tumeurs ovariennes borderline tumeurs

Transcription

TUMEURS OVARIENNES BORDERLINE
TUMEURS MALIGNES RARES DE L'OVAIRE
TUMEURS GERMINALES
TUMEURS des CORDONS SEXUELS
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE
Version 4.1 – 24 février 2011
- Ce référentiel a été réalisé en 2008 sur la demande du conseil scientifique du Réseau Régional
de Cancérologie de Basse-Normandie "ANCELOT".
- Il a été rédigé par l'Unité d’Oncologie Gynécologique du Centre François Baclesse.
- La Mise à jour 2011 a été corrigée et validée en réunion plénière du Réseau Régional de
Cancérologie de Basse-Normandie le 24 février 2011.
Rédacteurs (2008-2011)
Dr Nejla ALLOUACHE, Radiothérapeute
Dr Cécile BLANC-FOURNIER, Pathologiste
Dr Hubert CROUET, Gynécologue, coordonnateur
Pr Jean-François HERON, Oncologue médical
Pr Florence JOLY, Oncologue médical
Dr Joëlle LACROIX, Radiologue
Dr Delphine LEROUGE, Radiothérapeute
Dr François LESAUNIER, Radiothérapeute
Dr Sandrine MARTIN-FRANCOISE, Gynécologue
Dr Laura MOÏSE, Oncologue médicale
Dr Emmanuel SEVIN, Oncologue médical
Dr Marlon SILVA, Radiothérapeute
Dr Henri SOUFARAPIS, Anesthésiste-Réanimateur
Sociétés savantes relectrices (2008)
Collège de gynécologie de Normandie
Collège de gynécologie-gbstétrique de Basse-Normandie
Revue externe (2008)
Docteur Catherine LHOMME, Villejuif
Contributeurs (participants à la plénière 2011)
Dr AIDE Nicolas, Med. Nucléaire,Caen
Dr ALLOUACHE Nejla, Radiothérapeute, Caen
Dr ANDRE Michel, Gynécologue, Flers
Dr BARJOT Philippe, Gynécologue, Caen
Dr BAZILLE Céline, Pathologiste, Caen
Dr BOURRET Antoine, Gynécologue, Caen
Contributeurs (participants plénière) - suite
Dr BRACHET Pierre-Emmanuel, Caen
Dr CONSTANT Jacques, Gynécologue, Caen
Dr CROUET Hubert, Gynécologue, Caen
Dr DEON Gregory, Gynécologue, Alençon
Dr GUARNIERI Séverine, Radiothérapeute, Caen
Dr JEANNE-PASQUIER Corinne, Pathologiste, Caen
Dr KALUZINSKI Laure, Oncologue, Cherbourg
Dr LEBLANC François, Gynécologue, Bayeux
Dr LESAUNIER François, Radiothérapeute, Caen
Dr LHEUREUX Stéphanie, Oncologue, Caen
Dr LUCAS Vincent, Gynécologue, Lisieux
Dr MARIE Gilles, Gynécologue, Cherbourg
Dr MARON Dominique, Radiothérapeute, Avranches
Dr MARTIN-FRANCOISE Sandrine, Gynécologue, Caen
Dr MICHELS Jean-Jacques, Pathologiste, Caen
Dr MOISE Laure, Oncologue, Caen
Dr NGUYEN Nghia, Gynécologue, Caen
Dr PITON Serge, Gynécologue, Alençon
Dr PURNICHESCU Vlad, Gynécologue, Cherbourg
Dr SELLAM Raphaël, Gynécologue, Caen
Dr SEVIN Emmanuel, Oncologue, Caen
Dr SILVA Marlon, Radiothérapeute, Caen
Dr TURCK Mélusins, Gynécologue, Caen
Dr VERNET Dominique, Gynécologue, Caen
Pr JOLY Florence, Oncologue, CFB
Tumeurs rares de l'ovaire : TOBL – Tumeurs non épithéliales
SOMMAIRE
RÉSUMÉ
- I – TUMEURS MALIGNES RARES DE L'OVAIRE :
Considérations générales, concertation pluridisciplinaire, enregistrement
- 1 – CLASSIFICATIONS
- 1.1 – Classification clinique
- 1.2 – Classification histologique
- 2 – MODALITES DU DIAGNOSTIC
- 2.1 – Dépistage
- 2.2 – Diagnostic
- 3 - RECHERCHE
- 4 - INFORMATION DES PATIENTES
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- II – TUMEURS OVARIENNES ÉPITHÉLIALES À MALIGNITE LIMITÉE
Prise en charge diagnostique et thérapeutique
- 1 - GÉNÉRALITÉS
- 1.1 – Problématique
- 1.2 – Historique
- 1.3 – Nosologie, terminologie
- 1.4 – Incidence
- 2 – HISTOLOGIE
- 2.1 – Définition
- 2.2 – Types histologiques
- 2.3 – Difficultés diagnostiques avec les tumeurs épithéliales invasives
- 3 – SITUATIONS CLINIQUES
- 3.1 – TOBL prévisible sur des arguments pré opératoires
- 3.2 – TOBL, surprise macroscopique peropératoire
- 3.3 – TOBL, surprise histologique postopératoire
- 3.4 – TOBL avec facteurs de risque ou découverte à un stade avancé
- 3.5 – TOBL récidivée ou persistante
- 4 – SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT
- 5 – TOBL – RECOMMANDATIONS
- 5.1 – Pronostic
- 5.2 – Chirurgie initiale, évaluation chirurgicale, étendue de l'exérèse
- 5.3 – Traitement des formes évoluées et des récidives
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- III – TUMEURS NON-ÉPITHÉLIALES DE L'OVAIRE :
TUMEURS GERMINALES & TUMEURS des CORDONS SEXUELS
Prise en charge diagnostique et thérapeutique
- 1 – DOMAINE
- 2 - TUMEURS GERMINALES
- 2.1 – Généralités
- 2.2 – Bilan chirurgical des TGO
- 2.3 – Séminome, dysgerminome pur
- 2.4 – Tumeurs non séminomateuses ou mixtes
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RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011
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- 3 - TUMEURS du MESENCHYME des CORDONS SEXUELS
- 3.1 – Tumeur de la granulosa
- 3.2 - Androblastomes ou tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig
- 3.3 – Gynandroblastome
- 3.4 - Tumeurs non classées à cellules stéroïdiennes
- 3.4 - Carcinome ovarien à petites cellules hypercalcémiant
- 4 - SURVEILLANCE après traitement des tumeurs non-épithéliales
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ANNEXE 1 : Classification clinique des cancers ovariens primitifs (FIGO 1994)
ANNEXE 2 : Classification histologique des tumeurs ovariennes
ANNEXE 3 : Recherche : essais cliniques actuellement ouverts
ANNEXE 4 : Références bibliographiques récentes
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Tumeurs rares de l'ovaire
TOBL – Tumeurs non épithéliales
RÉSUMÉ
Standard : Concertation pluridisciplinaire
Compte tenu de la rareté de ces situations, tous les cas de tumeur ovarienne rare, maligne ou à
malignité limitée, doivent être soumis à une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire RCP
de recours (Centre expert régional des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques), sous
réserve du respect de l'information et des droits des patients.
Standard : Enregistrement
Dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares, labellisés par l'INCa, tous les cas de
tumeur ovarienne rare, maligne ou à malignité limitée, doivent être soumis à l'Observatoire
des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, par l'intermédiaire du centre expert régional
(Unité d'Oncologie Gynécologique du CFB), sous réserve du respect de l'information et des
droits des patients. http://www.ovaire-rare.org/
Standard : Diagnostic histologique des tumeurs rares de l'ovaire
Dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares, labellisés par l'INCa et compte tenu
des difficultés rencontrées dans le diagnostic de ces lésions et de l'importance de l'analyse
histologique dans la conduite à tenir et le pronostic, une relecture des lames histologiques est
recommandée auprès du centre expert régional (Unité d'Oncologie Gynécologique du CFB)
ou de l'un des centres experts nationaux de l'Observatoire des Tumeurs Malignes Rares
Gynécologiques, sous réserve du respect de l'information et des droits des patients et des
principes de la déontologie. http://www.ovaire-rare.org/
Bilan de stadification chirurgicale des TOBL,:
Ce bilan peut être conduit par laparotomie ou par cœlioscopie selon les habitudes techniques
de chaque équipe.
- Annexectomie unilatérale, plus sure qu'une kystectomie
- Hystérectomie et annexectomie controlatérale seront proposées s'il n'y a plus de souhait de
grossesse
- Cytologie péritonéale, bien que la signification de la présence de cellules péritonéales
atypiques ne soit pas claire dans ces cas,
- Exploration visuelle soigneuse de l'ensemble de la cavité péritonéale, y compris les
gouttières pariéto-coliques et les coupoles diaphragmatiques à la recherche d'implant,
- Exérèse et analyse histologique de toute anomalie macroscopique péritonéale,
- Omentectomie sous-colique ou biopsie épiplooïque en l'absence d'anomalie macroscopique,
- Appendicectomie systématique en cas de tumeur mucineuse et si l'appendice est encore en
place.
