XXXX - Jeep Aventure Sud Ouest

Vigne, Jeep, Rock'n Roll
le 05 et 05 Novembre 2016
Bulletin d'inscription
Conducteur
Accompagnant(s)
Nom :
Prénom :
Nom :
Adresse :
Code Postal :
Nom :
Ville :
Pays :
Nom :
Email :
Tel :
Nom :
Assurance :
Nom :
N° :
Repas
Prix forfaitaire de 25€ par personne
Tarif
Repas +
concert
25€
Sous total Total
A régler à Jeep Aventure Sud Ouest
Uniquement les repas concert.
Hotel Fasthotel 35€
Nuitée
A reserver et à régler à Alex Charpentier
Proprio de l'Hôtel
Tel : 07 84 32 84 59
Petit déjeuner
A reserver et à régler à Alex Charpentier
Proprio de l'Hôtel
Tel : 07 84 32 84 59
6€
X X
X X
Total
Acompte
Reste du
Règlement par chèque à l'ordre de
Jeep Aventure Sud Ouest.
6 impasse d'Aspin 31880 La Salvetat St Gilles
Tél : 06 77 73 72 08.
[email protected]
http://www.jeepaventuresudouest.fr
Fin des inscriptions le 02 Novembre 2016