INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE

PASSE L’ASPIRONEO
SEMEIOLOGIE CHIRURGICALE :
VASCULAIRE
COURS DU 28/03/08
LALEUF Jessica
LEGER Marion
INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE
I Rappel anatomique
• En ce qui concerne les veines des membres inférieurs, on a :
=> Le réseau veineux profond: il y a 2 veines pour chaque artère qui drainent le sang
veineux de la périphérie vers le coeur
¾ Satellite des artères
¾ Draine les 9/10e du flux veineux des MI.
=> Le réseau veineux superficiel: au niveau du même membre inférieur on a 2 veines de
siège sous cutané sans équivalent artériel qui sont :
- VSI (= veine saphène interne = veine grande saphène) : origine en avant de la
malléole interne, remonte le long de la face intero-interne de jambe et cuisse jusqu’à la veine
fémorale profonde (VFP). Avant de se jeter dans la VFP il y a des branches collatérales.
- VSE (= veine saphène externe = veine petite saphène) : origine en arrière de la
malléole externe, remonte sur la face postérieure de la jambe jusqu’à la veine poplitée.
=> Les perforantes: elles relient les veines profondes et les veines superficielles.
Au niveau de la crosse saphéno-fémorale, c’est-à-dire au pli de l’aine là ou la VSI plonge
dans la VFP, on a une valvule qui est plus importante que les autres, pouvant entraîner une
incontinence de la veine si elle est incontinente (je parle de la valvule…)
• Définitions :
- Varices: Veine superficielle dilatée à cause d’une altération de la paroi
- Insuffisance veineuse chronique: Ensemble des manifestations cliniques et
paracliniques conséquence d’un défaut du retour veineux vers le cœur.
II Physiologie
• Fonctions des veines :
1. assurer le retour veineux : de la périphérie vers le cœur.
2. système capacitif : le système veineux contient la plupart de la masse sanguine. On
peut avoir une dilatation ou une constriction des veines (par exemple lors d’un état
de choc) : on peut avoir une constriction avec inégale distribution et répartition du
sang. Le système est réglé de façon à toujours privilégier les organes nobles.
3. thermorégulation
• Physiologie de l’écoulement veineux :
On voit que le réseau superficiel est relié au réseau
profond par les veines perforantes.
La paroi est mince et peut se collaber. Donc si il y a un
état de choc par exemple, on n’aura pas un retour veineux
correct car on va privilégier le retour vers les organes
nobles (cerveau, foie et cœur).
Les veines ramènent le sang des membres inférieurs contre la gravité, il y a plusieurs
composantes permettant un flux unidirectionnel :
- l’appui sur le pied : donne une force en arrière
- contraction musculaire : donne une force sur le coté de la paroi veineuse
- la pression négative intra-thoracique : donne un effet d’aspiration
- valvules sur la paroi des veines : empêchent le retour
(Désolée si le schéma n’est pas formidable, j’ai fait ce que j’ai pu…)
Normalement, on a une pression veineuse différente selon la position du corps : à la marche
on a une pression à la cheville de 46 mmHg, mais elle est beaucoup plus importante si on est
immobile. En effet si le sujet marche il y a l’activation de la force postérieure par l’appui
plantaire et sur les coté par les muscles, favorisant le retour veineux. Ces 2 composantes
disparaissent quand le sujet est immobile, est donc la pression est majorée.
Ö Les pressions mesurées au niveau du pied sont différentes selon l’état du membre, en
raison de la composante hydrostatique :
III Insuffisance veineuse superficielle
ƒ Etiologie :
-Hérédité (composante génétique)
-Age, sexe (2F/1H).
-Grossesses: double facteur mécanique et hormonal.
-Mode de vie: sédentarité, station debout prolongée, surpoids, constipation,
immobilisation plâtrée, OPS
ƒ Signes fonctionnels :
-Lourdeurs de jambes après orthostatisme: majorées en fin de journée alors que le
patient est bien le matin, en période chaude...calmées par la marche et la position allongée.
-Phlébalgies, crampes, prurit, paresthésies, le soir
-Signe de l’impatience: sensation d’engourdissement apparaissant à la position
immobile obligeant le sujet à se mobiliser. (Il a mal quand il ne bouge pas, passe à la marche)
-Claudication veineuse: lourdeur musculaire apparaissant à la marche. Sd postthrombotiques. Pouls +.
-Oedèmes (état plus avancé): modérés, intermittents, survenant en fin de journée, et
disparaissant après une nuit de repos.
