Complications secondaires aux lentilles cornéennes

Complications secondaires
aux lentilles cornéennes
Anne Faucher, M.D., FRCS
Université de Sherbrooke
Septembre 2000
Paupières et Orbite
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x
VC en PMMA et RGP
Luxation dans cul-de-sac supérieur o pénétrer
la conjonctive
Peut rester dans la conjonctive ou migrer dans
l’orbite:
- kyste
- blépharoptose
- rétraction palpébrale
Blépharoptose par désinsertion de l’aponévrose
Verre de contact enfoui dans
paupière supérieure
Complications conjonctivales
Réactions d’hypersensibilité et
toxiques
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Hypersensibilité:
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x
Cellules T activées par Ag
Non liée à dose
Préservatifs trouvés dans produits pour VC:
particulièrement les mercures (thimérosal)
Toxicité:
Liée à la dose
Préservatifs: tuent micro-organismes en altérant leur
habileté à sa reproduire
Plus souvent avec benzalkonium et chlorhexidine: plus
avec lentilles souples
Allergie de contact
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Plupart des solutions ophtalmiques peuvent o
réaction d’hypersensibilité
Pricipal sx: démangeaisons
Larmoiement, brûlement, rougeur
Dermatite de contact
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Examen:
x
Paupières: dermatite de
contact
Conj.: hyperémie et
chémosis
Traitement:
Si léger: compresses
froides + arrêt allergène
Si sévère: ajouter
stéroïdes
Conjonctivite à papilles géantes
„
x
Corps étranger irritant la conjonctive palpébrale
supérieure:
- prothèse oculaire
- suture nylon
- bande sclérale
- VC rigide ou souple
Symptômes: démangeaisons, écoulement muqueux,
larmoiement, rougeur
Sévérité des sx navec:
n dépots sur lentille
n taille lentille
n période de port: surtout si portée la nuit
x
Conjonctivite à papilles géantes
„
Examen:
-
-
conjonctive épaissie,
opaque, vaisseaux
proéminents
papilles géantes: ! 0,3
mm
Conjonctivite à papilles géantes
x
Histopathologie:
papilles ont épithélium irrégulier avec
downgrowth dans le stroma
Mastocytes dans épithélium
Éosinophiles et basophiles dans épithélium et
stroma
Conjonctivite à papilles géantes
„
Pathophysiologie:
-
réaction d’hypersensibilité retardée
réponse humorale IgE possible
contact de la conjonctive avec Ag sur
VC + trauma mécanique répété du
frottement de la paupière contre VC
o sensibilisation
Conjonctivite à papilles géantes
Traitement:
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-
buts: 1. p contact entre Ag et oeil
2p pharmacologiquement la réponse
immunologique
arrêt VC: généralement pas nécessaire, et
comme plusieurs mois à guérir…
p contact oeil avec VC:
p temps du port du VC: devrait être coupé au min.
Éviter porter la nuit
Conjonctivite à papilles géantes
2. Changer produits nettoyage:
éviter désinfection chimique, désinfection
thermique, solutions avec préservatifs
solutions avec peroxide d’hydrogène sans
préservatifs
nettotage enzymatique 1 à 2 fois/ semaine
3. Changer VC:
port quotidien: bonne solution
RGP: plus petit et attire moins de dépots
(moins d’Ag)
Conjonctivite à papilles géantes
4. Stéroides: efficaces mais ne peuvent être
utilisés sur base chronique
5. Cromolyn sodique: plus ou moins efficace
6. Lodoxamide, ketorolac, diclofénac,
levocabastine
Kératoconjonctivite limbique
supérieure
„
Uni- ou bilatérale
„
Symptômes:
- Intolérance graduelle aux VC
- Sensation CE sous paupière supérieure
- Brûlement, larmoiement, photophobie
- Habituellement moins sévères que dans forme
idiopathique
·
Examen:
- fines papilles diffuses a/n conjonctive palpébrale sup. avec
‘staining’ intense
- ‘staning’ conjonctive bulbaire sup.
Kératoconjonctivite limbique
supérieure
1.
2.
3.
-
Hyperémie proéminente a/n conjonctive bulbaire sup
Limbe supérieur épaissi
KPS 1/3 supérieur cornée possible: avec temps peut
progresser vers le centre, accompagnée de néovaisseaux
Généralement distinguée de la SLK de Thygeson par:
absence de filaments
réaction papillaire minime
p AV sec à irrégularité épithéliale
-
pas d’association avec maladies thyroïdiennes
SLK
Kératoconjonctivite limbique
supérieure
„
Causes:
-
x
réaction d’hypersensibilité (thimerosal)
mauvais ajustement VC
Traitement:
-
arrêt VC
Stéroïdes
Changer type VC, solutions sans préservatifs,
RGP
Complications épithéliales
Érosions mécaniques
„
Importantes pour 3 raisons:
- 1. n risques kératite infectieuse
- 2. Si chronique peut o cicatrice sub-épithéliale
- 3. Représente mauvaise interaction entre VC et oeil
Ÿ
‘pattern’ de l’érosion peut donner indices quant à la
nature du problème
Érosions mécaniques
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x
x
À insertion or retrait:
- hx claire
- guérison rapide avec patch
CE sous VC:
- abrasions curvilinéaires
- guérison rapide avec retrait du CE
Bris ou déchirure:
- visible!
