Cours privés - CPA Charlesbourg

Formulaire d'inscription - Cours privés
Saison 2016-2017
Début des cours: Lundi 22 août 2016
Identification
Nom:
Prénom:
Nom, prénom du père:
Adresse:
Date de naissance:
Tél. rés:
Ville:
# Patinage Canada:
Nom, prénom de la mère:
Code postal:
# Ass.-maladie:
cell:
Tél. rés:
cell:
Courriel (obligatoire):
Autorisation de filmer ou photographier votre enfant
Nous avons besoin de votre autorisation pour publier les photos ou vidéos de votre enfant dans nos programmes ou dans notre site internet ou permettre à Patinage Canada de
Oui
Non
Signature du parent______________________________________
les utiliser dans ses publications. Autorisation:
Tests les plus avancés réussis
Style libre:
Danses:
Habiletés:
Interprétation:
Entraîneur(e)
oui
CPA Charlesbourg # 1000531
Autre
#
Horaire désiré Cochez vos choix de style-libre et de danse désirés.
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi Samedi
Style libre
Danses
Style libre
Style libre
Style libre
Transmettre ce formulaire d’inscription accompagné de
deux chèques faits à l'ordre du CPA Charlesbourg inc.
le premier chèque doit être daté du 19 août 2016 et
le second postdaté du 3 octobre 2016 à l’adresse suivante:
Catégories (cochez votre catégorie de patineur)
Junior (préliminaire et moins (STAR 1 et 2) )
Intermédiaire (junior bronze et moins
(STAR 3 et 4) et sans limites)
Sénior (junior bronze (STAR 5) et plus)
Patinage synchronisé
Club d'appartenance
CPA CHARLESBOURG
C.P. 87485
Succursale Charlesbourg
Québec (Québec) G1G 5W5
TARIFICATION
Junior /
Intermédiaire
155,00$
Sénior
165,00$
95,00$
Danses seules
e
115,00$
2 Club
e
Déduction 2 enfant
10,00$
Montant total
Une responsable communiquera avec vous
Cochez si intéressé
➱
Paiement par chèques faits à l'ordre du: CPA CHARLESBOURG inc.
Horaire sujet à changement sans préavis. Le choix final de l'horaire revient entièrement à la Direction.
Un montant de 10 $ a déjà été ajouté à la tarification pour les frais d'administration.
N.B. Des frais de 35 $ seront exigés pour tout chèque sans fond (NSF).
Date: __________________
Signature: ______________________________________
Parent ou tuteur si moins de 18 ans
No du chèque _______ Signataire : _______________________________
Versement 1 (50%): daté du 19 août 2016 ____________$
Versement 2 (50%): postdaté du 3 octobre 2016 ____________$