Ö en phase initiale : gène esthétique : c’est souvent la raison de la venue des patientes
jeunes.
Ö varices importante : on a les symptômes décris au-dessus : le patient désire une
intervention pour être soulagé.
Il faut en même temps rechercher les facteurs prédisposant et essayer de les éliminer. Par ex
se mettre devant la cheminée pour se réchauffer alors que l’on a des varices va aggraver la
situation. De même il y a des métiers comme la chirurgie qui favorisent l’apparition des
varices car le chirurgien reste 5 à 6H debout sans bouger…
• Examen clinique :
Se fait toujours sur le sujet debout car si il est allongé la varice se vide et on ne voit rien.
C’est pour ça qu’avant l’opération on demande un doppler de marquage où on fait nous même
à la main un dessin sur la jambe avec un feutre indélébile pour pouvoir repérer les varices lors
de l’intervention car à ce moment là le sujet est allongé sur la table et les veines se vident.
On met la table en position de Trendelemburg (jambes levées),
pour mieux vider les veines et enlever un minimum de sang.
1. inspection des veines et téguments : examen bilatéral et comparatif
VSI: rotation ext. et
Légère flexion
VSE: légère flexion
On peut avoir des petites stases veineuse que l’on va traiter
avec l’injection d’un produit qui sclérose l’artère =
sclérothérapie. C’est un produit qui brûle la veine, c’est
purement esthétique.
Pour les varices plus importantes (photos ci –dessous) on ne peut pas faire ce traitement : il
faut faire une intervention chirurgicale qui consiste en l’ablation (résection = stripping) de la
veine.
Il y a plusieurs états, avec des risques majeurs, il faut prévenir les complications (pour le
troisième patient, on se demande d’ailleurs pourquoi il n’est pas venu plus tôt !!!)
2. palpation de la veine : il faut essayer de retrouver les veines perforantes reliant les
veines profondes et superficielles. Il faudra les ligaturer lors de l’intervention sinon il y aura
un saignement majeur venant du réseau profond car quand on veut enlever une veine
variqueuse (=stripping), on arrache la veine après l’avoir déconnecté en haut et en bas, on tire
tout et les collatérales sont déconnectées, coupées nettes, mais il faut détecter le nombre
maximal de perforantes avant pour les ligaturer afin de prévenir un saignement majeur (il
réexpliquera tout ça dans la partie chirurgie des varices). A la palpation, lorsqu’une collatérale
est incontinente, on retrouve le trou dans la paroi musculaire car la paroi est dilatée (on peut
presque y mettre un doigt).
3. manœuvre de Trendelemburg : permet la recherche d’une incontinence valvulaire.
On vide la veine en mettant la jambe dans la position de
Trendelemburg, après on met un garrot, puis on met le sujet debout,
et on enlève le garrot => si la veine se remplie c’est qu’elle est
incontinente.
Ex dans ce cas : quand on a enlevé le garrot la veine s’est remplie :
valvule incontinente. (Voir aussi les photos sur la diapo)
Une fois l’examen clinique terminé, on fait toujours un doppler pour avoir une confirmation
et surtout pour éliminer une thrombose veineuse profonde associée = phlébite.
• Complications aigues :
-
rupture suite à un traumatisme qui peut provoquer une hémorragie externe (rupture
externe) ou un hématome à l’intérieur de la jambe (rupture superficielle)
thrombose : si la veine superficielle est thrombosée (phlébite), étant donnée qu’elle
est reliée au réseau veineux profond on peut avoir passage du thrombus du réseau
superficiel vers le réseau profond donnant une vraie phlébite dont la complication
est l’embolie.
• Complications chroniques (au niveau de la peau) :
-
Dermite ocre : Liée à l’extravasation sanguine des dépôts pigmentaires. En
chaussette. Précédée de prurit.
Eczéma
N’a pas détaillé
Hypodermite
Ulcère veineux : la différence avec un ulcère artériel est que ce dernier est celui de
quelqu’un qui a une ischémie lors d’une artérite des membres inférieurs, liée à une
sténose d’une artère des membres, provoquant un mauvaise oxygénation et
vascularisation du membre. Le stade terminal c’est la nécrose de membre
(gangrène) et amputation. Avant d’arriver à cela on aura un ulcère artériel.
Pour les différencier à la consultation :
Ö ulcère veineux : membre chaud, pouls conservé.
Ö ulcère artériel : membre froids, disparition des pouls
distaux
• Traitement :
-
-
prévention : si on a des facteurs de risques il vaut mieux mettre des bas de
contention (collant, chaussettes). On peut prendre des médicaments fortifiants la
paroi de la veine.
