaux
obstacles que nous avons identifiés sont :
 le fonctionnement en parallèle du réseau public et privé;
 le mode de rémunération des médecins;
 la faible tradition de collaboration interdisciplinaire chez les professionnels de
la santé;
 des failles dans l’organisation des services aux femmes enceintes et aux enfants
de 0 à 5 ans;
 la pénurie de ressources humaines.
Fonctionnement en parallèle du réseau public et privé La prestation des services de première ligne en périnatalité et petite enfance au
Québec est assurée par deux réseaux distincts, le réseau public et le réseau privé. Le
réseau public est principalement composé de CLSC et de maisons de naissance. Les
médecins de famille, les infirmières, les sages-femmes et les autres professionnels de
la santé et du bien-être qui y travaillent assurent les services de première ligne aux
enfants, aux familles et aux femmes enceintes, selon un mode de rémunération à
salaire ou à forfait. Pour sa part, le réseau privé est composé de cliniques et de
cabinets privés où les médecins de famille, les pédiatres et les obstétriciensgynécologues assurent les services de première ligne aux enfants et aux femmes
enceintes selon une rémunération à l’acte.
Le fonctionnement en parallèle crée des problèmes en particulier pour le suivi de
certaines clientèles vulnérable. Par exemple, plusieurs déplorent le fait qu’il y ait assez
souvent un manque d’arrimage entre la politique de congé précoce et ultra précoce et
le suivi postnatal. Il y aurait aussi peu d’arrimage du programme SIPPE avec le suivi
médical en première ligne lorsque le médecin qui assure le suivi régulier de l’enfant ne
pratique pas en CLSC.
Potentiel d’amélioration Ces deux réseaux ont fonctionné de façon parallèle durant plus de trente ans.
Récemment, en créant les Groupes de médecine de famille, le secteur public a
commencé à développer un partenariat fonctionnel avec les cliniques privées de
165 Les obstacles première ligne afin d’assurer à l’ensemble de la population un meilleur accès aux
services et d’en rehausser la qualité, la coordination et la continuité. De plus, la
création récente des Centres de santé et de services sociaux, dont un des objectifs
centraux est de développer le réseau local de services, favorise le développement de
relations de partenariat entre le réseau public et privé. En fait, pour plusieurs CSSS,
ce partenariat est essentiel à la réalisation de leur mandat de responsabilité
populationnelle et d’amélioration de l’offre de services sur leur territoire.
Rémunération Le paiement à l’acte est un autre obstacle à l’innovation dans les pratiques cliniques.
Lorsqu’un professionnel est payé à l’acte, il peut être réfractaire au travail d’équipe et
au transfert de certaines de ses activités cliniques à d’autres professionnels de la
santé. De plus, le paiement à l’acte ne tient généralement pas compte du temps de
travail associé à la coordination des services avec les médecins spécialistes et les
diverses instances de services. Il n’incite pas non plus aux interactions de
télécommunication, puisque le temps consacré à de tels échanges n’est pas rémunéré
(1).
Le mode de rémunération des sages-femmes et la pratique restreinte à l’association
avec un CSSS sont également des obstacles et un frein à la collaboration des sagesfemmes aux équipes.
Potentiel d’amélioration Des pas ont toutefois été franchis au Québec au cours des dernières années pour
atténuer les obstacles au travail d’équipe qu’engendre le paiement à l’acte. Il existe
maintenant des forfaits pour la prise en charge des femmes enceintes et celles des
enfants de 0 à 5 ans. Les médecins peuvent maintenant facturés pour des discussions
de cas avec des collègues et autres intervenants du réseau de la santé. Ils ont accès à
une masse monétaire par CSSS qui permet de les rémunérer lorsqu’ils participent à
des activités d’organisation et de coordination. Les infirmières ont maintenant accès à
des ordonnances collectives qui leur donnent plus d’autonomie de pratique. Si on veut
reconfigurer l’organisation de l’offre de services de première ligne pour les femmes
enceintes et les enfants de 0 à 5 ans, de telles initiatives doivent être maintenues et
poursuivies puisqu’elles facilitent l’introduction d’innovations dans les pratiques
cliniques.
166 Les obstacles Travail en solo Le travail d’équipe est une clé essentielle de l’amélioration de l’accès aux services de
première ligne. Les conditions de pratique de la profession médicale se sont
profondément transformées au fil des années, notamment en ce qui concerne les
moyens techniques, les capacités de dépistage et de prévention, et la nature des soins
à fournir. Ceci fait en sorte que le travail d’équipe est maintenant une condition sine
quoi none à une pratique médicale de première ligne de qualité (2). Les professionnels
de la santé au Québec ont encore peu de traditions de collaboration interdisciplinaire
ce qui ne facilite pas l’intégration des professions paramédicales au sein des cliniques
médicales de première ligne (3). D’ailleurs dans les GMF, la collaboration médecinsinfirmières a nécessité un apprentissage et du temps pour que les rôles et les
responsabilités se partagent, et pour que la confiance mutuelle s’installe. Une
évaluation récente des GMF indique que le travail de collaboration médecinsinfirmières s’est amélioré depuis leur création (4).
Obstacles dans l’organisation des services Nous avons identifié plusieurs obstacles dans l’organisation des services.
Premièrement, il n’y a pas encore assez d’investissement en première ligne.
Deuxièmement, les guichets uniques d’accès pour clientèle orpheline ne ciblent pas les
femmes enceintes avec un niveau de priorité suffisant et ne ciblent pas les enfants.
Troisièmement, dans les GMF où il y a principalement des suivis de grossesses, les
ressources dépendent du nombre d’accouchements, non du nombre de grossesses
suivies. Finalement, il y a eu peu de développement de la pratique sage-femme au
Québec.
Pénurie de ressources humaines Bien que nous n’ayons pas directement évalué la pénurie de ressources humaines
dans le système de santé au Québec, il ne fait aucun doute que cette pénurie existe.
