Formulaire à compléter intégralement et lisiblement et à retourner

 Formulaire à compléter intégralement et lisiblement et à retourner dans un délai de 14 jours
à compter du jour de la réception du bien visé par la demande de rétractation :
- Par courrier à : BRODERIE ALSACIENNE - 105 Grand Rue 67500 HAGUENAU
- Par mail : [email protected]
Coordonnées du demandeur :
NOM :
PRENOM :
TELEPHONE :
E-MAIL :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
Notification de rétractation :
A l’attention de la société Broderie Alsacienne, immatriculée au RCS de Strasbourg sous le
numéro 753 397 918
Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien cidessous :
Référence :
Désignation :
Quantité :
Date de la commande :
Numéro de la commande :
Date de réception :
Fait à
Le
Signature du demandeur