Sclérothérapie
Chirurgie : plusieurs traitements, en sachant qu’il faut toujours enlever cette
veine dilatée, par ex de façon mini-invasive en passant une sonde dans la veine,
puis en tirant après avoir ligaturer la veine à la sonde => quand on retire la sonde,
la veine vient avec.
IV Thrombose veineuse profonde
• Etiologies :
1. risque péri-opératoire :
Souvent c’est une complication de n’importe quelle opération chirurgicale (surtout
orthopédique) car les 3 facteurs favorisant une thrombose veineuse profonde sont :
- une altération de la paroi (ex les varices)
- une stase sanguine (ex patient opéré alité)
- des facteurs de la thrombose sanguine comme l’hyperhomocystéinémie : anomalie
génétique entraînant une prédisposition à faire une thrombose
A chaque fois que l’on a un facteur provoquant l’une des 3 choses ci-dessus, on a un risque de
thrombose.
Il y a des FDR associés :
-obésité
-cancer qui peut dérégler la coagulation (ex K hépatique) et peut provoquer une
compression extrinsèque sur une veine (ex masse pelvienne comprimant la veine iliaque)
- hypercoagulabilité
2. Autres étiologies :
- risque obstétrical
- insuffisance cardiaque (moins de vitesse de circulation),
- phlébite iatrogène à cause d’un cathéter veineux,
- immobilisation...
- Syndrome de Cockett : compression de la veine iliaque gauche à cause de l’artère
iliaque droite vu qu’elles sont croisées (très spécifique)
- Syndrome du défilé thoraco-brachiale : compression de la veine sub-clavière à cause
d’une cote surnuméraire ou d’une anomalie du muscle scalène
- thrombophilie : altération de la coagulation (15% des thromboses veineuses) par ex à
cause de l’homocystéinémie ou d’autres pathos comme le déficit en prothrombine.
Attention : si on a un patient qui vient d’être opéré ou qui a un plâtre ou une femme qui vient
d’accoucher, on ne va pas rechercher une hyperhomocystéinémie. Par contre si on voit un
patient jeune qui fait une thrombose veineuse profonde on va rechercher un facteur de
thrombophilie, faire un bilan. => toujours essayer de demander le bon examen pour le bon
patient !!!
Le prof revient sur les cathéters : un cathéter central est le plus près possible de la veine
cave supérieure ou inférieure. On les met en jugulaire ou sous-clavière ou fémorale. Si on a
un cathéter qui fait presque 1cm de diamètre forcément le retour veineux est ralenti, et on a
donc un risque de phlébite. On fait un traitement préventif de la thrombose : anticoagulants
(héparine par voie veineuse ou héparine de bas poids moléculaire par voie sous-cutanée)
• Diagnostic clinique :
Une thrombose veineuse peut être asymptomatique ou peut se présenter dans des formes
plus graves :
- Phlegmatia alba dolens: s’associe à une douleur et un œdème
- Phlegmatia caerulea dolens ou phlébite bleue: retentissement du réseau
artériel : le patient à la jambe ischémique à cause d’une thrombose veineuse, car le lit
vasculaire est atteint, les artères en distalité sont thrombosées aussi. Phase terminale
de thrombose, c’est très grave.
On peut avoir des thromboses à tous les niveaux, mais si on a une thrombose au niveau du
mollet on aura pas de douleur pelvienne…les symptômes permettent de comprendre à quel
niveau est la thrombose! Si on a une cyanose avec augmentation de volume des veines
jugulaires, on va penser à une thrombose de la veine cave supérieure. En revanche si
augmentation du volume des cuisses, ce sera sûrement une thrombose iliaque profonde.
C’est important pour demander le bon scanner (on ne peut pas demander à chaque fois un
scanner corps entier).
• Evolution :
-
reperméabilisation spontanée ou après traitement médical
expansion du thrombus
migration du thrombus et embolie pulmonaire
organisation du thrombus => Maladie post-phlébitique (non détaillée par le prof,
ne retenir que les noms des 4 évolutions possibles)
• Traitement :
Quand on voit un patient avec une phlébite, selon le contexte et l’extension de la
phlébite on lui prescrit :
- repos au lit strict pour prévenir le risque de migration du thrombus
- traitement avec un anticoagulant : héparine à dose curative (dose double de celle
en préventive) car il y a déjà une phlébite, pour essayer de dissoudre le thrombus
(traitement avec héparine à dose préventive quand on a une situation qui peut se
compliquer par une thrombose, par ex cas de tous les patients hospitalisés en
orthopédie à qui on donne de l’héparine de bas poids moléculaire en dosage
préventif par voie sous-cutanée)
- bas de contention : on en voit beaucoup en chirurgie
• Complication : embolie pulmonaire (EP)
1) Physiopathologie
EP = obstruction partielle ou complète de l’artère pulmonaire (AP) ou d’une des ses
branches
¾ Conséquences hémodynamiques : stase accompagnée d’une dilatation en amont :
cœur pulmonaire aigu, HTAP, dilatation des jugulaires et parfois hépatomégalie.