- Les biopsies péritonéales systématiques ou au hasard n'ont pas d'avantage, la découverte
d'implants microscopiques ne modifiant en rien le pronostic;
- Le curage ganglionnaire systématique pelvien et lombo-aortique n'a pas d'intérêt, le
prélèvement de ganglions augmentés de volume ou suspects à la palpation est recommandé
- Les biopsies ovariennes controlatérales systématiques, dans le cas d'un traitement
conservateur n'ont pas fait la preuve de leur utilité et sont responsables de stérilité
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TOBL : traitements des formes évoluées et des récidives
- La chimiothérapie n’augmente pas les chances de survie sans maladie.
- Les récidives doivent être traitées prioritairement par chirurgie
- Dans le cas particulier des TOLB mucineuses avec implants invasifs et des récidives de
maladie gélatineuse du péritoine, les techniques de chimio-hyperthermie intrapéritonéale
peropératoire (CHIP) sont à discuter en RCP
Tumeurs non épithéliales de l'ovaire, tumeurs germinales, tumeurs du mésenchyme des
cordons sexuels
- Relecture systématique des lames histologiques auprès du centre expert régional (Unité
d'Oncologie Gynécologique du CFB) ou de l'un des centres experts nationaux de
l'Observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques. http://www.ovaire-rare.org/
- Chirurgie conservatrice chez les patientes jeunes avec des lésions limitées.
- Dans les stades IA-IB : pas de traitement complémentaire.
- Dans tous les autres cas, en l'absence de résidu : chimiothérapie adjuvante BEP 3 cures.
- Si résidu postopératoire ou stade IV : chimiothérapie complémentaire BEP 4 cures.
- En cas de masse résiduelle discuter une chirurgie des masses résiduelles en fonction de
l'imagerie et du PET-Scan
Tumeurs non épithéliales de l'ovaire : Surveillance après traitement
Surveillance
Année 1
Examen clinique
3° et 6° mois
Marqueurs*
3° et 6° mois
EFR complète**
Fin de chimio.
Clairance créatinine**
Fin de chimio.
Scanner
3° et 6° mois
* en fonction de l'histologie
** en fonction du traitement réalisé
Année 2
1/6 mois
1/6 mois
12° mois
12° mois
1/6 mois
4
de 3 à 5 ans
1/6 mois
1/6 mois
de 5 à 10 ans
1/an
1/an
1/6 mois
1/an
TUMEURS MALIGNES RARES DE L'OVAIRE
Considérations générales
Les tumeurs épithéliales invasives représentent plus de 80% de l'ensemble des cancers
ovariens. Elles font l'objet d'un référentiel spécifique (Cancers épithéliaux invasifs de l'ovaire
: prise en charge diagnostique et thérapeutique). Les autres pathologies malignes ovariennes
sont rares et, pour la plupart d'entre elles, il n'y a pas de réel consensus national ou
international.
Le présent texte concerne ces tumeurs rares de l'ovaire, malignes ou à malignité limitée. Il a
été établi à partir d'une revue de la littérature et des ouvrages récents consacrés au sujet. Il ne
peut être considéré comme un recueil de protocoles, mais comme un simple document de
référence face à des situations cliniques inhabituelles. Dans la plupart des cas, seules des
recommandations générales peuvent être proposées.
Certaines de ces tumeurs sont plus souvent rencontrées chez la petite fille ou l'adolescente, il
convient, dans ces situations, se référer aux protocoles spécifiques d'oncologie pédiatrique.
Standard : Concertation pluridisciplinaire
Compte tenu de la rareté de ces situations, tous les cas de tumeur ovarienne rare, maligne ou à
malignité limitée, doivent être soumis à une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire RCP
de recours (Centre expert régional des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques), sous
réserve du respect de l'information et des droits des patients.
Standard : Enregistrement
Dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares, labellisés par l'INCa, tous les cas de
tumeur ovarienne rare, maligne ou à malignité limitée, doivent être soumis à l'Observatoire
des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, par l'intermédiaire du centre expert régional
(Unité d'Oncologie Gynécologique du CFB), sous réserve du respect de l'information et des
droits des patients. http://www.ovaire-rare.org/
- 1 - CLASSIFICATIONS
- 1.1 – Classification clinique
Standard : Classification clinique des cancers ovariens
Pour la définition des stades évolutifs de la maladie, quel que soit le type histologique, la
classification clinique utilisée dans ce référentiel est, comme pour les tumeurs épithéliales,
celle de la FIGO 1994 (Annexe 1 : Classification clinique).
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La classification de la FIGO tient compte des données des examens d'imagerie pré
opératoires, des constations chirurgicales, des résultats anatomo-cyto-pathologiques.
- Stade I :
Tumeur limitée aux ovaires.
- Stade II :
Tumeur de un ou deux ovaires avec extension pelvienne
- Stade III :
Tumeur de un ou deux ovaires avec implants péritonéaux en dehors du pelvis
et/ou ganglions rétro péritonéaux ou inguinaux positifs.
- Stade IV :
Métastases à distance
- 1.2 – Classification histologique
Standard : Classification histologique des cancers ovariens
La classification histologique utilisée dans ce référentiel est basée sur la classification des
tumeurs ovariennes de l'OMS 1973 (Annexe 2 : Classification histologique).
Standard : Diagnostic histologique des tumeurs rares de l'ovaire
des difficultés rencontrées dans le diagnostic de ces lésions et de l'importance de l'analyse
histologique dans la conduite à tenir et le pronostic, une relecture des lames histologiques est
recommandée auprès du centre expert régional (Unité d'Oncologie Gynécologique du CFB)
ou de l'un des centres experts nationaux de l'Observatoire des Tumeurs Malignes Rares
Gynécologiques, sous réserve du respect de l'information et des droits des patients et des
principes de la déontologie. http://www.ovaire-rare.org/
- 2 – MODALITES DU DIAGNOSTIC
Les modalités de découverte des tumeurs rares de l'ovaire sont variables en fonction du type
histologique. Elles sont, plus souvent que les cancers épithéliaux, découvertes à des stades
relativement précoces.
- 2.1 – Dépistage
- Aucune méthode de dépistage (échographie, dosage de marqueurs, examen systématique)
n'a, à ce jour, fait la preuve d'une efficacité significative pour réduire la mortalité par cancer
de l'ovaire, y compris dans les populations à risque familial ou génétique élevé. Ceci est
encore plus vrai dans le cadre de formes histologiques rares.
- À l'opposé, chez les patientes présentant un risque de cancer de l'ovaire génétiquement
documenté, les méthodes de dépistage actuellement proposées permettent surtout de découvrir
des lésions à malignité limitée ce qui en restreint considérablement l'intérêt.
- Les formes histologiques rares de cancer de l'ovaire ne devraient pas, sauf cas particuliers,
être prises en compte dans l'estimation du risque génétique des patientes avec antécédents
familiaux.
- 2.2 – Diagnostic
- En cas de suspicion clinique de tumeur ovarienne, le diagnostic repose sur l'échographie qui
permet, parfois, d'établir des critères de présomption de malignité. Les autres méthodes
d'imagerie n'ont pas d'indication systématique.
- Le dosage des marqueurs tumoraux n'a qu'une valeur d'orientation au stade du diagnostic en
raison de son manque de spécificité. Le choix des marqueurs dans la surveillance doit être
guidé par le type histologique.
- En cas de difficulté diagnostique, l'échographie peut être complétée par :
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- un examen par scanner ou IRM en cas de masse de grande taille, posant le
problème de son origine utérine, ovarienne ou extra génitale,
- un examen par IRM en cas de discussion diagnostique avec des lésions bénignes
(endométriose, certains tératomes matures) afin d'orienter l’approche thérapeutique :
cœlioscopie ou laparotomie, milieu oncologique ou non.
- Aucun examen d'imagerie ne permet le diagnostic de la nature bénigne ou maligne d'une
tumeur ovarienne et, encore moins de son type histologique. Des arguments de suspicion
peuvent parfois être établis sur les données de l'échographie :
- échogénicité tisssulaire homogène : fibrome, fibrothécome, séminome, goître ovarien
- cloisons fines, végétations de surface de petite taille : TOBL
- Le diagnostic positif de certitude repose, toujours, sur les résultats histologiques qui ne
peuvent être obtenus que par exploration chirurgicale, laparotomie ou cœlioscopie.
Cahier des charges
du compte-rendu de l'échographie diagnostique (© SOR FNLCC 2003)
L’échographie pelvienne doit être faite par voie mixte, sus-pubienne et trans vaginale (niveau
de preuve B).
