QUESTIONNAIRE MEDICO-DENTAIRE Etat de la denture Schéma
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QUESTIONNAIRE MEDICO-DENTAIRE Etat de la denture Schéma
Médecin -dentiste conseil de l’Administration cantonale vaudoise QUESTIONNAIRE MEDICO-DENTAIRE Rue de Berne 52 1010 Lausanne Bénéficiaire : A retourner à : Nom et prénom : Adresse : NPA/Ville : No AVS (NE) : Date naissance : Timbre du médecin-dentiste : Veuillez avoir l’obligeance de préciser si : votre estimatif est hors référentiel votre estimatif est conforme au référentiel le plan de traitement est établi à la demande expresse du patient Les radiographies (éventuelles), les bite-wings et/ou les radios apicales des dents à traiter seront jointes à l’estimatif. En outre, il faudra joindre un devis détaillé sur une feuille annexe. Date d’expédition questionnaire : Etat de la denture droite mâchoire supérieure gauche droite mâchoire inférieure gauche Indiquer svp : Dents manquantes Dents cariées Dents obturées Avec tt radiculaires Dents couronnées Dents fracturées Restes radiculaires : : : : : : : X D T TR C F R Prothèses conjointes ou adjointes existantes (description et motivations éventuelles de leur remplacement) : Hygiène du patient : Etat parodontal : Degré de motivation : Schéma descriptif bonne bon élevé droite moyenne moyen moyen mâchoire supérieure gauche mauvaise mauvais faible droite mâchoire inférieure gauche (à remplir si un traitement prothétique est envisagé) ./.voir au verso Secrétariat : T 021 314 22 13 – 021 314 80 50 F 021 314 17 52 Email : [email protected] Communications du médecin-dentiste traitant : _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Secrétariat : T 021 314 22 13 – 021 314 80 50 F 021 314 17 52 Email : [email protected]