Cpte Rendu réun 17octobre2011 MR-BIO

MR-BIO - BPCO de l’adulte
Compte rendu de la réunion du 17 octobre 2011
A la clinique Korian Sainte Baume de Nans Les Pins
En présence du Professeur :
Denis CHARPIN
Médecin Chef Clinique des bronches Hôpital Nord
(Marseille)
Participants :
GALLET Pierre François
HABASQUE Patricia
MESSIKH Cherif
PALOT Alain
PAPADOPOULOS Alexia
SERRA Philippe
SOULET Mauricette
BARNEOUD Véronique
Médecin Chef Clinique Korian Sainte Baume Nans les Pins
Médecin pneumologue Clinique Sainte Baume Nans les Pins
Médecin pneumologue Les Acacias Briançon
Médecin pneumologue Clinique des bronches Hôpital Nord
Cadre de rééducation Clinique Sainte Baume Nans les Pins
Médecin pneumologue Clinique Sainte Baume Nans les Pins
Médecin pneumologue Clinique Korian Sainte Baume
Cembreu Villard St Pancrace Briançon
Excusés :
RAVEL Thierry
VAIANI Jean Jacques
RAZZOUK Michel
Médecin pneumologue Rhône-Azur Briançon
Médecin pneumologue Chant’ours Briançon
Directeur Cembreu, Médecin
* Ordre du jour
Protocole « BPCO de l’adulte ».
- Visite du Centre de Pneumologie et de Réhabilitation Respiratoire Korian Sainte Baume.
- Harmonisation du protocole de réhabilitation entre les établissements.
La réunion débute par une visite de la Clinique Korian Sainte Baume, des équipements, de la
salle de réentrainement, avec le Docteur Gallet.
Il est rappelé les grandes lignes de la réunion précédente qui a eu lieu le 3 octobre 2011 à
Briançon, entre les deux équipes de Nans Les Pins et Briançon.
Les procédés de réhabilitation sont similaires dans l’ensemble entre les centres, excepté
quelques points à discuter (à l’ordre du jour de la réunion du 17 octobre).
La discussion a porté sur plusieurs points :
1-La présentation de l'étude : les médecins de Nans trouvent difficile de prendre comme
objectif la démonstration d'une supériorité de la réhabilitation en altitude, d’autant plus que
Nans Les Pins est situé sur un plateau à 400 m d’altitude. Le Docteur Gallet suggère de parler
plutôt d'une comparaison de l'efficacité de la réhabilitation dans les deux contextes.
Par ailleurs, il faut détailler un peu plus les conditions d'environnement dans les deux sites,
notamment les contrastes de pollution atmosphérique (accès routiers à Briançon, pollution
photochimique de zone périurbaine à Nans Les Pins).
2-Le Professeur Denis Charpin demande que le protocole commun de réhabilitation soit écrit
et « le plus comparable possible ». L'équipe du Dr Gallet va s'en charger.
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3- On a beaucoup discuté sur l'épreuve d'effort.
Selon les recommandations de prise en charge de BPCO, une épreuve d’effort doit être faite
avant toute réhabilitation pour dépister les contre-indications cardiaques.
Le Docteur Serra précise que cela est déjà fait à Nans Les Pins.
Il faut que ce soit le cas à Briançon.
Pour l’étude, une épreuve d’effort (tracé cardiologique) de tous les patients est nécessaire, car
c'est une obligation médico-légale. L'épreuve peut être faite par un pneumologue. Par ailleurs,
les briançonnais pourront demander aux patients programmés, de venir à Briançon avec une
épreuve d'effort faite en plaine (Pr Charpin).
4- Le Docteur Palot résume les différents stades de gravité de la BPCO : modéré, sévère, très
sévère.
Or, selon le degré de gravité de la maladie, la réhabilitation est différente. Il faudrait veiller à
établir des sous-groupes pour comparer.
Il s’avère que le nombre de patients oxygénodépendants est nombreux à Nans Les Pins. Ainsi,
il a été enlevé le critère de non inclusion tenant à l’oxygénothérapie de longue durée car, selon
les médecins de Nans, ces patients sont capables de suivre un réentraînement à l’effort (sous
oxygène bien sûr).
Restent exclus les patients sous VNI (Ventilation Non Invasive).
5- Il a été envisagé aussi de limiter à 15 jours l’intervalle entre l’exacerbation de BPCO et
l’inclusion dans le protocole mais le Pr Charpin et le Dr Palot sont d’avis que cela ne paraît
pas souhaitable, du fait que les anomalies métaboliques sont de régression lente. Cela
entraînerait des erreurs d’interprétation au niveau des marqueurs de l’inflammation.