Premièrement, nous sommes en deçà des normes établies pour le nombre de médecins
de famille par 1000 de population (pratique de première ligne). Ceci découle du fait
que plusieurs médecins de famille offrent des services de deuxième ligne et, pour les
jeunes médecins, ceci constitue souvent leur seul mode de pratique.(5) L’augmentation
des entrées en médecine dans les universités est une bonne initiative et la parité
(50 %) des entrées en médecine familiale et en spécialité l’est aussi, mais si ces
nouveaux médecins continuent de s’orienter vers la pratique de deuxième ligne, le
problème demeurera irrésolu.
167 Les obstacles Deuxièmement, il y a une pénurie d’effectifs chez les infirmières. Ceci semble plus
criant en milieu hospitalier et ce sujet fait souvent la manchette dans les médias.
Nous l’avons d’ailleurs vu au chapitre sur les effectifs, plus de 50 % des infirmières qui
s’occupent des femmes enceintes et des enfants pratiquent en milieu hospitalier. Il y
aurait besoin d’ajout d’infirmières en soutien aux médecins dans les cabinets, CLSC et
GMF ainsi que dans les programmes des CLSC qui soutiennent les parents (visites
postnatales par exemple). Si cet ajout se fait en recrutant les infirmières en milieu
hospitalier, personne ne sera gagnant.
Potentiel de résolution La pénurie de ressources humaines que connaît actuellement le Québec dans le
domaine de la santé est un obstacle certain au développement de relations de
partenariat entre le réseau public et privé. Toutefois, cette pénurie peut aussi jouer en
faveur d’un tel développement puisqu’elle facilite un partage différent des rôles entre
les professionnels de la santé. De plus, l’expérience des GMF montre que la présence
des infirmières dans les cabinets privés de première ligne permet d’améliorer
l’accessibilité des services, et qu’elle conduit à l’offre d’une gamme plus étendue de
services grâce à de meilleures collaborations et partenariats (6).
La pénurie de médecins de famille pourrait aussi conduire à une reconfiguration des
services de première ligne qui permettrait d’intégrer plus d’infirmières en soutien aux
médecins et d’intégrer les nouvelles venues du système, les infirmières praticiennes
spécialisées. De plus, les professionnels de deuxième ligne tels les pédiatres et les
obstétriciens-gynécologues pourraient se joindre à l’équipe de soins dans des centres
de santé dédiés aux femmes enceintes, aux enfants et aux familles. Une telle
intégration pourrait faciliter un meilleur partage d’expertise entre les médecins de
famille, les infirmières praticiennes spécialisées et les spécialistes. D’ailleurs, les
spécialistes des femmes enceintes et des enfants font encore de la première ligne
surtout en raison de la pénurie dans les services de première ligne, mais aussi parce
que plusieurs spécialistes en fin de carrière préfèrent cette pratique. Il ne faut pas
négliger le rôle important de mentorat qu’ils peuvent jouer.
Il y aurait besoin de beaucoup plus de sages-femmes pour suffire à la demande pour
les suivis de grossesse. Il y a eu un manque de développement de la pratique des
sages-femmes et il y a maintenant une grande opportunité de leur donner un rôle
beaucoup plus important. Les sages-femmes pourraient certainement apporter une
expertise précieuse dans des modèles de collaboration interdisciplinaires.
168 Les obstacles BIBLIOGRAPHIE (1) Bergman D, Plesk P, Saunders M. A High-Performing System for Well-Child Care: A
Vision for the Future. The Commonwealth Fund; 2006.
(2) Durand S, Allard M. Étendue des activités médicales exercées par l'infirmière praticienne
spécialisée en soins de première ligne. Westmount, Québec: Ordre des infirmières et
infirmiers du Québec; Collège des médecins du Québec; 2008.
(3) Beaulieu M-D, D'Amour D. L'équipe de première ligne. Une vision nouvelle, de nouvelles
façons de faire. 2002.
(4) MSSS. Évaluation de l'implantation et des effets des premiers groupes de médeinc de
famille au Québec. Ministère de la santé et des services sociaux, Gouvernement du
Québec.; 2008.
(5) Paré I, Ricard J. Le profil de pratique des omnipraticiens québécois 2006-2007 2e version.
Fédration des médecins omnipraticiens du Québec; 2008.
(6) Pineault R, Lévesque J-F, et al. Les modèles d'organisation des services de première ligne
et l'expérience de soins de la population. Institut national de santé publique du Québec;
2008.
169 Partie IV Les solutions proposées Les solutions proposées Table des matières
INTRODUCTION --------------------------------------------------------------------------------------------------------------173
CHAPITRE 1.
NOTRE VISION ---------------------------------------------------------------------------------------175
CHAPITRE 2.
LES LEVIERS------------------------------------------------------------------------------------------179
CHAPITRE 3.
RECOMMANDATIONS D’AUTRES INSTANCES -------------------------------------------185
INTRODUCTION --------------------------------------------------------------------------------------------------------------187
I.
RECOMMANDATIONS DU COMMISSAIRE À LA SANTÉ-------------------------------------------------188
II. RECOMMANDATIONS CONTENUES DANS LA POLITIQUE DE PÉRINATALITÉ ----------------190
RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS ----------------------------------------------------------------------------------------------191
CHAPITRE 4.
NOS RECOMMANDATIONS ----------------------------------------------------------------------193
RECOMMANDATIONS PRIORITAIRES -------------------------------------------------------------------------------195
RECOMMANDATIONS ADDITIONNELLES --------------------------------------------------------------------------199
CHAPITRE 5.
MISE EN ŒUVRE DES RECOMMANDATIONS ---------------------------------------------203
IMMÉDIATEMENT -----------------------------------------------------------------------------------------------------------205
À COURT TERME-------------------------------------------------------------------------------------------------------------206
À MOYEN TERME ------------------------------------------------------------------------------------------------------------208
BIBLIOGRAPHIE--------------------------------------------------------------------------------------------------------------209
172 INTRODUCTION Nous présentons, au chapitre 1, la vision globale qui se dégage des travaux de notre
groupe. Cette vision découle de la revue de la littérature concernant l’organisation des
services de santé au Québec et ailleurs dans le monde; elle découle aussi de
l’évaluation de l’état de santé de la population des femmes enceintes et des enfants au
Québec avec les disparités observées par rapport aux autres provinces canadiennes;
elle découle enfin des constats concernant les problèmes d’accessibilité aux services
de première ligne
Au chapitre 2, nous présentons les leviers identifiés pour assurer l’accessibilité et la
continuité dans les services de première ligne aux femmes enceintes et aux enfants de
0 à 2 ans.
