demande de lecture - Club Français du Bullmastiff et du Mastiff

EXE FICHE VETO VALIDE:Mise en page 1
18/01/11
15:55
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DEMANDE DE LECTURE DES RADIOS
DES HANCHES ET/OU DES COUDES
(A remplir par le propriétaire du chien)
Fédération nationale
agréée par le Ministère
de l’Agriculture
Club de race : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RECONNUE
D’UTILITÉ PUBLIQUE
Je soussigné
Nom du propriétaire du chien : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
demande la lecture des radios :
- des hanches de mon chien(1)
- des coudes de mon chien(1)
Race : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Affixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Identifié
- par tatouage numéro(1) : qqqqqqq
- par puce électronique numéro(1) : qqqqqqqqqqqqqqq
par un expert reconnu par mon club de race et accepte que ces résultats soient transmis à mon
Club de race pour diffusion et utilisation en tant qu’information utile à la sélection.
(1) Rayer la mention inutile
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du Propriétaire du chien
Pour l’amélioration des races de chiens en France
155, avenue Jean-Jaurès
93535 AUBERVILLIERS CEDEX - FRANCE
Tél. : +33 (0)1 49 37 54 00 - Fax : +33 (0)1 49 37 01 20
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