FICHE D`INSCRIPTION SAISON 2016 - 2017

N° : 16 - ___________
FICHE D'INSCRIPTION
SAISON 2016 - 2017
Participation aux ateliers: 5€
Activités souhaitées : (Reporter le montant total annuel dans la case de droite)
155 € / an ou 55 € x 3 soit 165 €
ANGLAIS*
AQUARELLE (illustrations)
320 € / an ou 110 € x 2 + 100 € soit 320 €
Paiement à l'animatrice
A compléter très lisiblement si:
ART FLORAL
25 à 30 € / séance
Paiement à l'animatrice
changement de situation par rapport à la saison dernière
ARTS PLASTIQUES
320 € / an ou 170 € x 2 soit 340 €
Paiement à l'animatrice (octobre et janvier)
ou nouvel adhérent
TITRE :
BEAUX ARTS
Monsieur
Madame
10 € / an
35 € / an + Licence FFB 33 €
BRIDGE
Rédiger 2 chèques
NOM : (majuscule)……………………………………………..
BRODERIE
PRENOM : …………………………………………………………
CARTON CREATIF
10 € / an
180 € / an ou 60 € x 3 soit 180 €
Paiement à l'animatrice
Date de naissance : ………………
COUTURE*
155 € / an ou 55 € x 3 soit 165 €
ADRESSE
DENTELLE AU FUSEAU*
195 € / an ou 65 € x 3 soit 195 €
ENCADREMENT-CARTONNAGE*
145 € / an ou 50 € x 3 soit 150 €
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ………………………
ORNITHOLOGIE (Randonnée)
10 € / an
(Certificat médical de moins de 6 mois obligatoire à l'inscription ou décharge signée)
VILLE : …………………………………………………………………
PATCHWORK (entourer) traditionnel: mardi OU jeudi / Machine: mercredi
Téléphone Domicile : ……………………Mobile : ……………………..…
QI-GONG
10€ /an et par atelier
180 € / an ou 3 x 60 € soit 180 €
Paiement à l'animatrice
MAIL : ………………………………………@................................
RANDONNEE PEDESTRE
15 € / an
(Certificat médical de moins de 6 mois obligatoire à l'inscription ou décharge signée)
Personne à prévenir en cas d'accident :
SCRABBLE
10 € / an
Nom Prénom : ……………………………………. Tél : ……………………….
TAROT
10 € / an
Charnay-Loisirs s'engage à limiter l'exploitation des informations ci-dessus à
un usage strictement interne dans le cadre des activités de l'association.
TRICOT-CROCHET
10 € / an
Adhésion CHARNAY-LOISIRS
(Cotisation annuelle. Rayer si déjà réglée)
* Paiement en 1 chèque ou 3 chèques remis à l'inscription et débités trimestriellement
Règlement exclusivement par chèque
TOTAL
non remboursable sauf cas de force majeure sur justificatif
10,00 €