Les recommandations de deux publications récentes applicables à nos travaux sont
présentées au chapitre 3. Il s’agit du rapport du Commissaire à la santé et au bienêtre sur les services de première ligne et du document « Stratégie de mise en oeuvre de
la Politique de périnatalité – 2009-2012 ».
Nos recommandations, formulées au chapitre 4, prennent en compte les
recommandations de deux rapports précédents, mais y ajoutent des solutions
concrètes.
Finalement, nous présentons au chapitre 5 les moyens que nous suggérons pour la
mise en oeuvre des recommandations formulées.
173 174 Partie IV CHAPITRE 1. NOTRE VISION Vision L’organisation des services de première ligne doit premièrement être le reflet des
besoins de sa population. L’organisation des services de première ligne doit également
reposer sur la collaboration interdisciplinaire et le partenariat avec les ressources du
milieu. Cette organisation doit voir à la création d’équipes qui offrent des services de
proximité globaux, continus, coordonnés et accessibles. L’offre de services pour les
femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans doit en effet faire l’objet d’un programme
de services intégrés et coordonnés qui permet d’ajuster l’intensité et la diversité des
soins et des services aux besoins de chacun.
Plus particulièrement, l’accessibilité aux services de base doit être universelle et toutes
les femmes enceintes doivent obtenir une visite à un professionnel de la santé dès le
premier trimestre de la grossesse. Tous les enfants de 0 à 5 ans doivent avoir un
professionnel de la santé identifié pour le suivi préventif et les problèmes de santé.
Pour y parvenir, les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans doivent être
considérés comme des clientèles vulnérables et doivent être ciblés prioritaires par le
système de santé et de services sociaux.
Tous les types de professionnels doivent être mis à contribution, mais dans une
organisation sans silos et en travail d’équipe de première ligne. Ceci fait appel aux
médecins de famille, aux infirmières incluant les infirmières praticiennes spécialisées
en première ligne et aux sages-femmes, soit en CLSC, en GMF ou en cabinet privé. Ce
type d’organisation de travail ne devrait pas être l’apanage des GMF et des CLSC, mais
être présent à tous les points d’entrée de service de première ligne incluant les
cabinets privés. Les autres professionnels de la santé, incluant les pharmaciens,
doivent également être mis à contribution.
Nous reconnaissons que la nature des services de première ligne à fournir aux femmes
enceintes et aux enfants a beaucoup évolué : les activités de prévention-promotion et
les activités de surveillance du développement des enfants en santé se sont
multipliées, et la prise en charge des enfants ayant des problèmes de santé chroniques
ou complexes nécessite la collaboration de plusieurs professionnels ainsi que des
mécanismes formels de liaison, de coordination et de partage d’information clinique.
Les pédiatres doivent être mis à contribution pour le soutien à la première ligne et par
des ententes formelles. De façon similaire, puisque l’âge à la première grossesse
augmente chez les femmes, celles-ci ont de plus en plus de besoins spéciaux. Les
obstétriciens-gynécologues doivent être donc disponibles pour les équipes de première
ligne.
177 Partie IV CHAPITRE 2. LES LEVIERS Leviers permettant d’assurer l’accessibilité et la continuité
Le mandat du groupe de travail comporte l’identification des leviers permettant
d’assurer l’accessibilité et la continuité du suivi en périnatalité et petite enfance par
les ressources de première ligne, selon les normes établies.
Leviers pour assurer l’accessibilité 




L’identification des femmes enceintes et des enfants 0 à 5 ans comme clientèle
vulnérable.
Le guichet informatisé d’accès pour clientèle orpheline de médecin de famille.
Les incitatifs financiers.
La formation d’infirmières praticiennes spécialisées en services de première
ligne.
Le développement de postes pour les sages-femmes
Nous considérons « l’identification des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans comme clientèle vulnérable » comme le premier levier pour assurer l’accessibilité aux services
de première ligne. En effet, sans cette dénomination, comme la femme enceinte et
l’enfant en bas âge sont considérés comme en santé, par rapport à d’autres usagers,
ils ne reçoivent pas des soins et services jugés prioritaires. Tous les acteurs du
système de santé doivent reconnaître la vulnérabilité des femmes enceintes, car
l’absence de services aux femmes enceintes peut avoir des conséquences graves et
persistantes pour toute la vie de l’enfant à naître. La stratégie de mise en oeuvre de la
politique de périnatalité 2008-2012(1) comprend cette recommandation. Tous les
acteurs du système de santé doivent reconnaître la vulnérabilité des enfants, et en
particulier les nouveau-nés, car l’absence de services à cette clientèle empêche le
dépistage de problèmes en temps opportun et peut avoir des conséquences sur toute
une vie. Aucune recommandation ne confère présentement un statut particulier aux
nouveau-nés ou aux enfants de 0 à 5 ans.
Nous reconnaissons que le guichet informatisé d’accès pour clientèle orpheline dans les
CSSS est un levier important déjà en place. Il permet le recensement des personnes
orphelines de médecin sur chaque territoire de CSSS. Le médecin responsable du
guichet est responsable de recruter des médecins du territoire pour la prise en charge
181 Leviers permettant d’assurer l’accessibilité et la continuité
de patients en retour d’une rémunération additionnelle. Ce levier important doit être
étendu à la clientèle des femmes enceintes et des enfants.
Les incitatifs financiers instaurés conjointement par la FMOQ et le MSSS pour la prise
en charge et le suivi des femmes enceintes et des enfants âgés de 0 à 5 ans par les
médecins de famille sont également un levier non négligeable. L’extension récente
(2009) de l’utilisation de ces incitatifs en CLSC est aussi un bon levier. Il faudra que
les incitatifs suivent la dénomination prioritaire des femmes enceintes et des nouveaunés au guichet d’accès pour clientèle orpheline des CSSS.
