CCS-C2758-Relay LForm - Canadian Cancer Society

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Relay For Life
Luminary Ceremony
Relay Site: _______________________________
Team: ____________________________
Relay For Life – a celebration of survival and a tribute to the lives of loved ones. Teams of 12 people set up camp
and take turns walking and running around a track for 12 hours. One of the memorable moments of this inspiring
event is the stunning sight of hundreds of candles lighting the night. We invite you to participate in this
heartwarming event by having a candle lit in memory of a loved one or in honour of a cancer survivor.
I would like a candle lit for each of the following people:
For:
(Name to appear on luminary)
From:
(Name of buyer)
In
Honour
In
Memory
$7
each
or
2 for $10
(survivor) (deceased)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Total Amount
$
PLEASE NOTE:
$7.00 per luminary or 2 for $10. Luminaries are not receipted. Luminary ceremony is at dusk.
You may light your own luminary on event night (please bring your own matches/lighter).
Make all cheques payable to: Canadian Cancer Society.
If paying by credit card, please fill out this section: __ Visa
__ MasterCard
Card No. ______________________________Exp. Date ________ / ________ Amount $_______________
Cardholder Name _______________________________Signature ______________________________________
If paying by credit card, please fill out this section: __ Visa
__ MasterCard
Card No. ______________________________Exp. Date ________ / ________ Amount $_______________
Cardholder Name _______________________________Signature ______________________________________
Please return to the Luminary Coordinator in your area.
For more information please call 1 800 455-9090
We respect your privacy. The Canadian Cancer Society collects your personal information to: process your registration form and/or donation;
and/or issue a tax receipt; and/or contact you with information about other ways you can help in the fight against cancer. If you prefer
not to receive this kind of communication from us, or to obtain more information about our privacy policies, please contact us at:
1 800 455-9090, email: [email protected], www.cancer.ca, Canada Revenue Agency www.cra-arc.gc.ca
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Relais pour la vie
Cérémonie des lampions
Relais de: _______________________________
Équipe: ____________________________
Relais pour la vie – une célébration de la survie et un hommage à la vie des personnes bien-aimées. Des équipes
de 12 personnes dressent leurs tentes puis les membres de chaque équipe se relaient pour marcher ou courir
autour d'une piste pendant 12 heures. Un des moments les plus mémorables de cet événement inspirant est le
spectacle offert par des centaines de lampions illuminant la nuit. Nous vous invitons à participer à cet événement
en faisant allumer un lampion en mémoire d'une personne bien-aimée ou en l'honneur d'un survivant ou d'une
survivante.
J'aimerais un lampion pour chacune des personnes suivantes :
Pour :
(Nom qui paraîtra sur le
lampion)
De:
(Nom de l`acheteur)
En
l`honneur
En
mémoire
(survivant)
(décédé)
7$
ou
2 pour 10$
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Montant total
$
VEUILLEZ NOTER:
7 $ le lampion ou 2 pour 10 $. Nous n'émettons pas de reçus pour les lampions. La
cérémonie des lampions aura lieu dès le crépuscule. Vous pouvez allumer votre propre
lampion le soir du Relais pour la vie (veuillez apporter un briquet ou des allumettes).
Chèques payables à: Société canadienne du cancer.
Veuillez remplir cette section lorsque vous payez par carte de crédit.
__ Visa
__ Mastercard
No. de la carte __________________________ Date d’expiration _______ / _____ Montant ___________$
Nom du détenteur _____________________________ Signature ___________________________________
Veuillez remplir cette section lorsque vous payez par carte de crédit.
__ Visa
__ Mastercard
No. de la carte __________________________ Date d’expiration _______ / _____ Montant ___________$
Nom du détenteur _____________________________ Signature ___________________________________
Veuillez retourner ce formulaire au coordonnateur de la cérémonie des lampions de votre région.
Pour de plus amples détails, veuillez contacter 1 800 455-9090
Nous veillons à la protection de vos renseignements personnels. La Société canadienne du cancer recueille vos coordonnées dans le but
suivant: traitement de votre formulaire d'inscription et/ou de votre don; émission d'un reçu aux fins de l'impôt; envoi de renseignements
sur les diverses façons d'aider à lutter contre le cancer. Si vous préférez quell la Société ne vous transmette pas ce genre d'information,
ou pour obtenir d'autres renseignements concernant nos politiques sur la protection des renseignements personnels, veuillez communiquer
avec nous à: 1 800 455-9090, courriel: [email protected], www.cancer.ca, Agence du revenu du Canada www.cra-arc.gc.ca