- Changer VC
Érosions mécaniques
„
VC rigides: 3 types de “staining”
- 1. Central: VC relativement plat p/r cornée
- 2. Périphérique: VC trop “steep”
Peut être arciforme si sup.
Causé par peu mouvement du
VC ou grande zone optique
- 3. “3 and 9 o’clock”: entre VC et limbe
mauvais flot lacrimal o sécheresse
épithélium due au “edge” du VC et
clignement anormal
Érosions mécaniques
„
Lentilles souples:
-
-
-
KPS centrale inf. ou arciforme inf. ou nasale
peut être dû à assèchement oeil lié au VC avec atteinte de
l’épithélium
centrale: VC haut contenu d’eau et plus mince
typiquement, peu de sx: irritation légère, congestion
minime, légère p VA
Tx: changer VC pour VC haut contenu d’eau mais plus
épais ou RGP
Déficits épithéliaux chimiques
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KPS diffuse
VC placé dans l’oeil avec un peu de peroxide
d’hydrogène, surfactant ou nettoyant enzyme
dessus
douleur immédiate, rougeur, irritation, photophobie
guérison en 1 - 2 jours
Hypoxie
„
Aigue:
-
épithélium oedémateux o desquamation
d’abord, pVA puis douleur, rougeur, photophobie
Conjonctive hyperémiée
érosions diffuses
Tx:
- arrêt VC
p port VC pour prévenir récidives
Hypoxie
„
Chronique:
-
1. microkystes épithéliaux
2. néovascularisation superficielle
3. p sensibilité cornéenne
4. épithélium plus mince
Hypoxie
„
Néovaisseaux:
-
port normal VC cause dilatation et extension des vx sur
la cornée:
- plus avec VC souples
- pas embranchement
- tolérés si pas plus de 2mm sur cornée,
p durée port par jour
- changer pour VC plus minces
- réajuster VC pour meilleurs mouvements
Hypoxie
-
Vrais néo-vx: embranchements
- 7.8% VC rigides port prolongé
- 1.2% port quotidien
- risques p: bonne transmission d’oxygène
éviter compression du limbe
- Traitement:
- 1. Changer solution: sans préservatifs
- 2. Changer de port prolongé à port quotidien
- 3. p temps du port
- 4. changer de VC rigide à souple
- 5. si persiste: arrêt des VC
Néovascularisation
Hyperplasie épithéliale
-
-
Hyperplasie épithélium et sa membrane
basale
Peut imiter CIN
Tx: Cesser VC
Pseudodendrites
-
-
-
Uni ou bilatéral
Simple ou multiples
Périphériques
Hyperémie conjonctivale;
follicules non typiques
Habituellement sec. réaction
d’hypersensibilité: thimérosal
Tx: 1. Cesser VC
2. Stéroides PRN
3. Peut reprendre VC après
guérison: changer produits
Réactions immunologiques
1. Allergies de contact
2. Thimerosal: ad 10% des pts développent
réaction allergique
3. SLK-like
- sx apparaissent sem. à mois après debut port
VC
Réactions immunologiques
„
4. Opacités intraépithéliales:
-
Semblables à celles trouvées dans EKC
Plus petites et plus profondes que dans Thygeson
Secondaires produits chimiques et Thimerosal
Tx: changer produits de nettoyage pour sysytème
sans préservatifs à base peroxide d’hydrogène
Peut prendre plusieurs semaines avant de
disparaître complètement
Kératite nummulaire
Kératite nummulaire
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x
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Secondaire à réaction d’hypersensibilité
pAV, “glare”, sensation CE, photophobie
Pattern | EKC: infiltrats dans épithélium profond et couches
sub-épithéliales
Multiples, périphériques
fluo Conjonctivite modérée associée
Tx : cesser VC
Stéroides: pas de dépendance comme dans EKC
Complications stromales
Kératites infectieuses
„
VC p chacun des moyens de défense de l’oeil:
1. Flot larmes p sous VC
2. Permet adhérence de microorganismes
3. Peut briser intégrité de l’épithélium
4. p activité mitotique de l’épithélium: plus de difficulté
à se réparer
5. Épithélium plus mince et moins sensible
„
Prévalence: 1/2500 port quotidien/année
1/500 port prolongé/année
Kératites infectieuses
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x
Facteurs de risque:
1. Port la nuit: n risques de 10 à 15 fois
2. Contamination microbienne VC, étui, produits
3. Mauvaise hygiène
4. “Lens overwear”
5. Baignade
6. Maladies oculaires externes: yeux secs, blépharite..
VC jettables semblent nrisques
VC aphaques port quotidien: 7 fois plus de risque
Port prolongé: 8 fois plus de risque
Kératites bactériennes
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x
Organismes les plus commons: P. aeruginosa, S.