- Le compte rendu d'échographie doit être clair, précis et complet et doit mentionner :
- la technique utilisée,
- la phase du cycle chez les femmes non ménopausées,
- le siège des lésions,
- le caractère uni- ou bilatéral,
- leur taille,
- leur structure : liquidienne pure, mixte à prédominance liquidienne ou à prédominance
solide, la structure solide homogène ou hétérogène.
- En cas de kyste ou de lésion à prédominance kystique, le compte rendu d'échographie doit
mentionner :
- l'épaisseur des parois,
- la présence de septums, unique ou multiples,
- la présence de papilles ou de végétations endo kystiques et exo kystiques quand elles
sont visibles,
- l'existence ou non de signes associés (épanchement du Douglas ou ascite,
adénopathies, retentissement sur les cavités rénales).
- L'échographie Doppler couleur par voie trans vaginale n'a pas d'indication au moment du
diagnostic positif et sa fiabilité pour déterminer la nature bénigne ou maligne d'une tumeur
d'origine ovarienne n'est pas prouvée à l'heure actuelle (niveau de preuve B).
– 3 - RECHERCHE
Compte tenu de la rareté de ces situations pathologiques les protocoles de recherches
cliniques sont conduits par de grands groupes internationaux. Les essais internationaux
actuellement actifs sont répertoriés en Annexe 3.
Le conseil scientifique du réseau de cancérologie de Basse-Normandie recommande un
enregistrement systématique des cas dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares.
- 4 – INFORMATION DES PATIENTES
Des fiches d'information générale destinées au public sont disponibles en ligne sur le site de
l'Observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques. http://www.ovaire-rare.org/
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TUMEURS OVARIENNES BORDERLINE
TUMEURS ÉPITHÉLIALES À MALIGNITE LIMITÉE
- 1 - GÉNÉRALITÉS
- 1.1 – Problématique
Les tumeurs ovariennes à malignité limitée n'ont aucune spécificité étiologique par rapport
aux cancers épithéliaux invasifs (faible parité, stérilité, rôle protecteur de la contraception
orale, facteurs génétiques). Elles se caractérisent cliniquement par un âge de survenue plus
jeune (âge moyen 45 à 50 ans) et, surtout, par un pronostic radicalement meilleur que celui
des cancers invasifs. Le plus souvent d'évolution lente, elles sont découvertes généralement à
un stade précoce de kyste limité à l'ovaire et peuvent, ainsi, être confondues avec des lésions
bénignes. Leur comportement peut, toutefois, être capricieux et des récidives locorégionales,
des disséminations péritonéales ou aux organes de voisinage, voire des extensions par voie
lymphatique ou hématogène peuvent évoluer comme des lésions invasives et mettre en jeu le
pronostic vital.
- 1.2 – Historique
La notion de tumeur ovarienne à malignité limitée est un concept relativement récent et qui
est encore en évolution. En particulier, sont décrites depuis plusieurs années des formes
intermédiaires entre les tumeurs à malignité limitée et les tumeurs invasives à proprement
parler : tumeurs borderline avec foyers de microinvasion ou tumeurs mixtes juxtaposant des
territoires borderline et des territoires invasifs.
- 1929, Taylor : Cystadénome sero-papillaire hyperplasique
- 1971, FIGO : Tumeurs à faible potentiel de malignité
- 1973, OMS : Tumeurs borderline
- 1979, Scully : Tumeurs épithéliales à morphologie intermédiaire entre les formes bénignes
et malignes en faisant abstraction de l’existence ou non d’une extension extra-ovarienne.
- 1.3 – Nosologie, terminologie
Au fil du temps et des publications, plusieurs dénominations ont été attribuées à ces tumeurs :
- Tumeurs à malignité atténuée
- Tumeurs semi-malignes
- Tumeurs « low-grade »
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- Tumeurs à la limite de la malignité
- Tumeurs à faible potentiel malin
- Tumeurs à malignité limitée
- Tumeurs borderline ou tumeurs frontières.
Seules les deux dernières appellations se rapprochent de la réalité clinique. Pour la suite, le
référentiel utilisera la terminologie de Tumeur Ovarienne Border Line (TOBL).
- 1.4 – Incidence
L'incidence des TOBL est, en général, estimée par référence aux tumeurs épithéliales
invasives et le chiffre de 10 à 15% est le plus souvent admis. Dans la série du Centre François
Baclesse de 1986 à 2000, regroupant 1015 cancers ovariens, toutes histologies confondues, il
y avait 91 TOBL soit 9%. On peut estimer, en Basse-Normandie, à 10 à 15 par an, le nombre
de nouveaux cas incidents de TOBL.
- 2 – HISTOLOGIE
- 2.1 – Définition
La définition de la TOBL est histologique, et porte sur l'étude de la tumeur ovarienne
primitive, en faisant abstraction des lésions observées en dehors de l'ovaire. Par rapport, à la
fois aux tumeurs invasives et aux lésions bénignes, les caractères suivants sont discriminants :
- absence de toute invasion stromale
- bourgeonnement épithélial et formations papillaires
- revêtement pluristratifié
- activité mitotique excessive
- atypies nucléaires
- 2.2 – Types histologiques
La classification histologique des TOBL s'apparente à celle des tumeurs épithéliales malignes
mais avec des rapports de fréquence différents :
- Tumeurs séreuses à malignité limitée : 48%
- Tumeurs mucineuses à malignité limitée : 47%,
- Tumeurs endométrioides à malignité limitée : < 2%
- Tumeurs à cellules claires à malignité limitée : < 1%
- Tumeurs de Brenner proliférantes : < 0,1%
- Tumeurs à malignité limitée mixtes et inclassées : < 2%.
- 2.3 – Difficultés diagnostiques avec les tumeurs épithéliales invasives
- 2.3.1 – TOBL avec invasion stromale minime
D'authentiques TOBL, en particulier séreuses, peuvent comporter des territoires de
microinvasion (taille < 3 mm), sous forme d'amas cellulaires ou de cellules isolées dans l'axe
conjonctif des papilles. Dans l'état actuel des connaissances, la présence de ces foyers de
microinvasion ne modifie pas le pronostic et ne doit pas faire modifier les options
thérapeutiques.
- 2.3.2 – TOBL avec implants extra ovariens
Une seconde caractéristique des TOBL séreuses est la possible association avec des implants
extra ovariens, surtout rencontrés lorsque la tumeur est présente sur la capsule de l'ovaire.
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- Les implants non invasifs sont des formations papillaires développées sur la séreuse
péritonéale ou dans des kystes d'invagination sous péritonéaux (implants épithéliaux) ou des
formations glandulaires ou des micropapilles entourées d'une réaction stromale importante et
comportant souvent des calcosphérites (implants desmoplastiques). Dans l'état actuel des
connaissances, la présence de ces implants non invasifs ne modifie pas le pronostic et ne doit
pas faire modifier les options thérapeutiques.
- Les implants invasifs se caractérisent par une prolifération tumorale anarchique infiltrant la
séreuse péritonéale, voire les organes de voisinage et dont l'aspect est identique à celui des
localisations secondaires des adénocarcinomes séreux. La signification pronostique de ces
implants péritonéaux invasifs reste discutée, mais il est généralement admis qu'il s'agit d'un
facteur péjoratif qui justifie une observation péritonéale complète et rigoureuse lors de
l'exploration chirurgicale des TOBL.
- Des inclusions ganglionnaires bénignes sont décrites chez 10 à 20% des femmes sans
pathologie ovarienne par ailleurs, sous forme d'inclusions glandulaires de type séreux ou
tubaire (endosalpyngiose) dans des ganglions pelviens ou lombo-aortiques. Lorsque ces
anomalies sont mises en évidence chez une patiente porteuse d'une TOBL, se pose la question
de la filiation entre ces localisations. Il est admis que la présence de formations papillaires
situées en périphérie des ganglions, au niveau des sinus vasculaires, est plutôt en faveur d'une
origine métastatique. La signification pronostique de ces localisations ganglionnaires est très
discutée et ne justifie pas, pour la plupart, une exploration ganglionnaire extensive dans les
TOBL ni une modification des options thérapeutiques.
- 2.3.3 – TOBL mucineuses de type intestinal et pseudomyxome péritonéal
Les TOBL mucineuses se distinguent en 2 types histologiques :
- TOBL mucineuses de type endocervical ou mullerien, peu fréquentes 15%, souvent
associées à des lésions d'endométriose et comportant des implants péritonéaux dans 20% des
cas. Le pronostic en est très favorable.
