Sarcopénie - Longue Vie et Autonomie

LA SARCOPENIE
Christian AUSSEL
Unité de Nutrition, GH Henri-Mondor
Département de Biologie Expérimentale, Métabolique et Clinique
Laboratoire de Biologie de la Nutrition, Université Paris-Descartes
25 mars 2013
PLAN
•
•
•
•
•
Modification de la composition corporelle avec l’âge
La sarcopénie
Causes de la sarcopénie
Conséquences de la sarcopénie
Comment prévenir la sarcopénie
Apports quantitatifs en protéines
Apports qualitatifs en protéines ou en AA
Chrononutrition
Exercices physiques
VIEILLISSEMENT ET COMPOSITION CORPORELLE
Kg
Influence de l'âge sur la composition corporelle
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Masse grasse
Muscles
Autres tissus
20-29
30-39
60-69
Ages (ans)
70-79
RMN
DEFINITION DE LA SARCOPENIE
- Baumgartner 1998
Perte de masse musculaire appendiculaire [Kg/Taille 2], mesurée par
DEXA
(± 2 ET d’une population américaine de référence)
- Goodpaster 2006
[Masse musculaire totale /poids corporel] x 100, mesurée par
impédancemétrie
- Etats Unis
Perte de masse musculaire = Sarcopénie
Perte de force = Dynapénie
- Europe
Perte de la masse et des fonctions physiques = sarcopénie
DEFINITION DE LA SARCOPENIE
Consensus européen EWGSOP
Perte de masse musculaire + perte de fonction musculaire
(force et/ou performance)
Premier consensus pour une définition standardisée de la
sarcopénie
EWGSOP distingue 3 degrés de sarcopénie
Présarcopénie
Sarcopénie
Sarcopénie sévère
Diminution de la masse
Diminution de la masse de la
force et des performances
Diminution de la masse et
diminution sévère de la force et
des performances
EWGSOP ; European Working Group on Sarcopenia in
Older People, Age an Ageing 2010;39:412-23
PREVALENCE DE LA SARCOPENIE
DEXA et MMSA
• Prévalence de la sarcopénie (personnes âgées vivant
à domicile);
- 60 à 70 ans = 10 à 30 %
- > 80 ans = 20 à 50 %
- Hétérogénéité due au différentes populations et
méthodes de mesure
- Etude Française femmes à domicile (n=1458) > 70
ans, MMSA [4.5-10.0], moyenne 6.4 ±0.8,
prévalence 9.5 %
Rolland Y., JAGS,2003;51:1120
Newman AB, JAGS,2003;51:1602
PREVALENCE DE LA SARCOPENIE
Impédancemétrie et MM
Indice de masse musculaire =
Masse musculaire* / poids
corporel x 100
*Mesuré par impédancemétrie
Classe I entre -1 et 2 SD
des adultes jeunes
Classe II <2SD adultes
jeunes
Population : National Health
and Nutrition Examination
Survey (NHANES III)
n= 15000
Janssen I, JAGS, 2002
DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE
Masse musculaire
- Scanner, IRM, coupe de scanner en L3
- DEXA
- Impédancemétrie (bon marché,
transportable, utiliser des équations de
prédiction de la population, mesure des volumes
d’eau)
- Circonférence musculaire
(Circonférence du mollet < 31 cm)
Expression des résultats
Indice de masse maigre = masse maigre/taille 2
Indice de masse musculaire = masse musculaire /poids corporel x 100
SARCOPENIE ET INDEX MUSCULAIRE L3 (IML3)
Patients cancéreux (poumon
gastrointestinal) Obèses (BMI
>30).
Le cut off sarcopénie (IML3
Index Musculaire de L3)
associée à la plus grande
mortalité
C. Prado, Lancet oncol 2008;9:629
Patients cancéreux (poumon,
gastrointestinal)
Le cut off sarcopénie IML3 est
relié au cut off sarcopénie par
DEXA (Baumgartner)
M. Mourtzakis, Appl Physiol Nutr Metabol 2008,33:997-1006
DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE
Masse musculaire
- Scanner, IRM, coupe de scanner en L3
- DEXA
- Impédancemétrie (bon marché,
transportable, utiliser des équations de
prédiction de la population, mesure des volumes
d’eau)
- Circonférence musculaire
(Circonférence du mollet < 31 cm)
Expression des résultats
Indice de masse maigre = masse maigre/taille 2
Indice de masse musculaire = masse musculaire /poids corporel x 100
DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE
Force musculaire
- Force et fatigue musculaire sont souvent corrélées à la masse mais non systématique,
- Evaluation de la force ne peut se substituer à l’évaluation de la masse,
- La force musculaire est souvent sous estimée (faible motivation du patient).