aureus, S. epidermidis
Pathogénèse:
- Adhésion au VC: permet de se multiplier
- Trauma épithélial causé par VC peut ensuite
causer infection
Principal diagnostic différentiel: infiltrat stérile
Tx: cultures
Antibiotiques
Ulcère cornéen: Pseudomonas
Ulcère cornéen
Infiltrats stériles
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Représentent 12.5% des problèmes liés aux VC
Inconfort, sensation CE, larmoiement, photophobie
Parfois asymptomatiques
Petits: 1 -2mm; blancs ou grisâtres; ronds or arciformes
Simples ou multiples
Périphériques: zone claire entre limbe et infiltrats
Prédilection pour cornée supérieure
Au niveau épithélium ou stroma ant.: épithélium intact
Oedème épithélial ou KPS dans 50% des cas
Uvéite antérieure: peu ou pas
Constitués de PMN et mono. cells
Infiltrats stériles
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„
Pathophysiologie: inconnue
Plus fréquent avec port prolongé que quotidien, et avec VC
souples que rigides
Tx:
- Si 1 mm et épithélium intact: ATB X 1-3 jours
Ajouter stéroides
- Si ! 1mm, déficit épithélial, douleur, réaction CA:
cultures + ATB
Si cultures - : ajouter stéroides
- Quand reprend VC, changer pour port quotidien ou RGP
Infiltrats infectieux vs stériles
„
Infectieux:
-
ronds
simples
central
douleur
uveite ant.
déficit épithélial susjacent
„
Stériles:
-
ronds ou arciformes
plus souvent multiples
périphériques
irritation
uvéite minime
épithélium intact
“Tight-lens syndrome”
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Douleur unilatérale sévère
Photophobie, larmoiement
Congestion conj. bulbaire
Épithélium habituellement intact mais KPS ou oedème
possible
Multiples infiltrats périphériques ou infiltrat stromal antérieur
toute cornée
Causé par VC très adhérent
TX: cesser VC
Sx rentrent dans l’ordre
Infiltrats peuvent persister pour semaines à mois
“Corneal Warpage”
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Changement graduel forme cornée
Distorsion résultant en astigmatisme irrégulier
Signes cliniques:
- Changement dans la réfraction
- Changement kératométrie
p meilleure AV corrigée avec lunettes: “spectacle blur”
- peut obtenir 20/20 seulement avec VC PMMA or RGP
Topographie:
- astigmatisme irrégulier
- distribution anormale des puissances cornéennes
“Corneal Warpage”
„
2 types:
1. “deliberate”:
ex. : orthokeratology
2. “inadvertent”:
„ avec VC cosmétiques: surtout rigides, mais décrits avec
tous les types
„ Sec. à pression exercée par VC sur cornée
„ Pseudokératocone:
„ plus souvent avec VC rigide qui se tient haut sur
cornée avec astigmatisme avec-la-règle préexistant:
applatie cornée sup. et “steepens” cornée inf.
“Corneal Warpage”
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„
Pour différencier d’avec kératocone: cesser VC
Si astigmatisme irrégulier persiste ou n=
kératocone ou warpage permanent
Si p= pseudokératocone
Tx: Cesser VC:
Prend des semaines avant stabilisation:
VC souples: 5 sem
RGP: 10 sem
PMMA: 15 sem
Difficile pour le pt: peut arrêter un oeil à la
fois, attendre stabilisation 1er oeil, réajuster
VC puis faire l’autre oeil
Changements stroma postérieur
„
„
VC constitue une barrière physique à la distribution de
l’oxygène dans la cornée
Hypoxie peut entraîner un oedème dans stroma postérieur et
causer des:
„ plis dans stroma postérieur
„ plis dans la Descemet
„ “endothelial buckling”
„ perte de transparence stromale
Complications endothéliales
Complications endothéliales
1. Endothelial blebs
2. Polymégathisme:
„ rapporté avec VC PMMA port quotidien et VC
souples
„ probablement sec. à hypoxie
„ apparaît quand endothélium ne peut plus
former de blebs
„ non reversible
„ Risques d’oedème cornéen?
3. Pléomorphisme
4. p décompte cellules endothéliales