- TOBL mucineuses de type intestinal, plus fréquentes 85%. L'extension péritonéale de cette
forme se fait sous forme de pseudomyxome péritonéal ou maladie gélatineuse du péritoine :
flaques de mucus comportant quelques cellules muco-sécrétantes atypiques et entraînant une
importante réaction fibreuse de voisinage sur les organes abdomino-pelviens. L'association est
fréquente avec des lésions appendiculaires identiques (mucocèle appendiculaire), et, dans ces
cas, la lésion ovarienne est considérée comme secondaire à la lésion appendiculaire primitive.
- Ces TOBL mucineuses ont, parfois, une évolution redoutable. Certains pathologistes les
considèrent comme des cystadénocarcinomes mucineux très bien différenciés.
- 2.3.4 – TOBL associées à des territoires d'invasion
La possible coexistence, dans un même kyste ovarien, de lésions borderline et de territoires
invasifs est une éventualité non exceptionnelle, en particulier dans les TOBL mucineuses.
Ceci impose, dans une tumeur ovarienne parfois volumineuse, à multiplier les
échantillonnages afin de repérer les territoires les plus suspects. Dans une telle situation, la
lésion sera considérée et traitée comme une lésion invasive habituelle même si la composante
borderline est prédominante.
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- 2.3.5 – Transformation maligne d'une TOBL
La transformation maligne des TOBL est exceptionnelle. Dans 2 métaanalyses regroupant
1039 TOBL, cette évolution n'est signalée que dans 4 cas soit 0,4%.
Standard : Diagnostic histologique des TOBL
des difficultés fréquemment rencontrées dans le diagnostic des TOBL et de l'importance de
l'analyse histologique dans la conduite à tenir et le pronostic, une relecture des lames
histologiques est recommandée auprès du centre expert régional (Unité d'Oncologie
Gynécologique du CFB) ou de l'un des centres experts nationaux de l'Observatoire des
Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, sous réserve du respect de l'information et des
droits des patients et des principes de la déontologie. http://www.ovaire-rare.org/
- 3 – SITUATIONS CLINIQUES
- 3.1 – TOBL prévisible sur des arguments préopératoires
- Aucun argument pré opératoire ne permet de faire la distinction entre une TOBL et une
tumeur invasive authentique. Les seuls arguments pouvant être retenus sont ceux qui orientent
vers une malignité ou, plus souvent, vers une non bénignité : age > 50 ans, taille tumorale >
10 cm, critères échographiques (lésion mixte, cloisons, végétations endo ou exo kystiques),
CA 125 > normale.
- Dans ces situations, l'exploration chirurgicale par laparotomie médiane est recommandée.
- L'examen histologique extemporané a l'intérêt dans cette éventualité,
- non pas tant de confirmer le diagnostic de TOBL pour lequel le risque est important
de surestimation (lésion en fait bénigne 10%) et de sous-estimation (lésion maligne 18%);
- mais de faire le diagnostic d'une malignité authentique pour laquelle l'examen
extemporané est beaucoup plus performant et permettre ainsi une stadification chirurgicale
complète d'emblée (cf. Cancers de l'ovaire : Chirurgie initiale d'inventaire).
- Dans les situations où le doute persiste, il est préférable d'attendre les résultats histologiques
définitifs afin d'une part, de ne pas réaliser de geste inutile ou inutilement mutilant, d'autre
part et surtout de ne pas réaliser de stadification incomplète d'un cancer invasif. La patiente
sera informée de cette possibilité de réintervention.
- 3.2 – TOBL, surprise macroscopique peropératoire
- La découverte per opératoire de signes de suspicion (végétations endo ou exo kystiques) est
une éventualité non exceptionnelle. Elle doit toujours conduire à une exploration soigneuse de
la totalité de la cavité abdomino-pelvienne à la recherche de localisation extra ovarienne,
parfois de petite taille.
- Si l'exploration a été conduite par laparoscopie :
- la réalisation d'une annexectomie unilatérale diminue le risque de récidive par
rapport à une simple kystectomie (10 à 20% versus 30 à 50%),
- la ponction intra abdominale non protégée de la lésion est déconseillée,
- l'extraction de la pièce opératoire doit se faire dans un dispositif protecteur (sac),
- l'examen de la totalité de la séreuse péritonéale peut être réalisé par coelioscopie
- Si l'exploration a été conduite par laparotomie :
- un examen extemporané pourra aider aux décisions peropératoires avec les mêmes
réserves que ci-dessus,
11
- si la certitude diagnostique est acquise, le bilan de stadification pourra être conduit
dans le même temps opératoire (voir ci-dessous).
- Dans les situations où le doute persiste, il est préférable d'attendre les résultats histologiques
définitifs. Le risque principal est de réaliser une exploration incomplète chez une patiente
porteuse d'une authentique tumeur maligne et il est préférable de réaliser ce bilan en deux
temps que d'arriver aux situations fréquentes de cancer invasif pour lequel manquent des
données essentielles dans la décision thérapeutique. La patiente sera informée de cette
possibilité de réintervention.
- 3.3 – TOBL, surprise histologique postopératoire
- Le diagnostic histologique précis ne sera souvent connu qu'en postopératoire. 36% des
TOBL ont un aspect parfaitement bénin en coelioscopie. Les questions posées sont celles de
l'intérêt d'une réintervention pour stadification et de l'importance des gestes à réaliser.
- Lorsque a été réalisée une chirurgie pelvienne complète (hystérectomie avec annexectomie
bilatérale), ou une chirurgie conservatrice avec exploration péritonéale complète, une
réintervention ne se justifie pas.
- Une seconde intervention pour bilan d'une TOBL présumée de stade I est indiquée quand :
- la technique utilisée ne permettait pas une exploration complète (voie vaginale),
- une exploration complète n'est pas décrite dans le compte-rendu opératoire,
- seule une kystectomie a été réalisée,
- il y a une présomption de lésion résiduelle (anomalie d'imagerie non élucidée ou
exploration insuffisante).
Bilan de stadification chirurgicale des TOBL,:
Ce bilan peut être conduit par laparotomie ou par cœlioscopie selon les habitudes techniques
de chaque équipe.
- Annexectomie unilatérale, plus sure qu'une kystectomie
- Hystérectomie et annexectomie controlatérale seront proposées s'il n'y a plus de souhait de
grossesse
- Cytologie péritonéale, bien que la signification de la présence de cellules péritonéales
atypiques soit loin d'être claire dans ces cas,
- Exploration visuelle soigneuse de l'ensemble de la cavité péritonéale, y compris les
gouttières pariéto-coliques et les coupoles diaphragmatiques à la recherche d'implant,
- Exérèse et analyse histologique de toute anomalie macroscopique péritonéale,
- Omentectomie sous-colique ou biopsie épiplooïque en l'absence d'anomalie macroscopique,
- Appendicectomie systématique en cas de tumeur mucineuse et si l'appendice est encore en
place.
- Les biopsies péritonéales systématiques ou au hasard n'ont pas d'avantage, la découverte
d'implants microscopiques ne modifiant en rien le pronostic;
- Le curage ganglionnaire systématique pelvien et lombo-aortique n'a pas d'intérêt, le
prélèvement de ganglions augmentés de volume ou suspects à la palpation est recommandé
- Les biopsies ovariennes controlatérales systématiques, dans le cas d'un traitement
conservateur n'ont pas fait la preuve de leur utilité et sont responsables de stérilité
- 3.4 – TOBL avec facteurs de risque ou découverte à un stade avancé
- Dans les TOBL aux stades I et II, dont l'exérèse chirurgicale a été macroscopiquement
complète, aucun traitement adjuvant, chimiothérapie ou radiothérapie n'a démontré une
quelconque utilité.
12
- Dans les TOBL avec facteurs de risque, implants invasifs ou foyers de microinvasion, une
chimiothérapie adjuvante peut se discuter, bien que les quelques essais randomisés réalisés ne
montrent pas d'avantage en survie.
- Dans les TOBL à des stades avancés, une chirurgie d'exérèse complète est essentielle. On
pourra, ainsi, être amené à réaliser, comme dans les cancers invasifs, une hystérectomie avec
annexectomie bilatérale, des résections péritonéales étendues, des gestes de résection
digestive qui doivent être plus limités que dans le cadre de la chirurgie des tumeurs invasives.
- L'intérêt de la chimiothérapie postopératoire des TOBL aux stades III est également discuté
si l'exérèse chirurgicale a été complète. Des réponses tumorales ont parfois été observées avec
les protocoles utilisés dans les tumeurs invasives, mais il n'a pas été démontré que ceci
améliorait la survie des patientes.
- Certains ont pu écrire que le risque évolutif prédominant dans les TOBL de l'ovaire était lié
aux complications iatrogènes (occlusions postopératoires, lésions radiques et leucoses chimioinduites) plutôt qu'à la maladie elle-même.
- 3.5 – TOBL récidivée ou persistante
- En cas de récidive sur l'ovaire controlatéral après traitement conservateur, la chirurgie de
rattrapage est toujours possible et ceci n'affecte pas le pronostic vital.
