bulletin d`inscription - Marathon Vert Rennes Konica Minolta

BULLETIN D’INSCRIPTION
LE MARATHON VERT - 23 OCTOBRE 2016
Association Sportive Rennes Cap Malo
Nom : .........................................................
Prénom : ..................................................
Adresse : ................................................................................................................................
Code Postal : ............... Ville : ........................................... Nationalité : ...............................
Date de naissance : ......../......./........ (Pour les moins de 18 ans, autorisation parentale obligatoire) r Homme r Femme
Pour le marathon duo : r Coureur 1 r Coureur 2
N° Tél. : ......................................................
E-mail : ....................................................
Licencié : N° de licence : .............................
Club : ......................................................
Départ 9h00 Cap Malo. (né(e)s en 1996 ou avant)
r 39 E jusqu’au 30/06/2016
r 44 E jusqu’au 01/09/2016
r 49 E jusqu’au 17/10/2016
r 5 E - assurance annulation (règlement art.5)
Meilleure performance 2015/2016
h
mn
LE MARATHON
DUO McDonald’s
LE MARATHON
Non-Licencié : joindre obligatoirement un Certificat Médical de non-contre-indication à la pratique de la course à
pied et marche en compétition ou licence FFA ou FFTri datant de moins d’un an à la date de la course.
Par équipes de 2 coureurs (2 semi) Limité à 500 duos.
(né(e)s en 1998 ou avant)
Départ 9h30 - Cap Malo
r 58 E pour 2 jusqu’au 17/10/2016
Remplir 2 bulletins par duo en cochant
l’ordre des coureurs.
Bulletin d’inscription pour le Marathon Relais Ouest France à télécharger sur le site internet ou vous pouvez nous
envoyer les coordonnées des 5 coureurs avec les étapes attribuées à chaque relayeur et les photocopies de licences ou certificats médicaux.
Départ 9h00 - Campus Beaulieu
de l’Université de Rennes 1
(né(e)s en 2000 ou avant)
r 10 E (7,5 km)
r Course
r Marche
MODALITÉS DE PAIEMENT
r Par chèque à l’ordre de :
Association Sportive Rennes Cap Malo
r Par carte bancaire sur notre site
www.lemarathonvert.org
LAMOTTE
PROMOTEUR
LA FÉMININE
YVES ROCHER
25-2-2016 - Document non contractuel - sous réserves d’erreur
LA MARCHE
NORDIQUE
LE MARATHON RELAIS
OUEST FRANCE
Par équipes de 5 coureurs - Limité à 700 équipes. (né(e)s en 2000 ou avant)
3 Challenges : challenge entreprises, challenge étudiants, challenge open
• Départ 10h15 - Cap Malo
r 100 E - Open : Associations, clubs, privés
• Départ 10h30 : 200 premières équipes inscrites étudiants/entreprises - Cap Malo
• Départ 10h45 : 2ème partie des équipes inscrites étudiants/entreprises - Cap Malo
r 50 E - Étudiants - challenge étudiants
r 290 E - Entreprises - challenge entreprise
Départ 8h45
Campus Beaulieu de
l’Université de Rennes 1
(né(e)s en 2000 ou avant)
r 10 E
†† Par mon inscription, j’accepte le réglement de l’épreuve dans son intégralité
(disponible sur le site www.lemarathonvert.org.
†† J’accepte de recevoir les offres des partenaires du Marathon Vert
(réductions/bons plans ...)
Date :
Signature :
Bulletin à retourner avant le 17 octobre 2016 à KLIKEGO - Le Marathon Vert
6 Sillon de la Guédonnais - 35520 LA CHAPELLE-DES-FOUGERETZ