Force de préhension
- Hand grip (il serait souhaitable de mesurer la force des membres inférieurs comme la force
ou puissance des muscles extenseurs du genou, mais plus difficile )
- Force de préhension, mesurée au dynamomètre est corrélée avec le couple de force
d’extension du genou, Lauretani F. 2003, J Appl Physiol
< 30 Kg (H) et <20 Kg (F)
- Relation force de préhension /performance
Faible force de préhension
faible mobilité
Faible force de préhension
Risque d’accidents dans les activités de la
vie quotidienne,
Al Snih S. 2004,Aging Clin Exp Res
DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE
Mesure de la performance physique
- Vitesse de marche sur 6 mètres (< 1 m/s), Cesari M. J Am Geriatr Soc, 2009
- Vitesse de marche sur 4 mètres (< 0,8 m/s), Laurentani F. 2003
- Le score SPPB, (Short Physical Performance Battery),
Trois tests (notés de 0 à 4 points) :
➀ Equilibre, tenir debout pied côte à côte, en décalé, l’un devant
l’autre,
➁ Marche sur 8 pas,
➂ Lever et s’asseoir d’une chaise 5 fois
Si score SPPB < 8 sarcopénie, Guralnik JM. 2008, JGABSMS
- Get up and Go (TUG),
Lever d’un chaise, marche sur 6 mètres, demi tour et s’asseoir (échelle
de 1 à 5 si <3 sarcopénie). Mathias S. 1986, Arch Phys Med Rehabil
PERTE DE LA MASSE MUSCULAIRE
- Diminution de 25 à 35 % de la surface de section transversale
des quadriceps entre 30 est 70 ans par scan, Young 1985
- Diminution de 40 % section transversale des quadriceps en post
mortem, Lexell 1988
PERTE DE LA FORCE
- En raison de l’importance fonctionnelle
c’est surtout la force d’extension du
genou qui est importante à considérer :
- 60-80 ans diminution de la force
20 à 40 %, > 80 ans diminution de la
force 50 %
- Etudes longitudinales, perte de 1 à
3% par an à partir de 45 ans
Short K, J Endocrinol 2000
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Apports
protéiques
Masse musculaire
Force musculaire
SARCOPENIE
Incapacité
Chutes
Dépendance
DIMINUTION DES APPORTS PROTEIQUES
• 15 % des sujets âgés > 60 ans consomment < 75 % des ANC
en France.
- Cette diminution des apports est multifactorielle :
• Polymédication, hospitalisation, douleur, perte d’autonomie,
états hypercataboliques, troubles de la mastication, troubles
de la déglutition
• Comportement anorexique (satiété rapide, pas d’hyperphagie
compensatrice, perte du goût)
• Perte activité physique, etc. ……
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Apports
protéiques
Hormones
anaboliques
Masse musculaire
Force musculaire
SARCOPENIE
Incapacité
Chutes
Dépendance
HORMONES ANABOLIQUES
Le vieillissement est associé à des modifications de nombreuses hormones anabolisantes
-Testostérone
de la concentration avec l’âge (diminue à partir de 40 ans),
De nombreuses études ont relié sa diminution au déclin fonctionnel du muscle et de la
masse musculaire,
Administration de testostérone augmente modestement la masse musculaire et peu
d’étude ont montré une efficacité sur la force musculaire.
- Hormone de croissance (GH)
de la concentration avec l’âge
Effet bénéfique d’un traitement par la GH sur la masse et la force musculaire surtout
chez le sujet jeune, chez le sujet âgé peu d’action et effet secondaires importants,
- Insuline
L’action de l’insuline seule n’a pas été démontrée formellement
Par contre, l’action concomitante des acides aminés et de l’insuline sur l’augmentation de la
synthèse protéique est perturbée chez les sujets âgés
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Apports
protéiques
Hormones
anaboliques
Activité
physique
Masse musculaire
Force musculaire
SARCOPENIE
Incapacité
Chutes
Dépendance
INACTIVITE PHYSIQUE
Comparaison population âgée
sédentaire (SO) ou active
physiquement (AO) moins de force
et performance meilleure chez les
actifs.
