Constat d`accident du service de sauvetage

Constat d’accident du service de sauvetage (1 / 4)
* champ obligatoire
Constat d’accident du service de sauvetage (2 / 4)
N° d’accident
* champ obligatoire
N° d’entreprise
Date et heure de l’accident *
Date
.
Degré de gravité des blessures
.
Heure
h
Heures de l’alerte et du sauvetage
Heure de l’alerte
h
Prise en charge par le service médical
Arrivé du service de sauvetage
pas de blessures
blessures graves
blessures légères
accident entraînant la mort
blessures moyennement graves
inconnu
h
Coordonnées
h
Sexe
Lieu de l’accident
coordonnées x *
.
coordonnées y *
.
Croisement / croisée de pistes
funpark, Boardercross, Halfpipe
hors piste
téléski
chemin piéton / de randonnée
route, parking
entrée / sortie de téléski, télésiège
chemin / piste de luge
dans un bâtiment (ex. restaurant, station de
remontées mécaniques)
piste de compétition
itinéraire de descente
inconnu
femme
Nom *
Nationalité
Date de naissance
bleue
rouge
Rue, n°
NPA / localité
e-mail
autre
noire
ans
Domicile
Pays
Téléphone / portable
Assurance
ouverte
fermée
N° de la piste:
Assurance responsabilité civile
Nom de l’assurance
Lieu de l’accident
Adresse de vacances
Nom *
Nom du logement
Qualité de la neige sur le lieu de l’accident
poudreuse
homme
Prénom *
Age estimé (si date de naissance inconnue) env.
Type de piste *
piste
Difficulté de la piste:
N° d’accident
N° d’entreprise
Temps
Rue, n°
glace, verglas
beau
brouillard
neige dure
neige fraîche, non préparée
peu nuageux
pluie
neige de printemps,
neige mouillée
neige artificielle
endroit sans neige
très nuageux
inconnu
autre
inconnue
Circonstance de l’accident *
accident n’impliquant pas de tiers
après un saut
sans saut
collision avec une personne
collision avec un objet
inconnue
Nombre de personnes impliquées
chutes de neige
Température en C°
Collision avec un objet
arbre
pierre, rocher
maison
élément de funpark
arbalète, siège
engin de damage
des pistes
barrage,
marquage de piste
installations
d’enneigement
autre
inconnu
téléski, installation de remontées mécaniques
NPA / localité
Téléphone
Sport pratiqué au moment de l’accident *
ski
ski de fond
snowboard
randonnée
télémark
raquettes
bigfoot / snowblade
ski de randonnée à la montée
autre / pas de sport
inconnu
luge / tubing
Matériel loué?
oui
non
Activité
activité libre / individuelle
cours, entraînement sous surveillance
compétition
activité professionnelle (p. ex. prof. de ski)
inconnue
Constat d’accident du service de sauvetage (3 / 4)
* champ obligatoire
N° d’accident
N° d’entreprise
Articles de protection utilisés *
Constat d’accident du service de sauvetage (4 / 4)
* champ obligatoire
N° d’accident
N° d’entreprise
Constat de police ainsi que photo et croquis de l’accident
casque
genouillères
lunettes (de sports de neige, optiques, de soleil)
non
protection dorsale
protection des hanches et du bassin
La police a-t-elle procédé à un constat?
Une photo de l’accident a-t-elle été prise?
oui
protège-poignets
oui
non
coudières
aucune
inconnu
Un croquis de l’accident a-t-il été realisé?
oui
non
Blessures
Témoin 1
Vous pouvez indiquer jusqu’à quatre blessures. Pour chaque blessure, prière de cocher dans la colonne
correspondante la partie du corps touchée, le côté du corps et le type de blessure, en commençant par la
blessure la plus grave.
Sexe
Témoin 2
Personne impliquée dans la collision
homme
femme
Prénom
Partie du corps *
Genre de blessure *
1
1
2
3
Sexe
homme
Prénom
Nom
Nom
crâne / cerveau
entorse / distorsion
Rue, n°
Rue, n°
reste de la tête, visage
cou
claquage / déchirure / rupture
fracture
NPA / localité
NPA / localité
dos, colonne vertébrale
luxation
Pays
Pays
ventre
contusion
bassin / partie génitales
plaie ouverte
Téléphone / portable
Téléphone / portable
Date de naissance
Date de naissance
4
2
3
4
thorax
problèmes cardiaques / épuisement
organes internes
hypothermie, gelures locales
épaule
partie supérieure du bras
commotion cérébrale
problèmes respiratoires, asthme
clavicule
maladie
avant-bras / coude
autre
poignet
inconnu
Remarques / Croquis
main / doigt
hanche
Evacuation * (plusieurs réponses possibles)
cuisse
genou
luge de sauvetage
engin de damage
ambulance
pas de transport
partie inférieure de la jambe
motoneige
autre
cheville
hélicoptère
inconnu
pied / orteil
remontée mécanique
tout le corps
autre
inconnue
Côté du corps *
Partie gauche du corps
Partie droite du corps
Partie du corps inconnu
inconnu
Traitement maximum
pas de traitement
traitement sur place
prise en charge par médecin
prise en charge par hôpital
Nom du médecin / de l’hôpital
Lieu de destination du transport
Patrouilleur / patrouilleuse *
Prénom
Coûts de l’accident en CHF
Lieu, date
Nom
femme