- La chirurgie de réduction tumorale secondaire semble être le seul traitement efficace pour
les rechutes, y compris les récidives des TOBL mucineuses d’origine appendiculaire
éventuelle.
- La chimiothérapie systémique pourra être discutée ne serait-ce que dans un objectif
fonctionnel ou palliatif, dans l'espoir d'obtenir une réponse prolongée susceptible d'améliorer
les symptômes.
- Dans le cas particulier des TOLB mucineux avec implants invasifs et des récidives de
maladie gélatineuse du péritoine, les techniques de chimio-hyperthermie intrapéritonéale
peropératoire (CHIP) sont à discuter en RCP.
- Les modalités de la surveillance d'une TOBL traitée ne font pas l'objet d'un consensus.
- Il est d'usage de recommander un examen clinique et une échographie pelvienne et
endovaginale tous les 6 mois pendant 2 ans et annuels ensuite. L'utilisation du dosage des
marqueurs (CA125 ou, pour les tumeurs mucineuses ACE et CA 19.9) dans la surveillance n'a
pas démontré le moindre intérêt.
- Les récidives peuvent survenir tardivement, jusqu'à 20 ans après le traitement initial et, si
une surveillance est mise en route, elle ne devra pas être trop intense au début, mais surtout
être prolongée.
- Lorsqu'un traitement conservateur a été réalisé chez une femme jeune, la survenue ultérieure
d'une grossesse ne modifie pas le pronostic. Le traitement de la TOBL n'influence pas le
déroulement de la grossesse.
- Après traitement d'une TOBL, en cas de ménopause ou lorsqu'une castration a été réalisée, il
n'y a aucune contre-indication à utiliser un traitement hormonal substitutif avec les
précautions d'usage pour ce type de traitement.
13
- 5 – TOBL - RECOMMANDATIONS
- 5.1 – Pronostic
- L'existence d'authentiques foyers d'invasion (> 3 mm) est le facteur péjoratif déterminant
des TOBL. Ces lésions devront alors être considérées et traitées comme un cancer invasif de
l'ovaire. Une étude histologique rigoureuse de l'ensemble de la tumeur primitive doit
rechercher cette composante invasive.
- Les TOBL au stade I, sans microinvasion ni implant invasif ont un pronostic voisin de celui
des lésions bénignes.
- Les facteurs de mauvais pronostic, actuellement reconnus, sont la microinvasion, les
implants péritonéaux invasifs ou l’aneuploïdie. L'impact de ces facteurs pronostiques sur les
options thérapeutiques reste discuté.
- En l’absence de facteur de mauvais pronostic et après une chirurgie complète, l'intérêt, les
modalités (examen clinique, échographie, CA 125), le rythme et la durée de la surveillance ne
font l'objet d'aucun consensus.
- 5.2 – Chirurgie initiale, évaluation chirurgicale, étendue de l'exérèse
- L'examen histologique extemporané est difficile en raison de la discrétion des facteurs
mauvais pronostic (implants invasifs, hétérogénéité des TOBL mucineuses). Il a surtout
l'intérêt de mettre, parfois, en évidence une composante invasive qui doit faire modifier
l'évaluation chirurgicale.
- Le bilan chirurgical d'évaluation des TOBL est surtout basé sur l'inspection soigneuse de
l'ensemble des séreuses abdominales à la recherche de tous les foyers macroscopiques de
tumeur et, en particulier, d'implant invasif. Contrairement au cancer épithélial invasif :
- les biopsies péritonéales systématiques doivent être limitées; à l'opposé, l'exérèse
complète de toute anomalie macroscopique doit être réalisée.
- les prélèvements ganglionnaires systématiques n'ont pas fait la preuve d'un intérêt
thérapeutique.
- La chirurgie initiale pour toute TOBL mucineuse doit comporter une
appendicectomie.
- Une seconde intervention pour bilan d'une TOBL présumée de stade I est indiquée quand :
- la technique utilisée ne permettait pas une exploration complète (voie vaginale),
- une exploration complète n'est pas décrite dans le compte-rendu opératoire,
- seule une kystectomie a été réalisée,
- il y a une présomption de lésion résiduelle (anomalie d'imagerie non élucidée ou
exploration insuffisante).
- Les interventions chirurgicales conservatrices, chez des patientes jeunes et désireuses de
grossesse, ne grèvent probablement pas le pronostic. L'annexectomie unilatérale diminue le
risque de récidive et sera préférée à la simple kystectomie. Les grossesses survenant après
traitement conservateur d'une TOBL ne modifient pas le pronostic.
- Les interventions chirurgicales de contrôle ou de "nettoyage" (annexectomie et/ou
hystérectomie) une fois passée la période de fertilité ou de désir de grossesse, et parfois
longtemps après le diagnostic initial, n'ont aucune justification scientifique.
- 5.3 – Traitement des formes évoluées et des récidives
- La chimiothérapie n’augmente pas les chances de survie sans maladie.
- Les récidives doivent être traitées prioritairement par chirurgie
14
TUMEURS NON-ÉPITHÉLIALES DE L'OVAIRE
TUMEURS GERMINALES, TUMEURS des CORDONS SEXUELS
- 1 – DOMAINE
Parmi les tumeurs non épithéliales de l'ovaire, sont malignes ou à potentiel malin :
- La plupart des tumeurs germinales ovariennes (TGO) :
- Dysgerminome ou séminome ovarien
- Tumeur du sinus endodermique ou du sac vitellin
- Carcinome embryonnaire et polyembryome
- Choriocarcinome primitif non gestationnel
- Tératome immature
- TGO mixtes
- Tératome mature avec dégénérescence maligne d'une des composantes
- Certaines tumeurs du mésenchyme des cordons sexuels :
- Tumeurs de la granulosa
- Androblastomes ou tumeurs de Sertoli-Leydig mal différenciées
- Tumeurs non classées à cellules stéroïdiennes
- Carcinome ovarien à petites cellules hypercalcémiant
- Les sarcomes ovariens et tumeurs mixtes mésodermiques font l'objet d'un document
spécifique, Sarcomes gynécologiques.
- Les tumeurs secondaires, métastases à l'ovaire d'un autre cancer primitif ou localisation
ovarienne d'un lymphome ou d'une leucémie, ne sont pas concernées pas ce référentiel.
L'ensemble de ces formes histologiques représentent moins de 10% des cancers de l'ovaire
chez l'adulte.
15
Standard : Diagnostic histologique des tumeurs non épithéliales de l'ovaire
des difficultés fréquemment rencontrées dans le diagnostic des tumeurs non épithéliales de
l'ovaire et de l'importance de l'analyse histologique dans la conduite à tenir et le pronostic,
une relecture des lames histologiques est indispensable auprès du centre expert régional
(Unité d'Oncologie Gynécologique du CFB) ou de l'un des centres experts nationaux de
l'Observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, sous réserve du respect de
l'information et des droits des patients et des principes de la déontologie. http://www.ovairerare.org/
- 2 - TUMEURS GERMINALES
- 2.1 – Généralités
Les tumeurs germinales de l'ovaire sont caractérisées par :
- Le jeune âge de survenue. Les TGO représentent 85 à 90% des tumeurs ovariennes malignes
de l'enfant et de l'adolescente. Chez l'adulte, seuls les tératomes matures avec dégénérescence
maligne d'une des composantes se rencontrent habituellement après la ménopause. Toutes les
autres formes se voient chez des femmes jeunes, souvent avant les grossesses. Le traitement
chirurgical devra être, autant que possible, conservateur.
- Les modalités évolutives souvent très rapides, sauf peut-être pour le séminome. Les
circonstances de diagnostic se feront souvent dans un contexte d'urgence, tumeur à croissance
rapide, complication aiguë (rupture ou torsion d'annexe). La chirurgie initiale sera ainsi
souvent pratiquée hors d'un milieu cancérologique.
- La grande sensibilité à la chimiothérapie et, pour les séminomes, à la radiothérapie. La prise
en charge pluridisciplinaire est donc primordiale et justifie plus encore une approche
chirurgicale conservatrice.
- La sécrétion fréquente de marqueurs tumoraux qui permet parfois d'orienter le diagnostic et
de suivre le traitement :
Type histologique
Dysgerminome
Tumeur du sinus endodermique
Carcinome embryonnaire
Choriocarcinome
Tératome immature
TGO mixtes
hCG
+/±
+
+++
+
α FP
+
±
±
+
LDH
++
±
±
±
±
+
- 2.2 – Bilan chirurgical des TGO
- Laparotomie médiane,
- Prélèvement pour étude cytologique d'une ascite ou d'une sérosité péritonéale ; en l'absence,
lavage péritonéal pour cytologie, avant toute manipulation tumorale,
- Examen soigneux de la totalité du péritoine : coupoles diaphragmatiques, gouttières
paracoliques, épiploon,
- Examen et palpation des ganglions paraaortiques et des ganglions pelviens du côté de la
tumeur.