Safdar A, 2010, PLoS One
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Apports
protéiques
Hormones
anaboliques
Activité
physique
Inflammation
Masse musculaire
Force musculaire
SARCOPENIE
Incapacité
Chutes
Dépendance
- Corrélation entre TNFα/ IL-6 et masse ou force musculaire
o Etude prospective, quand IL6 > 5pg/ml et CRP > 60 mg/L X3 le
risque de perdre 40% de force musculaire, Payette 2003,
o Etude Framingham heart study étude de cohorte ;
augmentation de la production IL6 avec l’âge, facteur de risque
de sarcopénie chez la femme, Dirks 2006
o TNF α limite l’augmentation de force musculaire induit par
l’entraînement, Schaap 2006
o Inflammation affecte le métabolisme protéique en stimulant la
protéolyse
o Il-6 et TNFα activent le système ubiquitine–protéasome,
Altun M. 2010, J Biol Chem
o Chez des rongeur l’ibuprofène restaure la synthèse
protéique, Rieu J. 2009, J Physiol
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Apports
protéiques
Hormones
anaboliques
Activité
physique
Inflammation
Masse musculaire
Force musculaire
Vitamine D
SARCOPENIE
Incapacité
Chutes
Dépendance
RELATION VITAMINE D SARCOPENIE
Etude longitudinale sur trois ans (n=1008) : Prévalence de perte de force
(> 40 %) et de la masse (>3%) en fonction de la concentration sérique de
vitamine D.
Visser M, JCEM 2003
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Apports
protéiques
Hormones
anaboliques
Activité
physique
Inflammation
satellites
Masse musculaire
Force musculaire
Vitamine D
SARCOPENIE
Incapacité
Chutes
Cellules
Dépendance
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Apports
protéiques
Hormones
anaboliques
Activité
physique
Inflammation
Cellules
satellites
Masse musculaire
Force musculaire
Vitamine D
SARCOPENIE
Incapacité
Chutes
Dépendance
Anabolisme
post-prandial
CAUSES DE LA SARCOPENIE
MODIFICATIONS DU METABOLISME PROTEIQUE
Synthèse
protéique
Dégradation
protéique
Perte régulière de protéines avec l’âge
Deux situations différentes : Le jeûne et l’état post-prandial
u m o le s le u c in e .j-1 .K g M M -1
SYNTHESE PROTEIQUE A JEUN
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Jeune
Agé
Dégradation des
protéines
Synthèse des
protéines
Boirie et Coll. Am. J. Clin. Nutr. 1997
Volpi et Coll.. JAMA, 2001;286:1206
A jeun, le turn-over protéique n’est pas modifié entre sujets âgés et
jeunes il ne permet pas d’expliquer la perte de masse musculaire.
SYNTHESE PROTEIQUE A L’ETAT POST-PRANDIAL
Bilan net de phénylalanine
nmol/min-1.100ml leg-1
100
80
P < 0.01
Jeune
60
Agé
40
20
0
-20
Post-prandial
-40
-60
A l’état post-prandial il existe un défaut de la
stimulation anabolique chez le sujet âgé
Volpi E. 2000 J Clin Endocinol Metabol
Extraction de leucine : deux fois plus élevée dans l’aire splanchnique
chez le sujet âgé (Boirie et coll, Am J Clin Nutr, 1997)
60
*
%
40
20
0
SUJET AGÉ
ADULTE
Séquestration splanchnique des acides aminés
Diminution de la disponibilité des AA en périphérie associée avec
un perte du contrôle de l’action anabolique de l’insuline
Diminution de la stimulation postprandiale de la synthèse protéique
CONSEQUENCES DE LA SARCOPENIE
Fonction musculaire
Ostéoporose
Chutes
Réservoir d’AA
rapidement disponibles
Défenses contre les
infections et les
agressions
Site d’oxydation
lipidique
Adiposité centrale
Baisse de l’activité
physique
Perte d’autonomie
Développement
Fatigabilité
insulino-résistance
Morbidité et mortalité
Qualité de vie
PREVENTION DE LA SARCOPENIE
L’apport protéique alimentaire est le facteur le plus puissant pour
stimuler l’anabolisme protéique.