La formation d’infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne est aussi un
levier non négligeable vu la pénurie de personnel en première ligne. La venue des
infirmières praticiennes permettra, dans les régions où il y a pénurie en première
ligne, d’assurer le suivi de femmes enceintes et d’enfants. Ces infirmières doivent avoir
une excellente formation et acquérir rapidement un bon degré d’autonomie dans leur
pratique en partenariat avec des médecins de famille.
Le développement de postes pour les sages‐femmes qui pourront pratiquer en dehors du
cadre des maisons de naissance sera un levier important. Les sages-femmes sont des
professionnelles de la première ligne pour le suivi de grossesses normales, mais elles
sont présentement en trop petit nombre et il y a eu très peu de développement depuis
l’obtention du droit de pratique au Québec en 1999. La sage-femme étant
indépendante, comme le médecin, cela permettrait aussi d’élargir la gamme de
services disponibles.
Leviers pour favoriser la continuité 
La pratique de groupe et l’interdisciplinarité en première ligne
o
La contribution de l’infirmière clinicienne au suivi de première ligne,
non seulement dans les GMF, mais dans les cliniques médicales.
o
Les ordonnances collectives.

L’inscription de la clientèle.

L’informatisation
o
Dossier patient informatisé partageable.
Le premier levier identifié pour assurer la continuité est la pratique de groupe et l’interdisciplinarité en première ligne. Nous l’avons vu dans le cas des GMF dans une
enquête réalisée dans le cadre des activités du groupe de travail (données rapportées
182 Leviers permettant d’assurer l’accessibilité et la continuité
au chapitre 5 de la Partie II), la participation des infirmières cliniciennes au suivi des
femmes enceintes et des enfants est importante. De plus, des publications récentes à
ce sujet en font également foi.(2, 3)
L’inscription de la clientèle auprès d’un médecin de famille est une pratique favorisée
par le MSSS et qui a un grand potentiel d’assurer la continuité. Cette pratique permet
également de connaître rapidement le pourcentage de clientèle non inscrite, par
région, et de faire les correctifs requis.
L’informatisation et principalement la mise en place, partout au Québec, du dossier
patient informatisé et partageable a un grand potentiel pour favoriser la continuité des
soins entre différents professionnels en plus d’autres atouts non négligeables. Comme
la grossesse est un événement qui dure 9 mois seulement et que plusieurs
intervenants sont impliqués pour le suivi médical, le dépistage et les activités de
prévention-promotion, le dossier médical informatisé devrait, lors de sa mise en
oeuvre, prioriser la femme enceinte. Il devrait en être de même pour le nouveau-né.
183 Partie IV CHAPITRE 3. RECOMMANDATIONS D’AUTRES INSTANCES Recommandations d’autres instances INTRODUCTION Des recommandations d’instances gouvernementales ont déjà été formulées. Il s’agit
principalement des recommandations du Commissaire à la santé et au bien-être
concernant les services de première ligne et les recommandations contenues dans la
Politique de périnatalité – 2008-2018.
Nous allons citer, dans les sections suivantes, les recommandations déjà formulées et
qui s’appliquent à notre analyse de la situation avant de faire les recommandations de
notre groupe de travail.
Recommandations d’autres instances I. RECOMMANDATIONS DU COMMISSAIRE À LA SANTÉ Les recommandations suivantes sont extraites du rapport du Commissaire.(4)
A) Agir sur l’organisation des soins et les ressources Favoriser la pratique médicale de groupe en première ligne
Accroître l’interdisciplinarité dans la pratique de groupe en première ligne de soins
B) Agir sur les pratiques cliniques et la prestation de services Assurer l’inscription de la population qui le désire auprès de groupes de médecins de
première ligne
 que soient inscrites prioritairement les personnes qui répondent aux critères de
vulnérabilité en vigueur, à titre d’activité médicale particulière, pour ensuite
procéder à une inscription complète de la population;
C) Agir sur la planification et la gestion des activités cliniques Revoir les responsabilités cliniques des médecins de première et de seconde ligne
 que des mécanismes de soutien des activités médicales de première ligne par
des spécialistes répondants soient mis en place.
 que des incitatifs à la pratique médicale de première ligne pour les médecins de
famille et des incitatifs à la pratique médicale de deuxième et de troisième ligne
pour les médecins spécialistes soient mis en place.
 que le cadre et les définitions des activités médicales particulières soient revus
en vue de favoriser la disponibilité des médecins de famille pour les activités de
première ligne et une plus grande participation des médecins spécialistes à la
couverture des soins de deuxième et de troisième ligne.
Mettre au point des mécanismes de gouverne clinique en première ligne de soins
 que soient implantés des guichets d’orientation des personnes à l’échelle locale
et, selon le degré des besoins des personnes, des gestionnaires de cas, et ce,
dans l’ensemble des CSSS;
D) Agir sur le financement des soins Réaligner le mode de rémunération des médecins

que soient implantés de nouveaux modèles de rémunération médicale fondés
sur une mixité de modalités.
o inclure des portions de salaires pour la rémunération de la gestion clinique
et les activités de coordination, une portion de capitation fondée sur les
caractéristiques des patients inscrits, une portion de paiement à l’acte pour
certaines activités de premier contact ou de prévention;
188 Recommandations d’autres instances 

o être compatible avec la pratique de groupe interdisciplinaire et favoriser
la substitution et la complémentarité interprofessionnelle dans le cadre de la
pratique clinique;
o être ajustée pour favoriser les nouvelles modalités de consultation autres
que la visite médicale en personne;
o inclure une portion de rémunération, à l’échelle des groupes de médecins de
famille, fondée sur l’atteinte de cibles cliniques convenues en fonction des
besoins en soins des populations desservies;
que soient mis en place des incitatifs économiques favorisant l’inscription des
personnes, particulièrement des personnes vulnérables, auprès de cliniques
adoptant la pratique de groupe;
que soient implantées des modalités de rémunération des médecins spécialistes
favorisant le soutien aux activités cliniques de première ligne et favorisant la
pratique en contexte hospitalier.