L’exacerbation dans le mois précédent est donc maintenue comme critère de non inclusion.
6- Toutefois, il a été ramené à 6 mois (au lieu de 9) le délai entre une précédente réhabilitation
et l’inclusion dans l’étude.
7- Si une « gène respiratoire » se manifeste en début de réhabilitation (les médecins des
centres disent que cela arrive souvent), le clinicien doit évaluer s’il s’agit ou pas d’une
véritable exacerbation. Dans l’affirmative, le patient devra être exclu de l’étude (en gardant la
possibilité de ré-inclusion lors d’un autre séjour).
Le Dr Palot précise le critère principal d’évaluation qui est le délai entre la sortie du centre et
la première exacerbation après la sortie.
8- Il est dit qu’il faut prévoir au départ environ 93 patients par établissement afin d’en avoir
80 pour l’étude (80 à Nans Les Pins et 80 à Briançon).
Il était envisagé d’inclure tous les patients de janvier à juin. Cela paraît difficilement faisable
(80 patients sur 6 mois). On maintient la durée de un an, en ayant soin d’inclure de façon
comparable en plaine et en altitude au cours des différentes saisons (car un patient inclus en
hiver aura plus de risques d’avoir une nouvelle exacerbation après sa sortie du centre qu’un
patient inclus à la « belle saison »).
Madame Papadopulos s’interroge sur les différences de réhabilitation, notamment sur les
activités supplémentaires de rééducation et de psychomotricité pratiquées à la clinique Korian
(chant, danse, wi).
Le Dr Palot dit que ces activités n’entrent pas dans les critères d’exclusion de l’étude. On peut
donc les maintenir.
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En revanche, concernant la piscine des Acacias, il est convenu que les patients briançonnais
pourraient se baigner mais qu’ils ne feraient pas de balnéothérapie.
Le Dr Serra demande s’il faut exclure de l’étude les patients obèses dont le traitement de
réhabilitation est plus intense (donc différent).
Le Dr Palot explique que l’obésité reste un facteur intéressant pour l’étude et que les sujets ne
doivent pas être exclus. Il admet aussi que la population sera inévitablement hétérogène mais
cela provient de la maladie elle-même qui est hétérogène.
Le Dr Gallet précise alors qu’il faut analyser les sous-groupes de cette population hétérogène.
Le Pr Charpin ajoute qu’on essaie de supprimer le maximum de différentiels mais que
l’intérêt de cette étude porte avant tout sur les marqueurs biologiques.
9- Les traitements médicamenteux devront, si possible, rester inchangés. Le Pr Charpin parle
en particulier des nébulisations de broncho-dilatateurs. Si le patient en fait à domicile, on
pourra les continuer. Le fait de les introduire durant le traitement peut signifier qu’il y a
exacerbation et donc faire exclure le patient de l’étude.
Le Dr Palot conclut sur ce point : il n’y a pas de critère d’exclusion médicamenteuse
proprement dit ; l’important est qu’il n’y ait pas de modification du traitement.
10- Les prélèvements (sang et condensats d’air expiré) devront être conservés dans le centre
puis récupérés à l’hôpital Nord. Le Pr Charpin va se renseigner auprès du biologiste pour
savoir combien de temps on peut les garder à -20°C avant de les congeler (à l’hôpital Nord) à
-80°C.
11- Enfin dans le questionnaire CRF d’Observation clinique il est dit qu’il faut ajouter
l’Indice de Masse Corporelle (IMC).
* Conclusion
Un protocole commun de réhabilitation de base, « le plus comparable possible » va être écrit
par l’équipe des pneumologues de Nans Les Pins et proposé aux établissements climatiques
briançonnais.
Concernant le rapport de Tiffeneau (point à discuter dans les critères d’inclusion), le Pr
Charpin précise que, pour définir une BPCO, le rapport de Tiffeneau après inhalation d’un
bronchodilatateur doit être inférieur à 70%. La difficulté pratique vient de ce qu’il faudrait
mesurer la capacité vitale lente alors qu’en général on ne dispose que de la capacité vitale
forcée.
Une version complémentaire du protocole prenant en compte la réunion du 17 octobre à Nans
Les Pins ainsi que les commentaires du CPP, devra être rédigée et soumise à nouveau au
Comité de Protection des Personnes Sud Méditerranée I.
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