Mais différents facteurs limitent la biodisponibilité des AA:
- Réduction des apports protéiques,
- Extraction splanchnique,
- Résistance à l’action de l’insuline,
- Répétition des épisodes cataboliques,
- Impact de l’inflammation,
- Réduction de l’activité physique.
Les stratégies nutritionnelles, visent à améliorer la biodisponibilité
post-prandiale des AA, combinées à l’exercice physique
PREVENTION DE LA SARCOPENIE
Apports quantitatifs en protéines
- Utilisation d’une stratégie nutritionnelle
* Augmenter les ingesta
* Facteurs spécifiques à prendre en
compte chez les sujets âgés
Apports qualitatifs en protéines ou en AA
- Protéines lentes et rapides
- Leucine
- Citrulline
Chrononutrition
Exercices physiques
APPORTS QUANTITATIFS EN PROTEINES CHEZ LE SUJET AGE
- ANC ; 0,8 g de protéines/kg/j chez l’adulte,
- L’ANC en protéines de bonne qualité chez le SA est de 1
g/kg/j chez le sujet âgé,
- Population âgée très hétérogène, pas d’ANC pour les
sous-groupes de population âgée, PA fragiles 1,3 à 1,5
g/kg/j,
- Différentes études ont bien montré que l’augmentation
du contenu protéique du repas augmentait le bilan azoté
chez les sujets âgés ou l’index de masse musculaire.
UTILISATION D’UNE STRATEGIE NUTRITIONNELLE
Augmenter les ingesta
- Diversifier la nourriture, apporter une ration plus énergétique sous un faible
volume, (enrichir avec du lait ou des protéines de lait, utiliser des compléments
oraux de l’industrie sous différentes formes),
- Lutter contre l’anorexie [partager le repas, privilégier le goût et le plaisir, les
régimes doivent être nuancés (sans sel strict, sans fibres, sans sucres, sans
graisses)].
Facteurs spécifiques des sujets âgés à prendre en compte
- Modification du goût,
Seuil de perception des saveurs à 70 ans 30 % pour le
sucre, 70 % pour le salé (Aromatiser, mode de cuisson)
- Problèmes dentaires et prothèse plus ou moins bien supportée et trouble de la
déglutition; il faut modifier la texture.
Efficacité de la supplémentation protéique en pratique est limitée pour
plusieurs raisons
- Les sujets âgés sont souvent anorexiques,
- Les sujets âgés consommant des compléments nutritionnels diminuent la prise
alimentaire spontanée.
INTERETS DES PROTEINES LENTES ET RAPIDES
Protéines lentes (Caséine) et protéines rapides (Lactosérum)
Optimisation de la vitesse de digestion des protéines
Caséine
Précipitation
Lactosérum
INTERETS DES PROTEINES LENTES ET RAPIDES
p< 0.01
0,85
mg d’N
Lactoserum
Caseine
0,80
0,75
0,70
0,65
0,60
Jeune
Agé
Chez les sujets âgés les protéines rapides au cours d’un repas entraînent
un meilleur bilan protéique que les protéines lentes.
Les protéines du lactosérum entraînent une hyper aminoacidémie plus
importante.
Dangin M, J Physiol 2003, Boirie Y, Amer J Physiol 1996
APPORTS QUALITATIFS EN AA CHEZ LE SUJET AGE
Leucine
Effet de la leucine sur le métabolisme protéique
- La leucine stimule la synthèse protéique,
- La leucine inhibe la protéolyse,
- La leucine stimule la libération d’insuline.
Efficacité de la leucine en supplément nutritionnel
- Chez le rat âgé la supplémentation en leucine de l’apport alimentaire permet de
réduire la dégradation protéique et stimuler la synthèse protéique,
- Augmentation de la proportion de Leu (41%) dans un mélange d’AAE stimule la
synthèse protéique des sujets âgés.
