Prénom - Subaqua Club La Rochelle

SUBAQUA CLUB LA ROCHELLE
FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
Mesinformationspersonnelles
Mme/Mlle/M.1
Nom:
Naissance Date:___/___/_______
Adressepostale:
Codepostal:Ville:
Téléphone:
Courriel:
Prénom:
Ville:
Dépt.:
Photo
Mobile:
Profession:
Personneàprévenirencasd’urgence
Nom&Prénom:
Téléphone:
Lien:
Courriel:
Monadhésion&malicence
Jesuisnouvel(le)adhérent(e):
Activité:
£oui
£non
NumérodelicenceFFESSM:__-___-____________2
£Plongéebouteille(niveaupréparé:_________)
£Nageavecpalmes
£Nageurlibre
£ Jeprendsmalicence2016-2017auSCLR
£Moinsde12ans
£Apnée(niveaupréparé:_________)
£Hockey
£Plongéeenfant
£Audiovisuel
£Biologie
£Moinsde16ans
£Adulte
£J’aidéjàprismalicence2016-2017dansunautreclub(présentationdelalicenceobligatoirepourl’adhésion)
Nomduclub:_____________________________________________N°duclub(voirlicence):___________________
Jesoussigné(e)____________________________________sollicitemonadhésionenqualitédemembreactifauSubaqua-ClubdelaRochelle.
J'atteste avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur du club affiché dans les locaux. J'ai bien noté que mon adhésion ne
deviendradéfinitivequ'aprèsl'agrémentducomitédirecteurduclub,conformémentàl'article12desstatutsdel'association.
Par ailleurs, je reconnais avoir pris connaissance du contenu de l'article 27 de la loi du 6 janvier 1978 (informatique etliberté) et avoir été
informé(e)quelesrenseignementsportéssurcettefeuilleferontl'objetd'untraitementinformatique.
Je reconnais avoir été informé lors de mon adhésion de la possibilité de prendre une assurance complémentaire à la Responsabilité Civile
comprisedanslalicence.
Je reconnais avoir transmis un certificat médical daté du __/__/____ valide jusqu’au __/__/____ à ma demande d’adhésion. Passé cette
dernière date, je m’engage à fournir un nouveau certificat médical faute de quoi la participation aux différentes activités du club me sera
refusée.
FaitàlaRochelle,le___/___/________,
Adateretsigner(parlereprésentantlégalpourlesmineurs)
Paiement
Adhésion:
Fraisdeformationtechnique:
Assurancecomplémentaire:
£Piscine
£Oui
£Loisir1
£Loisir1Top
£Loisir2
£Loisir2Top
€
€
€
£Non
£Loisir3
£Loisir3Top
Autres(cartepiscine…):
Réductionfamille(voirtarifs):
Remiseassurance(àconcurrenced’uneLoisir1):
€
€
€
€
Total:
£oui
£non
£11,60€
£20,10€
Totalaprèsremise:
€
CadreréservéauSubaqua
Documentsàfournir:
Règlement:
£1photod’identité
£espèces:
£ticketssportANCV:
£Certificatmédicalvalide(original&photocopie)
£chèques:
£ticketsportrégion:
3
£Autorisationparentalepourlesmineurs £chèques
£chèquesportCG17
£Feuilled’engagement
vacancesANCV:
£Justificatifsdeniveau(photocopiescartes,passeport,carnetdeplongée…)
£Dossiervalidépar:
£Licenceenregistréele___/___/______
£Dossierenregistréle___/___/______
1
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Marquésurvotredernièrelicence.Laisservidesivousn’avezjamaisétélicenciéàlaFFESSM
3
Disponibleàlapagesuivante
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SUBAQUA CLUB LA ROCHELLE
FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
BrevetsetqualificationsFFESSM
RENSEIGNEMENTSCOMPLÉMENTAIRES
Commission
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Brevet/Qualification
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Dated’obtention
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-
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BrevetsetqualificationshorsFFESSM
Commission
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Brevet/Qualification
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Dated’obtention
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-
AUTORISATIONPARENTALE
Je soussigné ________________________________________________ père, mère, tuteur, tutrice1 du mineur
______________________________________ l’autorise à pratiquer la plongée subaquatique ainsi que les activités
annexesauseinduSubaquaClubLaRochelle.
Enoutre,j’acceptequelesresponsableduSubaquaClubLaRochelleousesmoniteursautorisentenmonnomune
priseenchargemédicaledansunserviceappropriéencasdebesoin.
FaitàLaRochelle,le___/___/______
(signatureprécédéedelamention«Luetapprouvé»)
1
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SUBAQUA CLUB LA ROCHELLE
FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
ENGAGEMENTBÉNÉVOLE
Cher(e)sadhérent(e)s
VousallezrenouvelerouprendrepourlapremièrefoisvotreadhésionauSubaquaClubLaRochelle.Nousvousenremercionset
voussouhaitonslabienvenue!
VousentrezdansleplusimportantClubassociatifd’activitéssubaquatiquesdudépartement,quiexistedepuisplusde40ans.
Vousytrouverezdenombreuxservicesetformationsdontvouspourrezprofitercommetoutadhérent:
• piscine,locauxetinfrastructuresdiverses,
• formationsdiversesparmoniteursdiplômés,
• dessortiesextérieuresetstagesdivers,
• leprêtgratuitdematériel,
• unbateaude12mètres.
Toutcelaexistegrâceaudévouementdesadhérentsaufildesannéesetrésulted'uneimplicationdesmembresduclubdont
vousfaitesouallezbientôtfairepartie.
En effet, ce résultat n'aurait pas été possible sans l’implication bénévole des adhérents, aussi l'équipe dirigeante compte sur
vouspourparticiperactivementàlavieduclub,carnousavonsbesoindevousquelquesoientvoscompétences.
N'hésitezdoncpasàvousmanifesterauprèsdesbénévoles,moniteursetencadrantspourvousinformerdestâchesdiverseset
variées qui doivent être accomplies! C'est le gage de pouvoir continuer à améliorer les choses et de nous permettre de
pratiquernotreactivitéavecdesfraisréduits!
Participer à des réalisations communes permet aussi de connaitre mieux et plus rapidement le fonctionnement du club et de
nouerplusfacilementdescontacts,facilitantainsil'insertionpourprofiterencoremieuxdecequeleclubpeutvousapporter!
En conséquence, nous vous remercions de bien vouloir indiquer ci-après vos compétences et disponibilités dont vous pouvez
fairebénéficierleclub
Amicalement:l’Équipedirigeante.
Engagementaubénévolat
1
Mme/Mlle/M. Nom:
Téléphone:
Jesuisdisponible:
Prénom:
Courriel:
£ponctuellement
£régulièrement
Soutienmatériel/plongée/piscine:
£Bateau(entretien,pilotage)
£Encadrement
£Gonflagedesblocs
£Entretiendumatériel
£TIV(inspectiondesbouteillesdeplongée)
Organisationdelavieduclub
£Fêteduclub
£Logistiquebar/buffet
£Assembléegénérale
£TraverséeContinent-IledeRé
£Manifestationssportives(championnats…)
Propositions:
ALaRochelle,le___/___/_____
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