189 Recommandations d’autres instances II. RECOMMANDATIONS CONTENUES DANS LA POLITIQUE DE PÉRINATALITÉ Les recommandations suivantes sont extraites du document sur la stratégie de mise
en oeuvre de la Politique de périnatalité.(1)
A) Le suivi de grossesse Assurer l’accessibilité du suivi de grossesse à toutes les femmes dès le premier
trimestre et renforcer l’utilisation des services de première ligne afin que celles dont la
grossesse se déroule normalement soient suivies et assistées lors de leur
accouchement par un omnipraticien ou une sage-femme.
Améliorer l’accessibilité du suivi de grossesse dès le premier trimestre.
 Faciliter le recrutement d’omnipraticiens qui pratiquent en obstétrique dans les
régions du Québec où l’accès au suivi de grossesse est problématique.
 Favoriser l’implantation de services d’infirmières possédant des compétences en
obstétrique ou en périnatalité, dans les GMF, les cliniques-réseau, les unités de
médecine familiale (UMF) et les groupes de médecins spécialistes (GMS).
 S’assurer que les femmes enceintes seront considérées comme une clientèle
prioritaire lors de l’implantation, dans les CSSS, du guichet d’accès qui vise la
prise en charge par un omnipraticien.
Augmenter la proportion des suivis de grossesse et des accouchements assistés par
des omnipraticiens.
 Mettre en place des moyens afin d’optimiser l’expertise et de favoriser la
rétention des infirmières en obstétrique.
 Soutenir le regroupement d’omnipraticiens oeuvrant en obstétrique en GMF en
favorisant la pratique de groupe et l’interdisciplinarité.
 Promouvoir par des moyens concrets que les femmes dont la grossesse se
déroule normalement soient suivies par un omnipraticien ou une sage-femme.
Développer des services de sages-femmes afin que, d’ici 2012, elles soient en mesure
d’assurer le suivi périnatal de 5 % des femmes enceintes.
B) L’avis de grossesse Informer tous les futurs parents de la gamme de services qui leur est offerte et
amorcer le continuum de services de périnatalité en systématisant l’utilisation d’un
avis de grossesse standardisé.
190 Recommandations d’autres instances C) Le congé postnatal Assurer la sécurité de la mère et de l’enfant à la suite du congé du centre hospitalier et
offrir aux parents et à leur nouveau-né, un continuum de services adaptés à leurs
besoins.
 Implanter, dans toutes les régions du Québec, le programme de suivi
systématique des femmes après le congé du centre hospitalier : appel
téléphonique dans les 24 heures et visite à domicile dans les 24 à 72 heures,
idéalement en présence du père.
D) Le suivi pédiatrique Assurer l’accessibilité à tous les nouveaux parents des services médicaux de première
ligne pour le suivi de leur enfant.
Mettre en place une organisation de services favorisant le suivi des enfants par les
services de première ligne avec le soutien des pédiatres.
 Favoriser l’implantation, dans les GMF, les cliniques réseau, les UMF et les
GMS, de services d’infirmières, notamment d’infirmières praticiennes de
première ligne, ou d’autres professionnels qui pourraient soutenir les
omnipraticiens dans le suivi des jeunes enfants.
 Développer l’accès au soutien des pédiatres pour les omnipraticiens. Mise en
place de GMS en pédiatrie qui répondront aux demandes de consultations et
de soutien organisationnel émanant des GMF, des CLSC et des cliniques de
médecins de famille qui sont sur leur territoire.
RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS Les recommandations de 2009 du Commissaire à la santé et au bien-être s’appliquent
aux services de première ligne en général et non pas aux femmes enceintes et aux
enfants de 0 à 5 ans. Néanmoins, plusieurs recommandations ont le potentiel de lever
les obstacles identifiés précédemment. Il y a recommandation de favoriser la pratique
médicale de groupe et l’interdisciplinarité. Il y a des recommandations pour réviser le
mode de facturation des médecins et la définition des activités médicales particulières
afin de favoriser la première ligne. Finalement, certaines recommandations visent
particulièrement le soutien que peuvent apporter les spécialistes comme consultants à
la première ligne.
Les recommandations émanant de la Stratégie de mise en oeuvre de la politique de
périnatalité sont nécessairement centrées sur les femmes enceintes et les nourrissons.
191 Recommandations d’autres instances L’objectif est d’assurer l’accessibilité au suivi de grossesse dès le premier trimestre. Il y
a également recommandation de s’assurer que les femmes enceintes soient
considérées comme prioritaires au guichet d’accès pour clientèle orpheline des CSSS.
Finalement, certaines recommandations visent la pratique des sages-femmes qui doit
être développée afin qu’en 2012 elles assurent 5 % du suivi des femmes enceintes.
192 Partie IV CHAPITRE 4. NOS RECOMMANDATIONS Nos Recommandations Recommandation 1. Que toutes les femmes enceintes puissent obtenir un premier rendez‐vous dès le premier trimestre de la grossesse Recommandation 2. Que tous les nouveau‐nés soient pris en charge dès le 1er mois de vie Recommandation 3. Ajouter des infirmières en soutien aux médecins de famille, quel que soit leur lieu de pratique. Recommandation 4. Favoriser le transfert d’information entre les différents intervenants du système de santé. Faire du suivi de grossesse une priorité dans l’implantation du dossier de santé informatisé Implanter le fichier I‐CLSC (une version adaptée) pour les sages‐femmes et les infirmières en GMF. Recommandation 5. Revoir et standardiser les outils de formation et les guides de pratiques pour le suivi des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans Recommandation 6. Valoriser le rôle des équipes de première ligne Recommandation 7. Mettre en place des outils d’évaluation afin de s’assurer que les services aux femmes enceintes et aux enfants de 0 à 5 ans rencontrent les cibles fixées d’ici 3 ans. Recommandation 8. Favoriser la recherche dans le domaine de l’organisation des services de santé pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans 195 Nos Recommandations RECOMMANDATIONS PRIORITAIRES Suivi des femmes enceintes Recommandation 1. Que toutes les femmes enceintes puissent obtenir un premier rendez‐vous dès le premier trimestre de la grossesse Nous accordons la priorité à la visite du 1er trimestre. Tous les organismes en santé maternelle et infantile s’entendent sur l’importance
d’une première visite précoce.