¾ Conséquences respiratoires : hypoxie avec tachypnée donc hypocapnie.
2) Diagnostic
a. contexte
ƒ
Phlébite connue ou non
ƒ
Intervention récente
ƒ
Immobilisation prolongée (accouchement, plâtre…)
ƒ
FDR de thrombose
b.clinique
ƒ
Douleur brutale (point de côté, augmenté à l’inspiration)
ƒ
Dyspnée, angoisse, toux
ƒ
Tachycardie
ƒ
Pas d’anomalie spéciale à l’auscultation pulmonaire au début
c. examens complémentaires
ƒ
Gaz Du Sang : hypoxie, hypocapnie, alcalose respiratoire.
ƒ
RX : normale avec parfois une dilatation des cavités cardiaques droites, et de
temps en temps on peut trouver un épanchement pleural aréactif.
ƒ
ECG : tachycardie sinusale et déviation de l’axe cardiaque à droite.
ƒ
Scintigraphie de ventilation perfusion : c’est l’examen le plus spécifique
mais il n’est que très rarement fait en première intention. On va voir une zone
ventilée mais non perfusée.
ƒ
Angioscanner : il permet le diagnostic d’EP avec des critères quantitatifs en
plus, et permet de visualiser les phlébites ilio-caves.
ƒ
Biologie : pas d’élévation des enzymes cardiaques
3) Formes cliniques
Il y a plusieurs degrés de gravité dans les EP (il n’a pas détaillé les deux premières
donc je retranscrit la diapo)
¾ Formes graves : obstruction >50% de l’AP
ƒ
Cœur pulmonaire aigu, +/- collapsus
ƒ
Insuffisance respiratoire aiguë
¾ Formes frustes :
ƒ
Indolore pouvant passer inaperçue
ƒ
Epanchement pleural
ƒ
Douleur atypique
ƒ
Fièvre
On peut aussi trouver des EP sur endocardite tricuspide mais c’est différent : on ne
retrouve pas forcément de phlébite, et elles apparaissent sur des terrains particuliers
(toxicos…).
4) Evolution
ƒ
Décès, mort subite (effet immédiat d’après le prof…)
ƒ
Infarctus pulmonaire de Laennec
ƒ
Récidives fréquentes
ƒ
Cœur pulmonaire chronique : insuffisance cardiaque droite
ƒ
Guérison après prise en charge hospitalière
5) Traitement
a. curatif
ƒ
Hospitalisation si possible en soins intensifs
ƒ
Oxygénothérapie
ƒ
Héparinothérapie en IV à la seringue électrique puis relais par 6 mois d’AVK
(ttt oral)
Si l’EP est grave on peut traiter par fibrinolyse (dissolution du caillot par une injection
locale en regard de la thrombose) ou par embolectomie chirurgicale mais cette
technique n’est presque jamais pratiquée car très invasive (sternotomie, chirurgie de
l’AP sous CEC…)
b.préventif
ƒ
Mobilisation rapide après toute intervention, accouchement…
ƒ
Héparinothérapie préventive (1/2 dose) par héparine à bas poids moléculaire
(HBPM)
ƒ
Dépistage selon FDR
ƒ
Si jamais contre-indication formelle aux anti-coagulants (AVC
hémorragique…) ou récidive d’EP, on peut poser un filtre cave
Filtre cave : dispositif médical dans la veine cave inférieure. Il s’agit d’un maillage
contenu dans une gaine qu’on va ensuite retirer et le filtre s’ouvre sur la paroi
« comme une passoire ».
Par exemple dans le cas d’une phlébite au niveau d’une veine iliaque, on va passer par
la veine cave supérieure, le cœur droit pour descendre dans la VCI en amont (c'est-àdire en dessous) des veines rénales. Avant les filtres étaient permanents d’où la
réticence à les poser, surtout sur des sujets jeunes. Aujourd’hui il existe des filtres qui
durent 3 mois, lus compliqués à enlever qu’à poser d’ailleurs.