16
- 2.3 – Séminome, dysgerminome pur
- 2.3.1 – Séminome stade I et II
- Chirurgie conservatrice ou hystérectomie non conservatrice selon le choix de préservation
de la fertilité complétée par un scanner à la recherche d'adénopathies pelviennes ou lomboaortiques.
- Bilan chirurgical complet, stade IA : pas de traitement complémentaire.
- Bilan chirurgical incomplet, ou stades IB, IC, tous les stades II :
- Standard : Chimiothérapie adjuvante: protocole BEP, 3 cures
- Options : Radiothérapie pelvienne et lombo aortique 20 à 30 Gy en cas de contreindication à la chimiothérapie
Protocole TGO-BEP
Bléomycine + étoposide + cisplatine :
- Cisplatine : 20 mg/m2 dans 250 cc NaCl 9‰ par voie IV, en 1 heure, J1-J5.
- VP16 : 100 mg/m2, dans 250 cc G5% en 2 h, J1-J5
- Bléomycine : 30 mg, dans 50 cc NaCl 9‰, en bolus, J1 - J8 - J15.
- cure suivante identique à J21
- 2.3.2 – Séminome stades III et IV
- Hystérectomie non conservatrice avec réduction tumorale en évitant les résections digestives
étendues ou urinaires.
- Traitement complémentaire : chimiothérapie protocole BEP 3 à 4 cures.
- Option :
- chimiothérapie protocole BEP 4 cures en cas de résidu ou dans les Stades IV
- pour des patientes souhaitant conserver leur fertilité, une chirurgie conservatrice et
limitée peut être réalisée et les lésions réévaluées après chimiothérapie.
- Une chirurgie de seconde réduction tumorale sera guidée par la persistance
d'anomalie au PET-Scan. Elle n'est utile qu'en cas de persistance de masses tumorales qui ne
régressent pas sur les examens de surveillance.
- 2.3.3 – Séminome récidive
- Rechute alors qu'il n'y a pas eu de chimiothérapie : chimiothérapie BEP, 4 cures
- Rechute après une chimiothérapie : chimiothérapie VIP, 4 cures. La chirurgie des masses
résiduelles est à discuter en fonction de l'imagerie (PET-Scan).
- 2.4 – Tumeurs non séminomateuses ou mixtes
- 2.4.1 – Tumeurs non séminomateuses, Stade I
- Chirurgie conservatrice : annexectomie unilatérale.
- Tératome immature de bas grade, stade IA : pas de traitement complémentaire.
- Dans tous les autres cas : Chimiothérapie adjuvante, protocole BEP, 3 cures.
- La chirurgie de contrôle (second-look) n'a pas d'intérêt lorsque la résection chirurgicale.
initiale a été complète et qu'une chimiothérapie adjuvante a été réalisée.
- 2.4.2 – Tumeurs non séminomateuses, Stade II
- Chirurgie conservatrice : annexectomie unilatérale.
- Dans tous les cas : Chimiothérapie adjuvante, protocole BEP, 3 à 4 cures.
- En cas d'absence de réponse à une chimiothérapie par BEP : chimiothérapie de type VIP.
- La chirurgie de contrôle (second-look) n'a pas d'intérêt lorsque la résection chirurgicale
initiale a été complète et qu'une chimiothérapie adjuvante a été réalisée.
17
- Une chirurgie de seconde réduction doit être réalisée, s'il persiste des anomalies d'imagerie
en fin de chimiothérapie, chez les patientes dont la résection initiale n'a pas été complète et
dont la tumeur avait une composante de tératome. Des transformations en tératomes bénins,
réversibles vers la malignité, ont été décrites.
Protocole TGO-VIP
vinblastine + ifosfamide + cisplatine :
- Velbe : 0,11 mg/kg IV en bolus 1ml/1mg, J1-J2
- Holoxan : 1200 mg/m2 dans 250 cc G5% en 4 h, J1-J5
- Mesna : 1200 mg/m2 dans 250 cc G5% en 4 h, J1-J5 débuté avant Holoxan
- Cisplatine : 20 mg/m2 dans 250 cc NaCl 9‰ par voie IV, en 1 heure, J1-J5
- 2.4.3 – Tumeurs non séminomateuses, Stades III et IV
- Hystérectomie non conservatrice avec réduction tumorale en évitant les résections digestives
étendues ou urinaires.
- Option : pour des patientes souhaitant conserver leur fertilité, une chirurgie conservatrice et
limitée peut être réalisée et les lésions réévaluées après chimiothérapie.
- Option : dans les cas de lésions extensives non résécables, une simple biopsie peut être
réalisée et une chimiothérapie première entreprise.
- Traitement complémentaire : chimiothérapie protocole BEP 3 à 4 cures
- En cas d'absence de réponse à une chimiothérapie par BEP : chimiothérapie de type VIP ou
VAC.
Protocole TGO-VAC
vincristine + actinomycine D + cyclophosphamide :
- vincristine
- actinomycine D
- cyclophosphamide
- Une chirurgie de seconde réduction doit être réalisée s'il persiste des anomalies d'imagerie
en fin de chimiothérapie, chez les patientes dont la résection initiale n'a pas été complète et
dont la tumeur avait une composante de tératome. Des transformations en tératomes bénins,
réversibles vers la malignité, ont été décrites.
- 2.4.4 – Tumeurs non séminomateuses, Récidive
- Les protocoles de chimiothérapie à base de Platine ou, en l'absence de réponse, de type VAC
ou VIP voire des protocoles de chimiothérapie à haute dose, suivie de greffe autologue de
moelle, peuvent permettre des rémissions prolongées.
- Le rôle de la chirurgie de rattrapage reste controversée mais doit être discuté en particulier
en cas de tératome immature.
- 3 - TUMEURS du MESENCHYME des CORDONS SEXUELS
Les tumeurs des cordons sexuels sont développées à partir des cellules de soutien du stroma
ovarien qui ont un rôle dans la fonction endocrine de l'ovaire. Ces tumeurs s'accompagnent
donc souvent de troubles fonctionnels hormonaux. Elles sont rares, 5 à 10% des tumeurs
ovariennes.
18
- 3.1 – Tumeur de la granulosa
Les tumeurs de la granulosa représentent 3 à 5% des tumeurs ovariennes. Elles comportent
souvent des cellules granuleuses et de la thèque interne qui sécrètent des oestrogènes. Des
marqueurs sériques peuvent être utilisés dans la surveillance, non pas tant les oestrogènes,
mais le dosage de l'Inhibine et de la AMH (hormone anti-mullérienne).
- 3.1.1 – Présentation clinique
Deux formes histo-cliniques se distinguent :
- Tumeur de la granulosa juvénile, rare, se voit chez la petite fille (moyenne d'âge 7 ans), mais
peut se rencontrer jusqu'à 30ans, responsable d'une puberté précoce dans plus de 2 cas sur 3,
peut se révéler par une masse abdomino-pelvienne ou par une rupture hémorragique. Le plus
souvent unilatérale, elle ne donne que rarement une extension extra-ovarienne (péritoine,
ganglions, foie, os, poumon, cerveau). L'imprégnation oestrogénique précoce semble
augmenter le risque de cancer du sein et une surveillance par mammographies débutée tôt est
souvent recommandée.
- Tumeur de la granulosa de type adulte : moins rare (95% des cas), moyenne d'âge de
découverte 53 ans, peut se révéler par une masse abdomino-pelvienne ou par une
complication aiguë. Des signes d'imprégnation oestrogénique dans 2 cas sur 3 : troubles des
cycles, aménorrhée, métrorragies, avec le risque de survenue d'une hyperplasie endométriale
voire d'un adénocarcinome de l'endomètre, qui peut se voir tardivement après le traitement de
la tumeur ovarienne.
- 3.1.2 – Traitement des formes localisées, Stades I-II
- Chez la femme jeune, la chirurgie conservatrice est possible, annexectomie unilatérale sous
réserve d'y associer un curetage de l'endomètre, une exploration complète de la cavité
péritonéale, des biopsies péritonéales et épiplooïques, un examen soigneux voire des biopsies
de l'ovaire controlatéral.
- Après l'âge des grossesses, l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale, complétée par les
mêmes gestes de bilan, semble moins exposer au risque de récidive et supprime le risque de
cancer de l'endomètre secondaire hormono-induit.
- Aucun traitement adjuvant, chimiothérapie ou radiothérapie, n'a démontré son utilité.
- 3.1.3 – Traitement des formes évoluées, Stades III – IV, récidives
- La chirurgie reste l'arme thérapeutique principale. L'exérèse doit être large et radicale. Elle
permet parfois à elle seule, si elle est complète, des rémissions très prolongées.