Les données de 2008 obtenues de la RAMQ dans le cadre du présent travail, bien
qu’elles ne soient pas parfaites, confirment cet état de situation. Les résultats
indiquent que 36 % des femmes enceintes ne trouvent pas de médecin pour assurer le suivi de leur grossesse au 1er trimestre.
Cible recommandée 95 % des premières visites au 1er trimestre d’ici 3 ans, dans toutes les régions.

Le suivi d’une grossesse normale peut se faire avec une sage-femme, un
médecin (médecin de famille ou obstétricien-gynécologue), ou une infirmière
praticienne spécialisée en 1re ligne. Un panier minimal de services doit être
offert à toutes les femmes enceintes; il comprend, entre autres, les examens
diagnostiques, la référence aux services du CSSS et l’échographie (panier
minimal de services, annexe page 93).
1
o
Dans le cas de suivi par un médecin, la 1re visite de grossesse peut se
faire auprès d’une infirmière clinicienne qui travaille conjointement avec
ce médecin. Dans ce contexte, l’utilisation d’ordonnances collectives
permet de demander les examens diagnostiques et de s’assurer de la
prise d’acide folique, ce qui facilite la prochaine visite médicale.
o
Le suivi de grossesse par une infirmière praticienne spécialisée en
première ligne doit se faire en partenariat avec un médecin de famille
accoucheur.1
Le partenariat entre l’infirmière praticienne spécialisée en première ligne et le médecin est décrit dans le
document conjoint OIIQ – CMQ : Étendue des activités médicales exercées par l'infirmière praticienne
spécialisée en soins de première ligne.(5)
196 Nos Recommandations Suivi des enfants 0‐5 ans Recommandation 2. Que tous les nouveau‐nés soient pris en charge dès le 1er mois de vie Nous accordons la priorité à la prise en charge du nouveau‐né Les premiers mois de la vie représentent une période cruciale pour le développement
de l’enfant et la prévention des maladies; il est primordial d’identifier rapidement les
troubles qui peuvent être corrigés ou améliorés. De plus, en l’absence d’accès à un
médecin traitant, les parents consultent des cliniques sans rendez-vous ou les salles
d’urgence des hôpitaux quand leur enfant a un problème de santé. Ces points de
service n’offrent pas de suivi régulier et leur rôle n’est pas de faire de la prévention.
Les données de 2008 obtenues de la RAMQ, bien qu’elles ne soient pas parfaites,
confirment cet état de situation. Les résultats indiquent que 32 % des enfants de 0‐2 ans n’ont pas de suivi avec un médecin régulier.
Bien que la difficulté à trouver un médecin pour le suivi régulier touche tous les âges
de 0 à 5 ans, nous croyons que, vu la pénurie de professionnels de la santé, nous
devons être réalistes et cibler le suivi du nouveau‐né. Avec l’augmentation prévue du
nombre de médecins de famille dans les prochaines années, si les parents trouvent
tous un médecin qui assure le suivi régulier de leur nouveau-né, la situation devrait
s’améliorer significativement pour tous les enfants de 0 à 5 ans d’ici quelques années.
Cible recommandée Au moins 95 % des nouveau-nés pris en charge pour un suivi régulier d’après les
normes établies dès le 1er mois de vie d’ici 3 ans.
 Certaines des visites de suivi pendant la 1re année de vie peuvent se faire
auprès d’une infirmière clinicienne qui travaille conjointement avec un
médecin si elle a reçu une formation adéquate.2
 Une infirmière praticienne spécialisée en première ligne peut faire le suivi
régulier d’un enfant normal en partenariat avec un médecin de famille. 3
2
3
Une formation telle l’ABCdaire ou une équivalence.
Le partenariat entre l’infirmière praticienne spécialisée en première ligne et le médecin est décrit dans le
document conjoint OIIQ – CMQ : Étendue des activités médicales exercées par l'infirmière praticienne
spécialisée en soins de première ligne.(5)
197 Nos Recommandations Effectifs Recommandation 3. Ajouter des infirmières en soutien aux médecins de famille, quel que soit leur lieu de pratique. L’atteinte des cibles recommandées ne pourra se réaliser avec la pénurie de ressources
humaines du système de santé, en particulier en médecine familiale (pratique de
première ligne). L’apport des obstétriciens-gynécologues et des pédiatres à la première
ligne va se poursuivre tant qu’il y aura pénurie, ce qui appauvrit la deuxième ligne. La
participation des médecins de famille aux services en périnatalité et petite enfance est
déjà très importante et peut difficilement augmenter dans certaines régions.
Les infirmières cliniciennes jouent un rôle majeur en soutien aux médecins de famille.
Nous l’avons vu précédemment, leur nombre n’est pas très important et leurs services
couvrent la clientèle de tout âge dans les établissements où elles sont présentes. Un
ajout d’infirmières cliniciennes aux équipes de médecins de famille, quel que soit leur
lieu de pratique, en soutien au suivi de la clientèle des femmes enceintes et des
enfants de 0 à 5 ans nous apparaît comme une solution à considérer en priorité.
Cette recommandation va dans le même sens que des recommandations du rapport
d’appréciation sur le système de santé et services sociaux en première ligne du
Commissaire à la santé et au bien-être en 2009.(4)
Pour la mise en œuvre, les recommandations précédentes doivent être discutées avec
1) les fédérations médicales, les infirmières et les sages-femmes; 2) les directions
régionales de la médecine générale et 3) les agences régionales. Il faut revoir et évaluer
les effectifs en place, les besoins et l’organisation des services.
198 Nos Recommandations RECOMMANDATIONS ADDITIONNELLES Informatisation Recommandation 4. Favoriser le transfert d’information entre les différents intervenants du système de santé. Faire du suivi de grossesse une priorité dans l’implantation du dossier de santé informatisé Implanter le fichier I‐CLSC (une version adaptée) pour les sages‐femmes et les infirmières en GMF. 