DEUXIEME PARTIE : CHIRURGIE DES VARICES
I.
Techniques
Il existe plusieurs techniques qu’il n’a pas toutes détaillées, apparemment seulement 2
sont régulièrement utilisées : le stripping exoluminal et par invagination. Le stripping est
pratiqué depuis 1905 (on s’en fout je pense mais bon)
ƒ Stripping par invagination : comme on retournerait une chaussette
ƒ Stripping par télescopage exoluminal : on tire la veine sans la retourner
ƒ Saphénectomie sans stripping
ƒ Stripping par télescopage endoluminal : se fait de moins en moins
II.
Méthode
1) Crossectomie
C’est la première étape de la varicectomie.
On fait une incision dans le pli inguinal 1cm en dedans de l’artère fémorale (pouls), en
se rappelant l’ordre nerf-artère-veine (NAV) bien sûr… et en respectant l’artère honteuse qui
passe en amont de la crosse,
On trouve la crosse de la saphène qui se jette dans la veine fémorale,
On ligature ses collatérales pour éviter les récidives de dilatation,
On ligature le moignon de la saphène au ras de la veine fémorale pour éviter la
formation de thrombus dans le cul-de-sac voire de récidive de phlébite, mais pas trop près
pour ne pas réduire le diamètre de la veine fémorale,
On enfouit alors le moignon (technique pas à savoir),
On sectionne la saphène : crossectomie,
Ensuite on part de la cheville en avant de la malléole interne et on sectionne la saphène
après ligature.
Ligature de la crosse
Veine fémorale
Ligature des collatérales
Veine saphène
2) Stripping exoluminal
On fait passer le stripper dans la veine jusqu’en haut : attention à ne pas passer dans une
des artères perforantes (il suffit d’attendre que le stripper sorte sinon c’est qu’on s’est
planté…),
On bloque la tête du stripper dans une espèce de « capuchon » dont le diamètre est plus
large que celui de la saphène,
Et on tire pour arracher la veine.
Avant de retirer la veine il est indispensable de vérifier les artères perforantes qui seraient
dilatées en palpant : on va sentir un trou dans le muscle, signe d’une valvule incontinente. Il
faut alors la ligaturer pour éviter les hémorragies massives, pour les autres il n’y aura pas de
problème puisque les valvules fonctionnent correctement.
Pour faire passer le stripper dans la veine, on a deux solutions
¾ De bas en haut : le risque est de remonter dans le réseau profond par les
perforantes, mais le passage est plus facile puisqu’on est dans le sens des valvules.
¾ De haut en bas : là on est en contresens et on risque d’être bloqué par les
valvules (plus ou moins selon leur continence)
L’inconvénient de cette méthode est qu’il est possible d’endommager le nerf saphène
qui chemine collé à la veine surtout entre le genou et la cheville. Ça donne des troubles de la
sensibilité à type de décharges, elles passent en général au bout de 2 ou 3 mois mais c’est
mieux de ne pas les avoir…
NB : les chiffres des résultats ne sont pas à savoir, il faut seulement se faire une idée du
pourcentage de récidive.
3) stripping par invagination
Le principe est le même sauf qu’en arrivant au niveau de la crosse avec le stripper, on
l’accroche de l’intérieur et on le retire « comme une chaussette ».
Cette technique est beaucoup moins dangereuse pour le nerf saphène mais le risque est
de casser la veine en tirant si ses collatérales sont trop bien accrochées.
4) Saphénectomie sans stripping
C’est une méthode beaucoup plus risquée donc très peu utilisée (il n’a quasiment pas
détaillé).
Après la crossectomie, on insère la veine dans un instrument circulaire qui va suivre le
trajet et couper toutes les collatérales pour finir en une sorte de guillotine. C’est peu précis et
ça saigne pas mal.
5) Prévention des hématomes (il a peu détaillé ce point)
Ce n’est pas une chirurgie de précision donc il y un plus grand risque de saignements.
Souvent on met un bandage compressif avant le stripping, on peut aussi recourir à des
redons (il n’a pas expliqué).
III.
Résultats
Les résultats de ces interventions sont très variables en fonction des sujets, des FDR…
Il faut savoir que les récidives sont fréquentes car le sang va se frayer un autre chemin à
travers les collatérales et peut dilater d’autres veines : veines néo-saphènes. On peut opérer
jusqu’à 5-6 fois la même personne !
Et voila c’est terminé ! Bon courage !!!