- En l'absence de certitude d'une exérèse chirurgicale complète, dans les formes métastatiques
ou les récidives, chimiothérapie complémentaire. Les protocoles de type BEP ou BVP sont
ceux qui ont obtenu les taux de réponse les plus favorables (50 à 80%), encore que la durée de
cette réponse objective soit très variable selon les études (1 à 60 mois).
- 3.2 - Androblastomes ou tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig
- 3.2.1 – Présentation clinique
Le groupe des androblastomes sont des tumeurs dont les cellules et l'architecture s'apparentent
au tissu testiculaire embryonnaire. Toutes peuvent être sécrétantes et virilisantes. Les formes
les mieux différenciées, comportant le plus souvent une seule lignée cellulaire de Sertoli ou
de Leydig sont bénignes. Les formes à différenciation intermédiaire ont un potentiel de
malignité limitée. Les formes indifférenciées sont malignes, particulièrement les formes
mixtes, hétérologues avec composante sarcomatoïde. L'âge moyen de survenue est de 25 ans.
Outre le syndrome de masse abdomino-pelvienne et les complications aiguës, elles sont
souvent révélées par des signes de virilisation : aménorrhée, modification de la voix,
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hirsutisme, hypertrophie clitoridienne. Des marqueurs sériques hormonaux peuvent être
utilisés dans la surveillance : DHEAS, testostérone, androsténedione, cortisol.
- 3.2.2 – Traitement des formes localisées, Stades I-II
- Chez la femme jeune, la chirurgie conservatrice est possible, annexectomie unilatérale sous
réserve d'y associer une exploration complète de la cavité péritonéale, des biopsies
péritonéales et épiplooïques, un examen soigneux voire des biopsies de l'ovaire controlatéral.
- Après l'âge des grossesses, l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale, complétée par les
mêmes gestes de bilan, est habituellement pratiquée.
- Aucun traitement adjuvant, chimiothérapie ou radiothérapie, n'a démontré son utilité.
- 3.2.3 – Traitement des formes évoluées, Stades III – IV, récidives
- La chirurgie reste l'arme thérapeutique principale. L'exérèse doit être large et radicale. Elle
permet parfois à elle seule, si elle est complète, des rémissions très prolongées.
- En l'absence de certitude d'une exérèse chirurgicale complète, dans les formes métastatiques
ou les récidives, chimiothérapie complémentaire. De réponse brèves ont été publiées avec
certains protocoles de type CAP ou BVP. Les protocoles donnant les réponses les plus
prolongées sont de type VAC, VIP ou BV-CAP.
- 3.3 - Gynandroblastome
Tumeur exceptionnelle, elle peut être à potentiel féminisant ou masculinisant. Les formes
malignes sont rarissimes.
- Le traitement chirurgical est toujours l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale.
- En cas de forme évoluée ou de récidive, aucun argument ne peut plaider pour tel ou tel
protocole de rattrapage. Les protocoles de type BEP sont en général proposés.
- 3.4 - Tumeurs non classées à cellules stéroïdiennes
Les cellules composant ces tumeurs sont d'origine imprécise, cellules de Leydig, de type
lutéo-stromal ou cortico-surrénalien. Elles sont, souvent virilisantes avec des taux élevés de
testostérone, androsténedione et parfois DHEAS.
- Le traitement chirurgical est toujours l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale.
- En cas de forme évoluée ou de récidive, aucun argument ne peut plaider pour tel ou tel
protocole de rattrapage. Les protocoles de type BEP sont en général proposés.
- 3.4 - Carcinome ovarien à petites cellules hypercalcémiant
En hommage à Lisa
Tumeur anaplasique de type neuroendocrine, s'apparentant au carcinome bronchique à petites
cellules. Sa classification est discutée, soit dans les tumeurs épithéliales, soit dans les tumeurs
stromales ou germinales. Elle survient chez des femmes jeunes, toujours avant 40 ans. Dans 2
cas sur 3, elle s'accompagne d'une hypercalcémie paranéoplasique maligne. Le pronostic en
est effroyable, une récente compilation de 17 cas internationaux montre une médiane de
survie à 6 mois dans les formes évoluées.
L'association d'une chirurgie radicale, d'une polychimiothérapie lourde et d'une radiothérapie
concomitante pourrait être proposée.
20
DES TUMEURS NON ÉPITHÉLIALES
Surveillance
Année 1
Examen clinique
3° et 6° mois
Marqueurs*
3° et 6° mois
EFR complète**
Fin de chimio.
Clairance créatinine**
Fin de chimio.
Scanner
3° et 6° mois
* en fonction de l'histologie
** en fonction du traitement réalisé
Année 2
1/6 mois
1/6 mois
12° mois
12° mois
1/6 mois
21
de 3 à 5 ans
1/6 mois
1/6 mois
de 5 à 10 ans
1/an
1/an
1/6 mois
1/an
ANNEXE 1 : Classification clinique des cancers ovariens primitifs (FIGO 1994)
Le comite d'Oncologie Gynécologique de la FIGO recommande que la classification clinique
des cancers primitifs de l'ovaire soit basée sur les résultats de l'exploration chirurgicale aussi
bien que sur les données de l'examen clinique habituel et des explorations radiologiques. Des
biopsies des sites d'évolution (épiploon, mésentère, foie, diaphragme, ganglions pelviens et
para aortiques) sont nécessaires. Les résultats histologiques et cytologiques définitifs doivent
être pris en compte dans le staging.
Stade I : Tumeur limitée aux ovaires.
- Stade I a : Tumeur limitée à un seul ovaire, pas d'ascite. Pas de tumeur de surface.
Capsule intacte, cytologie négative.
- Stade I b : Tumeur limitée aux deux ovaires, pas d'ascite. Pas de tumeur de surface.
Capsule intacte, cytologie négative.
- Stade I c : Tumeur limitée à 1 ou 2 ovaires mais avec tumeur à la surface ovarienne ou
rupture capsulaire ou cytologie positive dans l'ascite ou le liquide de lavage péritonéal.
Stade II : Tumeur de un ou deux ovaires avec extension pelvienne
- Stade II a : Extension et/ou métastases à l'utérus et/ou aux trompes.
- Stade II b : Extension aux autres tissus pelviens organes ou péritoine.
- Stade II c : Tumeur au stade II a ou II b avec tumeur à la surface ovarienne ou rupture
capsulaire ou cytologie positive dans l'ascite ou le liquide de lavage péritonéal.
Stade III : Tumeur de un ou deux ovaires avec implants péritonéaux en dehors du pelvis
et/ou ganglions rétro péritonéaux ou inguinaux positifs.
Les métastases capsulaires hépatiques de surface sont des stades III. L'atteinte du
péritoine abdominal doit être prouvée histologiquement.
- Stade III a : Tumeur limitée au pelvis, avec des ganglions négatifs, mais avec atteinte
microscopique, histologiquement confirmée du péritoine abdominal.
- Stade III b : Tumeur de un ou deux ovaires, avec des ganglions négatifs, mais implants,
histologiquement confirmés, de surface du péritoine abdominal, aucun n'excédant 2 cm de
diamètre.
- Stade III c : Implants du péritoine abdominal, de plus de 2 cm de diamètre et/ou
métastases ganglionnaires rétro péritonéales ou inguinales.
Stade IV : Métastases à distance
Tumeur envahissant un ou deux ovaires avec métastases à distance. En cas
d'épanchement pleural, une cytologie positive de l'épanchement est nécessaire pour classer la
tumeur Stade IV. Les métastases hépatiques intra parenchymateuses sont des Stades IV au
même titre que les ganglions sus-claviculaires ou les ganglions thoraciques.
