Imprimé d`inscription CCPCT - Les services de l`État en Ille-et

CERTIFICAT DE CAPACITE PROFESSIONNELLE DE CONDUCTEUR DE TAXI
ATTENTION
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNÉ
AU CANDIDAT
Liste des pièces à fournir
♦ une demande de candidature à compléter ;
♦ une photocopie recto verso du permis de conduire de catégorie B, en cours de validité et dont le
nombre de points n’est pas affecté par le délai probatoire prévu à l’article L.223-1 du code la
route ;
♦ une photocopie le l’attestation d’obtention de l’unité d’enseignement « prévention et secours
civiques de niveau1 » délivrée depuis moins de deux ans à la date de dépôt du dossier ;
♦ une photocopie de la carte nationale d’identité ou du passeport en cours de validité ;
♦ pour les candidats étrangers, un document attestant de la régularité de l’entrée et du séjour en
France ;
♦ trois enveloppes timbrées libellées à vos nom, prénom et adresse;
♦ deux photographies d’identités récentes ;
♦ un certificat médical délivré dans les conditions définies à l’article R 221 – 11 du Code de la Route
(liste des médecins agréés sur le site de la préfecture : www.ille-et-vilaine.gouv.fr / permis de
conduire) ;
♦ copie éventuelle de la ou des attestations de réussite à une ou plusieurs unités de valeur (UV1,
UV2 ou UV3) de l’examen du certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi.
♦ le montant du droit d’examen est fixé à 19 € pour chaque unité de valeur : Merci d’établir 1
chèque par unité de valeur et de le(s) libeller à l’ordre du Régisseur des Recettes – Préfecture
d’Ille et Vilaine. (Joindre impérativement une copie de la pièce d’identité du payeur s’il n’est
pas le candidat).
A noter : En cas de handicap pouvant nécessiter un aménagement particulier lors des épreuves
écrites, le signaler dès cette inscription et fournir pièce justificative.
La demande de candidature remplie et les documents demandés sont à faire parvenir à l’adresse suivante :
PREFECTURE D’ILLE-ET-VILAINE
D.R.L.P.- Service des titres de circulation, d’identité et de voyage - Taxis
3, avenue de la Préfecture
35026 - RENNES Cedex 9
Clôture des inscriptions : 8 Juillet 2015
PRÉFECTURE D’ILLE ET VILAINE
DIRECTION DE LA RÉGLEMENTATION
ET DES LIBERTÉS PUBLIQUES
Service des titres de circulation,
d’identité et de voyage - Taxis
: 02 99 02 14 53
U.V. 3 : 8 Septembre 2015
U.V. 4 : A partir du 12 Octobre 2015
DEMANDE DE CANDIDATURE
AU CERTIFICAT DE CAPACITE PROFESSIONNELLE DE CONDUCTEUR DE TAXI
NOM d’usage :
NOM de jeune fille :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
/
/ 19
à
Adresse complète:
Adresse électronique :
Téléphone :
.
@
.
.
.
Titulaire du CCPCT : oui non obtenu le :
Titulaire de la carte professionnelle : oui non n° :
dans le département :
délivrée le :
Par le préfet :
Je souhaite me présenter à l’ (aux) unité(s) de valeur suivante(s) : (cocher les cases correspondantes)
U.V. 3 U.V. 4 Suivrez-vous une formation sur une ou plusieurs unités de valeurs ?
Non Oui Centre de formation :
Important : Une fois cette rubrique renseignée, il ne sera pas possible de revenir sur votre choix.
En outre, le formateur ne peut en aucun cas être examinateur.
J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir retenir ma candidature à la prochaine session de l’examen.
RENNES le
Signature :