Attention pas d’effet à long terme
sur la masse musculaire
Katsanos CS, Am J Physiol Endocrinol Métabol,2006
APPORTS QUALITATIFS EN AA CHEZ LE SUJET AGE
Citrulline
•
Longtemps sous-estimée
– pas dans la composition des protéines,
– considérée uniquement en tant qu’intermédiaire du cycle de
l’urée.
• Joue un rôle majeur dans l’homéostasie azotée
= élément clé de la disponibilité des AA en périphérie
• Contrairement à la leucine, la citrulline n’est pas captée par l’aire
splanchnique
LA PISTE DE LA CITRULLINE
AA
Stimulation de la
synthèse protéique
CITRULLINE
EFFETS DE LA CITRULLINE
⇑ Synthèse protéique fractionnaire
Moinard C, SFNEP 2011
Muscle isolé
incubé
⇑ Contenu protéique musculaire
⇑ Synthèse protéique absolue
Citrulline
Rat âgé
Osowska et al. Am J Physiol 2006
⇑ Synthèse protéique musculaire
Jourdan M, SFNEP 2009
Adulte jeune
2 PHRC ; en cours
Sujet âgé
CIPROAGE : Supplémentation en citrulline du sujet âgé dénutri
hospitalisé, effets sur le métabolisme protéique
Montrer l’efficacité de la citrulline au cours d’une renutrition
chez des sujets âgés dénutris hospitalisés, en mesurant la
synthèse protéique corps entier par dilution isotopique
CITREX : Effet de la citrulline sur la force musculaire dans le cadre d’un
programme d’exercice physique en établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes
Evaluer le bénéfice sur la force musculaire de la
supplémentation orale de 10 g/j de citrulline, dans le cadre d’un
programme d’exercice physique (12 semaines) dans une
population âgée institutionnalisée.
CHRONONUTRITION
Protéines
de l’alimentation
CHEZ L’ADULTE
CHEZ LE SENIOR
Résistance à la renutrition
Acides aminés
dans le sang
Stimulation de la synthèse des
protéines du muscle
43
Biodisponibilité
des acides aminés
Défaut de stimulation de
la synthèse des protéines du muscle
Volpi et al. J Clin Endocrinol Metab 2000
CHRONONUTRITION
Protéines
de l’alimentation
CHEZ L’ADULTE
Acides aminés
dans le sang
Stimulation de la synthèse des
protéines du muscle
44
Régime protéique
pulsé
CHEZ LE SENIOR
Biodisponibilité
Acides aminés
Stimulation de la synthèse des
protéines du muscle
PROPULSE : Evaluation de l’efficacité d’un régime protéique
pulsé chez le sujet âgé dénutri
PHRC Régional 2004
Hypothèse
80% de la ration protéique en un seul repas permet de
saturer la séquestration splanchnique et stimule la synthèse
protéique
Type d’essai
Prospectif, randomisé, ouvert, monocentrique
Comparaison de 2 groupes parallèles
PROTOCOLE DE L’ETUDE
Évaluation diététique des ingesta
Groupe chrononutrition protéique
n = 24
Patients âgés
hospitalisés dénutris randomisation
n = 68
Régime contrôlé pendant 42 jours
Groupe témoin
n = 31
Masse maigre
jour 1
Eau
extracellulaire
Eau
intracellulaire
Protéines
Masse osseuse
Masse grasse
jour 42
Mesure de la composition corporelle
Critère principal de jugement :
= masse cellulaire active
= masse métabolique active de l’organisme
RESULTATS
Evaluation diététique
Ingesta
Régime contrôlé:
• Préparé par la cuisine de l’hôpital
• Utilisation des produits habituels
Même apport quotidien:
Suppléments protéiques (Protifar plus®)
Energie 35 kcal/kg poids/j
Protéines 15,3% de l’énergie (1,33 g/kg
poids/j)
% de la ration protéique
quotidienne
80
70
60
8h
12h
16h
19h
50
40
30
20
10
0
Régime
étalé
Régime
pulsé
MCA (kg)
RESULTATS
2
**p < 0,01
Régime témoin
1
Chrononutrition protéique
0
-1
Hommes
Femmes
Bouillanne O. 2012, Clin Nutr
PROJET D’UNE NOUVELLE OFFRE ALIMENTAIRE POUR LES SENIORS
Recueil des ingesta
24 NOVEMBRE 2010
MENU NORMAL
Asperges
Tripes à la mode de Caen
Pommes de Terre vapeur
St Paulin
Clémentines
25 NOVEMBRE 2010
MENU SENIOR
Sardines
Roti de porc
Haricots blancs
Edam
Flan Pâtissier
7 DECEMBRE 2010
MENU NORMAL
Salade verte
Hachis Parmentier
Camembert
Clémentines
6 DECEMBRE 2010
MENU SENIOR
Sardines
Sauté d’agneau
Flageolets
Gouda
Crème renversée
Ingesta protéines
31,4 g
42,5 g
(+11,1 g + 35%)
COMMENT PREVENIR LA SARCOPENIE ?