22
ANNEXE 2 : Classification histologique des tumeurs ovariennes
Classification histologique des tumeurs ovariennes
(OMS 1973)
- 1 - Tumeurs épithéliales communes
- 1.1- Tumeurs séreuses ou séropapillaires ou papillaires séreuses
- 1.1.1 - Bénignes
- Cystadénome et cystadénome papillaire
- Papillome de surface
- Adénofibrome et cystadénofibrome
- 1.1.2 - À malignité limitée
- Cystadénome et cystadénome papillaire à la limite de la malignité
- Papillome de surface à la limite de la malignité
- Adénofibrome et cystadénofibrome à la limite de la malignité
- 1.1.3 - Malignes
- Adénocarcinome, adénocarcinome, cystadénocarcinome papillaire séreux
- Carcinome papillaire de surface
- Adénofibrome et cystadénofibrome séreux malin
- 1.2 - Tumeurs mucineuses
- 1.2.1 - Bénignes
- Cystadénome mucineux
- Adénofibrome et cystadénofibrome mucineux
- Cystadénome à la limite de la malignité
- Adénofibrome et cystadénofibrome à la limite de la malignité
- 1.2.3 - Malignes
- Adénocarcinome, cystadénocarcinome mucineux
- Adénofibrome et cystadénofibrome mucineux malin
- 1.3 - Tumeurs endométrioïdes
- 1.3.1 - Bénignes
- Adénome, cystadénome endométrioïde
- Adénofibrome et cystadénofibrome endométrioïde
- Adénome, cystadénome endométrioïde à la limite de la malignité
- Adénofibrome et cystadénofibrome endométrioïde à la limite de la malignité
- 1.3.3 - Malignes
- Carcinomes : Adénocarcinome, adénoacanthome, cystadénocarcinome, adénofibrome et
cystadénofibrome endométrioïde malin
- Sarcomes : Sarcome endométrioïde de type stromal, tumeurs mixtes mésodermiques
mullériennes homologues et hétérologues
- 1.4 - Tumeurs à cellules claires (mésonéphroïde)
- 1.4.1 - Bénignes
- Adénofibrome mésonéphroïde
- Tumeur à cellules claires à la limite de la malignité
23
- 1.4.3 - Malignes
- Adénocarcinome, cystadénocarcinome à cellules claires
- 1.5 - Tumeurs de Brenner et à cellules transitionnelles
- 1.5.1 - Bénignes
- 1.5.3 - Malignes
- 1.6 - Tumeurs mixtes épithéliales
- 1.6.1 - Bénignes
- 1.6.3 - Malignes
- 1.7 - Carcinomes indifférenciés
- Adénocarcinome, cystadénocarcinome indifférencié
- 1.8 - Tumeurs épithéliales non classées
- 2 - Tumeurs du mésenchyme des cordons sexuels
- 2.1 – Tumeurs à cellules de la granulosa et stromales
- 2.1.1 – Tumeur à cellules de la granulosa
- 2.1.2 – Tumeurs du groupe fibro-thécal
- Thécome
- Fibrome, fibro-thécome
- Tumeur du groupe fibro-thécal inclassée
- 2.2 – Androblastome : tumeur à cellules de Sertoli-Leydig
- 2.2.1 – Tumeurs bien différenciées
- Androblastome tubulaire, tumeur à cellules de Sertoli, adénome tubulé de Pick
- Androblastome tubulaire à cellules lipidiques, tumeur à cellules de Sertoli lipidiques
- Tumeur à cellules de Leydig, tumeur à cellules du hile
- 2.2.2 – Tumeurs à différenciation intermédiaire
- 2.2.3 – Tumeurs peu différentiées
- 2.2.4 – Tumeurs avec éléments hétérologues
- 2.3 – Gynandroblastome
- 2.4- Tumeurs du mésenchyme des cordons sexuels inclassées
- 3 - Tumeurs à cellules lipidiques
- 4 - Tumeurs à cellules germinales
- 4.1 – Dysgerminome (séminome)
- 4.2 – Tumeur du sinus endodermique
- 4.3 – Carcinome embryonnaire
24
- 4.4 – Polyembryome
- 4.5 – Choriocarcinome primitif
- 4.6 – Tératomes
- Tératome mature (kyste dermoïde)
- Tératome mature avec dégénérescence maligne d'une ou plusieurs de ses composantes
- Tératome immature
- Tératomes monodermiques et hautement spécialisées
- 4.7 – Formes mixtes
- 5 - Gonadoblastome
- 6 - Tumeurs des tissus mous non spécifiques
- Tumeurs conjonctives bénignes, fibrome ovarien
- Sarcomes ovariens de tous types
- 7 - Tumeurs non classées
- 8 - Tumeurs secondaires (métastatiques)
- Métastases de cancer du colon ou rectum, du sein, de l'estomac, tumeur de Krückenberg
- Localisations de lymphomes ou leucémies
- Métastases de mélanomes ou de cancers d'autre origine
- 9 - Lésions pseudo tumorales
25
ANNEXE 3 : RECHERCHE :
Essais cliniques actuellement répertoriés pour les cancers rares de l'ovaire te les
tumeurs germinales sur les principaux sites internationaux
1. A Study of CDX-1401 in Patients With Malignancies Known to Express NY-ESO-1 Phase
II, Phase I Protocol IDs: CDX1401-01, NCT00948961
2. A Phase I, Open-Label, Multiple Dose Study to Assess the Safety, Tolerability and
Pharmacokinetics of ARRY-380 Given on a Daily Oral Regimen in Subjects With Advanced
Cancer. Phase I Protocol IDs: ARRAY-380-101, NCT00650572
3. MK4827 in Patients With Advanced Solid Tumors (4827-001). Phase I Protocol IDs:
2008_501, MK4827-001, NCT00749502
4. Safety Study of XL147 in Combination With Paclitaxel and Carboplatin in Adults With
Solid Tumors. Phase I. Protocol IDs: XL147-003, NCT00756847
5. Topotecan Liposomes Injection for Small Cell Lung Cancer (SCLC), Ovarian Cancer and
Other Advanced Solid Tumors. Phase I. Protocol IDs: HBS601, NCT00765973
6. Phase I Trial of Oral Metronomic Topotecan and Oral Pazopanib to Treat Recurrent or
Persistent Gynecologic Tumors. Phase I. Protocol IDs: ATDTRPST0802, NCT00800345
7. The Effect of TRA-8 on Ovarian Cancer Tissue. No phase specifiedProtocol IDs:
F080328006/UAB0802, ROI CA 123197-01, NCT00711932
8. Thermal Spread Into the Interstitial Portion of the Fallopian Tubes Using the Ligasure
Device at Time of Hysterectomy. Protocol IDs: 08-092, NCT00746018
9. Stereotactic Radiosurgery Using CyberKnife in Treating Women With Advanced or
Recurrent Gynecological Malignancies. Protocol IDs: CASE13808, NCI-2010-00285,
NCT01079832
10. Low Dose Radiation Therapy as Chemosensitizer in GI/ Ovarian Tumors. Protocol IDs:
H-22706, NCT00390182
11. Phase I/II Study of Paclitaxel and Ifosfamide Followed By Paclitaxel, Carboplatin, and
Ifosfamide With Autologous Peripheral Blood Stem Cell Support in Patients With CisplatinResistant Germ Cell Tumor. Phase II, Phase I. Protocol IDs: MSKCC-06077, NCT00423852
12. Study of Oxaliplatin Plus Bevacizumab in Germ Cell Tumor Patients. Phase II. Protocol
IDs: 0609-11; IUCRO-0166, IUCRO-0166, AVF4003s, NCT00393861
13. Autologous Peripheral Blood Stem Cell Transplant for Germ Cell Tumors. Phase II.
Protocol IDs: 2006LS032, UMN-MT2005-21, UMN-0608M90586, UMN-2006LS032,
NCT00432094
26
14. Phase II Study of Paclitaxel, Ifosfamide, and Carboplatin in Pediatric Patients With
Recurrent or Resistant Malignant Germ Cell Tumors. Phase II. Protocol IDs: COGAGCT0521, AGCT0521, NCT00467051
15. Phase II Study of Combination Chemotherapy and Pegfilgrastim in Patients With
Previously Untreated Germ Cell Tumors. Phase II. Protocol IDs: MSKCC-07044, 07-044,
NCT00470366
16. Phase II Study of Alvocidib and Oxaliplatin With or Without Fluorouracil and Leucovorin
Calcium in Patients With Relapsed or Refractory Germ Cell Tumors. Phase II. Protocol IDs:
MSKCC-09034, 09-034, 8258, NCT00957905
17. High-dose Chemotherapy for Poor-prognosis Relapsed Germ-Cell Tumors. Phase II.
Protocol IDs: 2008-0378, NCT00936936
18. Endoxifen in Adults With Hormone Receptor-Positive Solid Tumors. Phase I. Protocol
IDs: 110061, 11-C-0061, NCT01273168
19. Stereotactic Radiosurgery Using CyberKnife in Treating Women With Advanced or
Recurrent Gynecological Malignancies. Protocol IDs: CASE13808, NCI-2010-00285,
NCT01079832
27
ANNEXE 4 : REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES RÉCENTES
Cadron I, Leunen K, Van Gorp T, Amant F, Neven P, Vergote I. Management of borderline
ovarian neoplasms. J Clin Oncol. 2007;25(20):2928-37.
Koulouris CR, Penson RT Ovarian stromal and germ cell tumors. Semin Oncol.
2009;36(2):126-36.
Ray-Coquard I., Pautier P., Pujade-Lauraine E. et all. Les tumeurs rares de l'ovaire : stratégies
thérapeutiques en 2010, Observatoire francophone des tumeurs rares de l'ovaire et émergence
des centres de référence. Bull Cancer 2010; 97; 1: 123-35
Faluyi O, Mackean M, Gourley C, Bryant A, Dickinson HO. Interventions for the treatment
of borderline ovarian tumours. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD007696.
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tumeurs ovariennes borderline tumeurs

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