Options d`arbitrages automatiques_PEA:PGA Capi PEA.qxd

Demandes de mise en place, de modification ou d’arrêt des options
d’arbitrages automatiques
Contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA n° . . . . . . . . . . . . .
Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales.
Souscripteur
M.
Mme
Mlle
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse (bâtiment, escalier, résidence…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° et libellé de la voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal
Domiciliation fiscale :
Commune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en France
autre pays (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les options d’arbitrages automatiques
• La mise en place d’une option d’arbitrages automatiques n’est pas possible lorsque :
- l’option rachats partiels programmés est souscrite,
- une avance est en cours.
• La provision mathématique de chaque support sélectionné doit être au minimum égale à 5 000 euros, sauf pour l’option
rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible qui s’apprécie au niveau de la provision mathématique globale du contrat.
• Les OPCVM ouverts temporairement à la souscription ne peuvent pas être sélectionnés.
• Les options ne sont pas combinables entres elles sauf l’option sécurisation des plus-values qui peut être combinée uniquement
avec l’option stop loss absolu ou avec l’option stop loss relatif.
• Pour l’option de stop loss relatif, Ageas France procède à l’arbitrage de la totalité de la PM du support vers le support monétaire,
sous réserve qu’aucun autre acte de gestion ne soit en cours, sur la base de la valeur liquidative du jour de connaissance par
Ageas France de la valeur liquidative du 5ème jour ouvré consécutif en dessous du seuil.
Mise en place de l’option Sécurisation des plus-values (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Modification de l’option Sécurisation des plus-values (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Seuil de
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Nom de l’unité de compte
Seuil de
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Paraphes du souscripteur
Exemplaire compagnie - 1 | 2
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09/2013 - EGMN
Nom de l’unité de compte
Demandes de mise en place, de modification ou d’arrêt des options d’arbitrages automatiques
sur le contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA n° . . . . . . . . . . . . . . . .
Mise en place de l’option Stop loss absolu (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Mise en place de l’option Stop loss relatif (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Mise en place de l’option Investissement progressif :
montant à investir par mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros, durée
mois (maximum 24 mois)
(indiquez en % la répartition de l’investissement entre les unités de compte choisies, le total doit être égal à 100 %)
Mise en place de l’option Rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible (indiquez en % la répartition entre les supports choisis,
le total doit être égal à 100 %)
Nom du support
(unités de compte)
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Modification de l’option Stop loss absolu (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Modification de l’option Stop loss relatif (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Modification de l’option Investissement progressif :
montant à investir par mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros, durée
mois (maximum 24 mois)
(indiquez en % la répartition de l’investissement entre les unités de compte choisies, le total doit être égal à 100 %)
Modification de l’option Rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible (indiquez en % la répartition entre les supports choisis,
le total doit être égal à 100 %)
Nom du support
(unités de compte)
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Arrêt de l’option Investissement progressif
Arrêt de l’option Rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible
Déclarations du souscripteur et signatures
Je reconnais avoir reçu un exemplaire du descriptif des unités de compte, le prospectus AMF simplifié ou la fiche descriptive des
supports choisis.
A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature de l’assureur-conseil
Signature du souscripteur
précédée de la mention “lu et approuvé”
En vertu de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », nous vous informons que la réponse aux questions posées est obligatoire. Les
données collectées font l’objet de traitements automatisés et servent à la souscription et à la gestion de votre contrat, à des campagnes commerciales ou des
études statistiques. Elles sont destinées à Ageas France, à ses prestataires et partenaires éventuels et à ses organismes professionnels. Ces entités destinataires
peuvent être situées en France, dans l’Union Européenne ou aux Etats-Unis (si l’entité est titulaire de la Certification Safe Harbor). La Certification Safe Harbor
assure aux données collectées le niveau de protection d’un état européen (Décision de la Commission Européenne n° 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Vous
pouvez exercer votre droit d’accès, d’opposition et de rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre correspondant Informatique et
Libertés, 1 rue Blanche - 75440 Paris Cedex 09 ou par courriel à l’adresse [email protected].
Ageas France
Siège social : 1, rue Blanche - 75009 Paris - T +33 (0)1 49 70 17 17 - F +33 (0)1 48 78 24 97
Société d’assurance sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 118 950 045,33 EUR. R.C.S. Paris 352 191 167
Exemplaire compagnie - 2 | 2
Demandes de mise en place, de modification ou d’arrêt des options
d’arbitrages automatiques
Contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA n° . . . . . . . . . . . . .
Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales.
Souscripteur
M.
Mme
Mlle
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse (bâtiment, escalier, résidence…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° et libellé de la voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal
Domiciliation fiscale :
Commune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en France
autre pays (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les conditions de souscription des options d’arbitrages automatiques
• La mise en place d’une option d’arbitrages automatiques n’est pas possible lorsque :
- l’option rachats partiels programmés est souscrite,
- une avance est en cours.
• La provision mathématique de chaque support sélectionné doit être au minimum égale à 5 000 euros, sauf pour l’option
rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible qui s’apprécie au niveau de la provision mathématique globale du contrat.
• Les OPCVM ouverts temporairement à la souscription ne peuvent pas être sélectionnés.
• Les options ne sont pas combinables entres elles sauf l’option sécurisation des plus-values qui peut être combinée uniquement
avec l’option stop loss absolu ou avec l’option stop loss relatif.
• Pour l’option de stop loss relatif, Ageas France procède à l’arbitrage de la totalité de la PM du support vers le support monétaire,
sous réserve qu’aucun autre acte de gestion ne soit en cours, sur la base de la valeur liquidative du jour de connaissance par
Ageas France de la valeur liquidative du 5ème jour ouvré consécutif en dessous du seuil.
Mise en place de l’option Sécurisation des plus-values (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Modification de l’option Sécurisation des plus-values (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Seuil de
déclenchement
Nom de l’unité de compte
Seuil de
déclenchement
1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Paraphes du souscripteur
Exemplaire assureur-conseil - 1 | 2
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09/2013 - EGMN
Nom de l’unité de compte
Demandes de mise en place, de modification ou d’arrêt des options d’arbitrages automatiques
sur le contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA n° . . . . . . . . . . . . . . . .
Mise en place de l’option Stop loss absolu (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Mise en place de l’option Stop loss relatif (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Mise en place de l’option Investissement progressif :
montant à investir par mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros, durée
mois (maximum 24 mois)
(indiquez en % la répartition de l’investissement entre les unités de compte choisies, le total doit être égal à 100 %)
Mise en place de l’option Rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible (indiquez en % la répartition entre les supports choisis,
le total doit être égal à 100 %)
Nom du support
(unités de compte)
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Modification de l’option Stop loss relatif (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Modification de l’option Investissement progressif :
montant à investir par mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros, durée
mois (maximum 24 mois)
(indiquez en % la répartition de l’investissement entre les unités de compte choisies, le total doit être égal à 100 %)
Modification de l’option Rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible (indiquez en % la répartition entre les supports choisis,
le total doit être égal à 100 %)
Nom du support
(unités de compte)
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Arrêt de l’option Stop loss absolu
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Nom du support
(unités de compte)
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Arrêt de l’option Rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible
Déclarations du souscripteur et signatures
Je reconnais avoir reçu un exemplaire du descriptif des unités de compte, le prospectus AMF simplifié ou la fiche descriptive des
supports choisis.
A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature de l’assureur-conseil
Signature du souscripteur
précédée de la mention “lu et approuvé”
En vertu de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », nous vous informons que la réponse aux questions posées est obligatoire. Les
données collectées font l’objet de traitements automatisés et servent à la souscription et à la gestion de votre contrat, à des campagnes commerciales ou des
études statistiques. Elles sont destinées à Ageas France, à ses prestataires et partenaires éventuels et à ses organismes professionnels. Ces entités destinataires
peuvent être situées en France, dans l’Union Européenne ou aux Etats-Unis (si l’entité est titulaire de la Certification Safe Harbor). La Certification Safe Harbor
assure aux données collectées le niveau de protection d’un état européen (Décision de la Commission Européenne n° 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Vous
pouvez exercer votre droit d’accès, d’opposition et de rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre correspondant Informatique et
Libertés, 1 rue Blanche - 75440 Paris Cedex 09 ou par courriel à l’adresse [email protected].
Ageas France
Siège social : 1, rue Blanche - 75009 Paris - T +33 (0)1 49 70 17 17 - F +33 (0)1 48 78 24 97
Société d’assurance sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 118 950 045,33 EUR. R.C.S. Paris 352 191 167
Exemplaire assureur-conseil - 2 | 2
Demandes de mise en place, de modification ou d’arrêt des options
d’arbitrages automatiques
Contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA n° . . . . . . . . . . . . .
Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales.
Souscripteur
M.
