BULLETIN DE SOUSCRIPTION, LICENCE

Cadre réservé à l'Association
Traité le :
BULLETIN DE SOUSCRIPTION, LICENCE - COTISATION ASGP
ANNEE CIVILE 2017
Avenue Scalby Newby
44210 PORNIC
[email protected]
www.golfdepornic.com
Nom :
RENSEIGNEMENTS GENERAUX OBLIGATOIRES
Vous
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aa) :
Age :
Ans
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
Mobile :
ou création □
N° de licence :
@mail :
Votre conjoint
Nom :
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aa) :
Age :
Tél. :
Ans
Mobile :
ou création □
N° de licence :
@mail :
Vos enfants
Nom :
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aa) :
Age :
Tél. :
Mobile :
ou création □
N° de licence :
@mail :
Nom :
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aa) :
Age :
Tél. :
Ans
Mobile :
ou création □
N° de licence :
@mail :
Ans
Je n'autorise pas l'Association Sportive du Golf de Pornic à utiliser mes coordonnées à destination des sponsors
Souscription licence FFGolf et cotisation à l'ASGP
Licence
Cotisation
Cumul
Nombre
Total
Adulte, à partir de 25 ans
53 €
50 €
103 €
-€
· Jeune Adulte, de 19 à 25 ans
29 €
30 €
59 €
-€
Jeune, de 13 à 18 ans
18 €
8€
26 €
-€
Enfant, moins de 13 ans
15 €
8€
23 €
-€
Personnel du golf
18 €
50 €
68 €
-€
Souscription cotisation à l'ASGP uniquement
Cotisation
Adulte, 25 ans et plus
Adulte, de 18 à 25 ans
Jeune, moins de 18 ans
Souscription licence FFGolf uniquement
Adulte, plus de 25 ans
Adulte, de 19 à 25 ans
Jeune, de 13 à 18 ans
Jeune, moins de 13 ans
Personnel du golf
Fait à Pornic le :
Nombre
Total
-€
50 €
30 €
8€
Licence
-€
Nombre
Règlement par chèque
Je certifie l'authenticité des informations fournies ci-dessus
□ espèces □
Total
-€
-€
-€
-€
-€
53 €
29 €
18 €
15 €
18 €
Total général :
-€
Signature :
Si vous le souhaitez, vous pouvez souscrire VOUS MEME une assurance complémentaire car la licence ne couvre plus certaines garanties.
Vous trouverez sur le site de la Fédération, rubrique Assurance les informations nécéssaires.
Chèque à
faire parvenir à l'assurance avec votre contrat
POUR INFOS : Assurance Complémentaire
· Option 1 (décès, Invalidité, Optique, Frais médicaux)
· Option 2 (option 1 + Indemnités journalière, Reboursement Abonnement, Annulation green fee, trou en un, etc.)
5€
29 €
Légalement, le certificat médical de non contre-indication de la pratique du golf en et hors compétition est obligatoire pour tous les licenciés de
la Fédération Française de Golf.
D'un point de vue purement sportif, aucun résultat de compétition concernant la gestion des index ne peut être validé si ledit certificat n'a pas été
préalablement enregistré auprès de la Fédération
** à libeller à l'ordre de l'ASGP