Interne Mitteilung

Nome e indirizzo del medico
Ärztliches Attest
Medical certificate
Attestation médicale
Certificado médico
Certificato medico
Nom et adresse du médecin
Name und Anschrift des Arztes
Name and address of doctor
Für (for, pour,per, para):
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Name (name, nom, nome, nombre)
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Anschrift (address, adresse, Indirizzo, directión)
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Geburtsdatum (date of birth, date de naissance, fecha de nacimiento
Data di nascita)
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Medikament (Drug, produit, preparato, preparado)
Zollbescheinigung
Hiermit wird der vorgenannten Person bescheinigt, dass sie an einem hereditären Angiödem (HAE, C1 Esterase
– Inhibitor Mangel) leidet. Diese Erkrankung kann zu lebensbedrohlichen Situationen führen. Sie benötigt im
Bedarfsfall eine Substitution mit einem C1–Esterase– Inhibitor–Konzentrat (Berinert® P, CSL Behring). Aus
diesem Grunde ist es unbedingt erforderlich, dass sie das Präparat und entsprechendes Injektionsmaterial
ständig mit sich führt.
Customs Document
This is to certify that the above-named person suffers from hereditary angioedema (HAE, C1 esterase-inhibitor
deficiency). This disease can result in life-threatening situations. In the case of need, the patient has to replace
®
this substance with a C1 esterase inhibitor concentrate (Berinert P, CSL Behring). For this reason it is vitally
important that the person carries this drug and injection equipment on his or her person at all times.
Certificat de douane
Le présent certificat atteste que la personne susnommée souffre d’œdème angioneurotique héréditaire (OANH,
angiœdème héréditaire, déficit en inhibiteur de la C1-estérase). Cette maladie peut conduire à des situations où
la vie du patient est en danger. Elle requiert, en cas de besoin, un traitement substitutif par un concentré
®
d’inhibiteur de la C1-estérase (Berinert P, CSL Behring). Pour cette raison, il est absolument nécessaire que la
personne porte constamment sur elle le produit et le matériel d’injection approprié.
Certificado de aduana
Por la presente se certifica que la persona arriba mencionada sufre de un angioedema hereditario (AEH,
deficiencia del inhibidor de la C1 esterasa). Esta enfermedad puede acarrear situaciones que ponen la vida de
dicha persona en peligro. En determinados momentos la persona mencionada necesita un concentrado del
inhibidor de la C1 esterasa (Berinert® P, CSL Behring). Por lo tanto es imprescindible que lleve siempre consigo
el preparado y el correspondiente material de inyección.
Certificazione doganale
Con la presente si certifica che la persona sopra indicata soffre di angioedema ereditario (HAE, carenza
dell’inibitore della C1 esterasi). Questa patologia può dar luogo a situazioni con pericolo di vita e richiede,
all’occorrenza, l’iniezione di un concentrato dell’inibitore della C1 esterasi (Berinert® P, CSL Behring). Per tale
motivo è assolutamente necessario che la persona porti sempre con sé il preparato e il materiale per le relative
iniezioni.
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Ort, Datum (place, date; lieu, date; lugar, fecha; luogo, data)
Unterschrift (signature, signature, firma)