Les services de première ligne doivent faciliter le transfert d’information entre
les différents intervenants. Pour ce faire, il y a un projet en cours de
développement d’un dossier patient informatisé. Nous recommandons, en
attendant le dossier informatisé, d’utiliser le carnet santé pour les enfants et un
carnet de suivi de grossesse pour les femmes enceintes afin d’avoir un accès
facile à des informations partageables.
Le suivi de grossesse devrait être une priorité dans l’implantation du dossier
santé informatisé.
Le dossier du nouveau-né devrait aussi faire partie des priorités pour le dossier
santé informatisé puisque son implantation serait facile (dossier presque vierge
à la naissance).
L’implantation du fichier I-CLSC (adapté) pour les sages-femmes et les
infirmières en GMF permettra de quantifier plus précisément la contribution
importante de ces professionnelles aux services de santé.
Formation et formation continue Recommandation 5. Revoir et standardiser les outils de formation et les guides de pratiques pour le suivi des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans Les services de première ligne aux femmes enceintes et aux enfants doivent reposer
sur les meilleures pratiques cliniques reconnues et sur l’utilisation d’outils de
dépistage qui sont validés. Il faut soutenir l’accès des cliniciens aux guides de
pratique, aux revues de qualité et les soutenir dans le maintien et le développement de
leurs habiletés cliniques. De ceci découle que :
199 Nos Recommandations 
Des outils de suivi devraient être revus et standardisés pour les services de
première ligne au Québec, par un comité d’experts chapeauté par le MSSS.
Communication Recommandation 6. Valoriser le rôle des équipes de première ligne Lorsque l’offre de service sera en voie d’amélioration, nous suggérons fortement au
MSSS de faire une campagne de publicité auprès du public pour valoriser le rôle des
équipes de première ligne. Ceci comprend la valorisation du rôle du médecin de
famille, de l’infirmière et des autres intervenants en première ligne. La valorisation du
rôle de l’infirmière est cruciale puisque nous proposons d’utiliser l’expertise de
l’infirmière de façon de plus en plus croissante.
Monitorage et Recherche Recommandation 7. Mettre en place des outils d’évaluation afin de s’assurer que les services aux femmes enceintes et aux enfants de 0 à 5 ans rencontrent les cibles fixées d’ici 3 ans. Le Ministère de la Santé et des Services sociaux a des attentes quant à l’amélioration
de la situation et devrait être le maître d’oeuvre des objectifs d’accessibilité aux
services de première ligne pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans. Les
attentes du MSSS devraient se refléter dans les plans d’action annuels et
quinquennaux des agences régionales. En collaboration avec le MSSS, les agences
régionales devraient mettre en place des outils d’évaluation afin de s’assurer que les
services aux femmes enceintes et aux enfants de 0 à 5 ans rencontrent les cibles fixées
d’ici 3 ans.
Nous suggérons également d’obtenir l’aide de l’Institut national d’excellence en santé
et services sociaux pour revoir le nombre de visites de suivi de grossesse et le nombre
de suivis réguliers de l’enfant.
Recommandation 8. Favoriser la recherche dans le domaine de l’organisation des services pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans 200 Nos Recommandations Pour favoriser la recherche dans le domaine de l’organisation des services pour les
femmes enceintes et les enfants, des fonds devraient être réservés à cette fin (FRSQ
par exemple). Il faut, entre autres, avoir accès à de meilleures données, comprendre
les disparités régionales et de mesurer l’impact des mesures qui sont prises pour
corriger la situation.
Finalement,
nous
sommes
conscients
que
les
recommandations
s’adressent
principalement à l’urgence de la situation. Nous présentons, dans la section suivante, le
plan de mise en œuvre suggéré qui reflète plus particulièrement notre vision à plus
long terme.
201 Partie IV CHAPITRE 5. MISE EN ŒUVRE DES RECOMMANDATIONS Mise en œuvre des recommandations Pour la mise en œuvre des recommandations, nous favorisons les actions suivantes : IMMÉDIATEMENT Établir le niveau de priorité P1 pour les femmes enceintes et les nouveau‐nés au guichet d’accès pour clientèle orpheline À COURT TERME Faire l’inventaire de toutes les ressources en périnatalité et petite enfance Prévoir des ressources additionnelles, en particulier des infirmières cliniciennes en soutien aux médecins de famille et des sages‐femmes dans les équipes de première ligne. Favoriser le développement d’outils et de formation adéquate des professionnels impliqués en périnatalité et petite enfance À MOYEN TERME Créer un guichet régional pour la périnatalité dans tous les CSSS Favoriser la création de liens formels avec la deuxième ligne 205 Mise en œuvre des recommandations IMMÉDIATEMENT Priorité P1 pour les femmes enceintes et les nouveau‐nés au guichet d’accès pour clientèle orpheline Faire en sorte que les femmes enceintes et les nouveau-nés aient un statut équivalant
à la clientèle vulnérable P1 au guichet d’accès pour clientèle orpheline des CSSS. Il
faut que les données sur les femmes enceintes et les nouveau-nés soient facilement
extraites du fichier des guichets afin d’orienter cette clientèle vers des médecins ou des
sages-femmes.
Créer un code de facturation (FMOQ – MSSS) qui va favoriser la prise en charge en
reconnaissance de la vulnérabilité attribuée, dans les présentes recommandations, à
la femme enceinte et au nouveau-né.
Prise en charge immédiate Le manque d’accès au suivi ne doit pas empêcher les femmes enceintes d’avoir accès
aux tests de dépistages, aux mesures de prévention et aux services en CLSC, tôt lors
de leur grossesse. Il faut donc déterminer le panier de service minimum (annexe page
93) accessible pour la femme enceinte qui n’a pas accès rapidement à un médecin ou
une sage-femme pour le suivi de grossesse (tests de dépistage, mesure de préventions
du syndrome l’alcoolisation fœtale, suppléments en acide folique, soutien social et
diététique, services du programme OLO).