ROLE DE L’EXERCICE PHYSIQUE
La pratique d’une activité physique régulière chez le sujet âgé
Exercice en endurance
Exercice en résistance ou renforcement musculaire
Exercices d’assouplissement
Exercices d’équilibre
Idéal
Coupler
- ralentir la perte d’autonomie
endurance et
- diminuer le nombre de chutes
renforcement musculaire
- améliorer la qualité de vie
Exemple le Taï Chi, méta analyse de Chang JT, BMJ, 2004
La perte d’autonomie est un problème crucial, en France, 1 million de
personnes dépendantes.
ROLE DE L’EXERCICE PHYSIQUE
Exercices en aérobie, endurance
- Maintenir ou améliorer la VO2max du sujet âgé même chez les
plus âgés ( 10% par décennie de 20 à 75 ans),
- Maintenir l’autonomie (14 ml/min/kg niveau minimum d’aptitude
physique pour accomplir les activités motrices de la vie
quotidienne).
- Types d’exercice
- 70% de la Fc max, 20 à 60 min par session, 2 à 3 fois par
semaine
- Effets significatifs sur l’évolution de la VO2max dès le 3ème
mois
Ces exercices n’ont pas d’effet sur la masse ou la force
Exercices en résistance pour le renforcement musculaire et
osseux
- Prévenir et améliorer la sarcopénie, réduction du risque de
chute.
EXERCICES EN RESISTANCE
RESULTATS DE LA LITTERATURE; 30 articles, âge 65-90 ans
Fréquence : 2 à 3 /semaines
Durée : 12 semaines minimum (12 à 25 semaines)
Intensité :
Haute intensité à privilégier car hypertrophie musculaire toujours
présente; 80% 1-RM à 40% 1-RM,
Pour les sujets âgés fragiles ; 40-60% 1-RM le gain de force possible en
augmenter les répétitions (durée plus longue, baisse de motivation).
Réalisation de 10-15 répétitions de 8 à 10 exercices
Types d’exercice :
Flexion/extension debout; élévation latérale de jambe; levé de chaise;
levé de genoux debout ou assis; exercices isométrique des quadriceps.
EXERCICES EN RESISTANCE
Méta analyse Latham NK, 2004, JGBSM
Méta analyse; 62 articles, n=3674
Amélioration aire des fibres musculaires
+ 5 à 20%
Amélioration de la force musculaire
Gain de force variable selon la méthode de mesure
+ 20 % à + 200 % RM
+ 10 % à + 30 % en isocinétisme
Amélioration de la puissance musculaire
Bénéfices fonctionnels
Vitesse de marche (n= 798)
Vitesse de transfert assis-debout (n= 185)
Risque de chute
Résultats positifs même chez les sujets les plus âgés 90 ans
CONCLUSION
Sarcopénie : conséquences multiples et graves,
Certaines causes de la sarcopénie sont accessibles à la
thérapeutiques,
Certaines thérapeutiques ou exercices physiques vont
ralentir le déclin des performances fonctionnelles,
Sarcopénie peut être, en partie, prévenue par la
renutrition et activité physique : objectif, restaurer la
mobilité et la dépendance pour assurer une meilleure
qualité de vie,
A faire précocement avant que les limitations
fonctionnelles ne limitent les possibilités d’intervention
(exercices physiques),
Exercice physique, le plus étudié et le plus efficace pour
prévenir la perte de force et de masse musculaire,
Pistes nouvelles de stratégies nutritionnelles qui restent
à étudier.