Mme
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Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse (bâtiment, escalier, résidence…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° et libellé de la voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal
Domiciliation fiscale :
Commune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en France
autre pays (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les options d’arbitrages automatiques
• La mise en place d’une option d’arbitrages automatiques n’est pas possible lorsque :
- l’option rachats partiels programmés est souscrite,
- une avance est en cours.
• La provision mathématique de chaque support sélectionné doit être au minimum égale à 5 000 euros, sauf pour l’option
rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible qui s’apprécie au niveau de la provision mathématique globale du contrat.
• Les OPCVM ouverts temporairement à la souscription ne peuvent pas être sélectionnés.
• Les options ne sont pas combinables entres elles sauf l’option sécurisation des plus-values qui peut être combinée uniquement
avec l’option stop loss absolu ou avec l’option stop loss relatif.
• Pour l’option de stop loss relatif, Ageas France procède à l’arbitrage de la totalité de la PM du support vers le support monétaire,
sous réserve qu’aucun autre acte de gestion ne soit en cours, sur la base de la valeur liquidative du jour de connaissance par
Ageas France de la valeur liquidative du 5ème jour ouvré consécutif en dessous du seuil.
Mise en place de l’option Sécurisation des plus-values (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Modification de l’option Sécurisation des plus-values (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Seuil de
déclenchement
Nom de l’unité de compte
Seuil de
déclenchement
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Paraphes du souscripteur
Exemplaire souscripteur - 1 | 2
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09/2013 - EGMN
Nom de l’unité de compte
Demandes de mise en place, de modification ou d’arrêt des options d’arbitrages automatiques
sur le contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA n°. . . . . . . . . . . . . . .
Mise en place de l’option Stop loss absolu (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Mise en place de l’option Stop loss relatif (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Mise en place de l’option Investissement progressif :
montant à investir par mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros, durée
mois (maximum 24 mois)
(indiquez en % la répartition de l’investissement entre les unités de compte choisies, le total doit être égal à 100 %)
Mise en place de l’option Rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible (indiquez en % la répartition entre les supports choisis,
le total doit être égal à 100 %)
Nom du support
(unités de compte)
12345678-
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Seuil /
Répartition
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Nom du support
(unités de compte)
9101112131415-
Seuil /
Répartition
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Modification de l’option Stop loss absolu (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Modification de l’option Stop loss relatif (le seuil de déclenchement doit être compris entre 5 % et 15 % par pas de 1 %)
Modification de l’option Investissement progressif :
montant à investir par mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros, durée
mois (maximum 24 mois)
(indiquez en % la répartition de l’investissement entre les unités de compte choisies, le total doit être égal à 100 %)
Modification de l’option Rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible (indiquez en % la répartition entre les supports choisis,
le total doit être égal à 100 %)
Nom du support
(unités de compte)
12345678-
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Seuil /
Répartition
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Arrêt de l’option Sécurisation des plus-values
Arrêt de l’option Stop loss absolu
Arrêt de l’option Stop loss relatif
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Nom du support
(unités de compte)
9101112131415-
Seuil /
Répartition
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Arrêt de l’option Investissement progressif
Arrêt de l’option Rééquilibrage de l’allocation d’actifs cible
Déclarations du souscripteur et signatures
Je reconnais avoir reçu un exemplaire du descriptif des unités de compte, le prospectus AMF simplifié ou la fiche descriptive des
supports choisis.
A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature de l’assureur-conseil
Signature du souscripteur
précédée de la mention “lu et approuvé”
En vertu de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », nous vous informons que la réponse aux questions posées est obligatoire. Les
données collectées font l’objet de traitements automatisés et servent à la souscription et à la gestion de votre contrat, à des campagnes commerciales ou des
études statistiques. Elles sont destinées à Ageas France, à ses prestataires et partenaires éventuels et à ses organismes professionnels. Ces entités destinataires
peuvent être situées en France, dans l’Union Européenne ou aux Etats-Unis (si l’entité est titulaire de la Certification Safe Harbor). La Certification Safe Harbor
assure aux données collectées le niveau de protection d’un état européen (Décision de la Commission Européenne n° 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Vous
pouvez exercer votre droit d’accès, d’opposition et de rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre correspondant Informatique et
Libertés, 1 rue Blanche - 75440 Paris Cedex 09 ou par courriel à l’adresse [email protected].
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Siège social : 1, rue Blanche - 75009 Paris - T +33 (0)1 49 70 17 17 - F +33 (0)1 48 78 24 97
Société d’assurance sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 118 950 045,33 EUR. R.C.S. Paris 352 191 167
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