Il faut discuter des modalités de ce service dans chaque région pour trouver une
solution. Nous sommes conscients des besoins d’organisation qui en découle. Nous
recommandons que les Agences régionales mettent en place ce système et il peut
certainement y avoir plusieurs modèles. Il est entendu que cette mesure intérimaire est pour pallier le manque d’accès criant. Il ne faut pas que ceci devienne la norme. À COURT TERME Inventaire de toutes les ressources Mettre en place et tenir à jour une liste de médecins, d’infirmières praticiennes
spécialisées et de sages-femmes. Cette liste doit être mise à jour régulièrement et être
disponible au guichet d’accès.
206 Mise en œuvre des recommandations Il faut inclure l’option sage-femme pour les suivis de grossesse. Des sages-femmes
pourraient offrir un suivi de grossesse à des cliniques en dehors de leur pratique en
CSSS. L’entente entre le MSSS et les sages-femmes doit être revue en ce sens.
La responsabilité de l’inventaire devrait être partagée entre les CSSS et l’agence
régionale.
Ressources additionnelles o
Fournir un support infirmier (infirmière clinicienne) et des ressources
additionnelles aux médecins de famille qui acceptent de suivre plus de
femmes enceintes et de nouveau-nés.
o
Permettre aux sages-femmes de venir compléter des équipes de médecins et
d’infirmières afin de suivre des femmes enceintes en dehors des maisons de
naissance.
o
Recruter les services de médecins de famille qui souhaitent reprendre du
service auprès des femmes enceintes et des enfants ou qui souhaitent
développer cette expertise et évaluer les besoins de formation.
o
Utiliser des obstétriciens‐gynécologues et pédiatres répondants en soutien
à la première ligne. Plusieurs spécialistes ont de toute façon une partie de
leur pratique en première ligne et ils seraient une excellente source de
mentorat pour les médecins de famille.
Développement d’outils et formation adéquate des professionnels S’assurer que toutes les infirmières cliniciennes faisant avec les médecins le suivi de
grossesse et d’enfants de 0 à 5 ans possèdent les outils cliniques appropriés et ont
accès à de la formation continue.
En corollaire, développer des outils de travail et de formation adaptés aux infirmières
et qui soient utilisés à l’échelle provinciale.
Mettre sur pied un comité d’experts pour :
1. Adapter les outils utilisés par les médecins de famille (ABCdaire par exemple)
pour le suivi conjoint par l’infirmière
2. Rendre accessible la formation continue en présence et en téléapprentissage
3. Développer des documents de formation et d’information.
Créer des lieux de formation, de rencontre et de discussion (de type AMPRO) pour
faciliter la communication entre les professionnels.
207 Mise en œuvre des recommandations À MOYEN TERME Guichet régional pour la périnatalité Les services mentionnés précédemment et qui devraient être implantés au guichet
d’accès pour clientèle orpheline devront évoluer vers un guichet régional en
périnatalité – petite enfance rattaché à l’équipe Enfance-Jeunesse-Famille des CSSS.
La femme enceinte sera orientée vers une équipe de soins disponible et ceci inclurait
par la suite le suivi du nouveau-né. Il faut faire connaître largement ce guichet et
inciter les femmes enceintes à s’y inscrire pour trouver une équipe de soins.
Idéalement, ce guichet d’accès pour la périnatalité – petite enfance (services aux
femmes enceintes et aux enfants de 0-5 ans) devrait voir le jour dans tous les CSSS de
la province. Tous les professionnels impliqués dans la dispensation de services aux
femmes enceintes et aux enfants de 0 à 5 ans doivent y être répertoriés, quel que soit
leur lieu de pratique (bureau privé, clinique médicale, CLSC, GMF, maison des
naissances). Les professionnels de la santé en première ligne incluent les médecins
omnipraticiens, les infirmières praticiennes spécialisées en 1re ligne, les infirmières, les
sages-femmes, les nutritionnistes, les travailleurs sociaux et tous les autres
professionnels impliqués dans les services aux femmes enceintes et aux enfants et
œuvrant dans tous les établissements du CSSS. Il ne faut surtout pas oublier les
services de santé mentale qui sont présentement en restructuration et qui ne devront
en aucun temps s’isoler du processus de dispensation des services de premières lignes
à la population pédiatrique.
Meilleur lien avec la deuxième ligne Un lien fluide avec la deuxième ligne doit être établi pour permettre la référence rapide
en cas de besoin et le retour à la première ligne. Tout ceci implique que la
communication entre les divers professionnels soit facilitée et que les couloirs de
services soient également bien identifiés et d’accès rapide. Il y aurait lieu de favoriser
l’identification de consultants (pédiatres et obstétriciens-gynécologues) pour chaque
GMF, CLSC ou clinique médicale.
Ceci pourrait se faire selon un modèle en place dans certaines GMF de Montréal par
exemple (pédiatre consultant sur place de façon régulière) ou en mettant en place des
Groupes de médecins spécialistes tels que proposés par les associations représentant
les pédiatres et les obstétriciens-gynécologues et recommandés dans le plan de mise
en oeuvre de la Politique de périnatalité 2009-2012.
208 Mise en œuvre des recommandations BIBLIOGRAPHIE (1) Stratégies de mise en oeuvre de la Politique de périnatalité 2009-2012. Direction des
services généraux, préhospitaliers et de traumatologie (DSGPT). Ministère de la Santé et
des Services sociaux; 2010.
(2) Tourigny A, Aubin M, Haggerty J, Bonin L, Morin D, Reinharz D, et al. Patients'
perceptions of the quality of care after primary care reform. Family medicine groups in
Quebec. Can Fam Physician 2010;56(7):e273-e282.
(3) Pineault R, Lévesque J-F, Roberge D, Hamel M, Lamarche P, Haggerty J. L'accessibilité et
la continuité des services de santé : une étude sur la première ligne au Québec. Rapport
de recherche. 2008.
(4) Levesque J-F, Cleret de Langavant G. Rapport d'appréciation de la performance du
système de santé et de services sociaux 2009. Construire sur les bases d'une première
ligne de soins renouvelée : recommandations, enjeux et implications. Québec: Ministère
de la Santé et des Services Sociaux; 2009.
(5) Durand S, Allard M. Étendue des activités médicales exercées par l'infirmière praticienne
spécialisée en soins de première ligne. Westmount, Québec: Ordre des infirmières et
infirmiers du Québec; Collège des médecins du Québec; 2008.
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