questionnaire medical - Partena Onlinekantoor

QUESTIONNAIRE MEDICAL
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La mutualité Partena 526 intervient en tant qu'agent d'assurances n° OCM 5006c, pour la Société mutualiste d'assurance Mutuelle Entraide Hospitalisation, Rue Saint-Hubert 19 à 1150 Bruxelles, RPM Bruxelles, numéro d'entreprise 422.189.629 n° OCM 750/01
Type d'affiliation :
Couverture choisie :
Nouvelle affiliation
Transfert de couverture
Hospitalia
Hospitalia Plus
Hospitalia Continuité
Ambulatoire
Veuillez remplir un questionnaire médical par personne à assurer. Pour les enfants de moins de 18 ans, à remplir par les parents.
Nom et prénom de la personne à assurer
Mutualité / N° d'inscription 526 /
N° de registre national (carte SIS)
Informations générales
Veuillez cocher oui/non et compléter si nécessaire
OUI
NON
été hospitalisé ces
° Avez-vous
24 derniers mois
° Si oui, pourquoi?
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
° Hypertension
° Hémorragie cérébrale/thrombose cérébrale
° Autre affection
°
Si oui, laquelle?
Affections du système respiratoire
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
° Une hospitalisation est-elle planifiée?
° Si oui, pourquoi?
° Quand?
° Asthme
° Bronchite chronique
° Emphysème
° Autre affection
°
régulièrement des médicaments
° Prenez-vous
pour une affection chronique?
° Si oui, quels médicaments et pour quelle affection?
° Pour les femmes : êtes-vous enceinte?
Informations spécifiques
Veuillez cocher oui/non et, si oui, compléter et préciser
si nécessaire.
OUI
NON
Affections cardio-vasculaires
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
° malformation cardiaque congénitale
° Si oui, laquelle?
° Infarctus
° Troubles du rythme cardiaque
° Affection de valve cardiaque
° Affection des artères
DOCTYPE : A03801
Confidentiel
Si oui, laquelle?
Affections du système digestif
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
° Maladie de Crohn
° Colite ulcéreuse
° Infection du pancréas
° Cirrhose du foie
° Autre affection
°
Si oui, laquelle?
Affections des reins, des voies urinaires et des organes génitaux
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
OUI
NON
° Calculs rénaux
° Reins polykystiques
° Insuffisance rénale/dialyse
° Problème de prostate
° Affection de l'utérus/des trompes
° Autre affection
°
Si oui, laquelle?
Complétez et signez le verso!
A038011D0000000130399500
*A038011D0000000130399500*
HOSPI 2F - 01/2012
Nom et prénom de la personne à assurer:
Affections musculaires et ostéo-articulaires
OUI
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
Affections de : bouche, nez, gorge, oreilles
NON
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
° Artrose
° Si oui, où?
OUI
OUI
NON
OUI
NON
° Fente labiale et/ou palatine
° Problèmes auditifs
° Autres
NON
Hanche
° Si oui, lesquelles?
Genou
Autre(s) endroit(s)
Affections spécifiques
° Affection rhumatismale
° Hernie discale
° Maladie musculaire
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
° Obésité
° Diabète
° Si oui, laquelle?
° Si oui, utilisez-vous
OUI
NON
de l'insuline?
congénitales
° Malformations
des os/articulations
° Hépatite chronique
° HIV positif/SIDA
° Affection maligne (cancer)
° Si oui, lesquelles?
° Ostéoporose (décalcification des os)
° Autre affection
° Si oui, de quel organe?
° Si oui, quand le diagnostic a-t-il été posé?
° Etes-vous ou avez-vous été traité par:
° Si oui, laquelle?
Affections neurologiques et psychiques
OUI
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
NON
°
°
Radiothérapie
Chimiothérapie
Si oui, quand?
° Epilepsie
° Sclérose en plaques
° Maladie de Parkinson
° Maladie d' Alzheimer
° Affection psychique
Avez-vous subi l'intervention suivante?
° Transplantation d'organe
° Si oui, de quel organe?
° Si oui, laquelle?
Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une
affection qui n'est pas encore mentionnée:
° Autre affection
° Si oui, laquelle?
° Si oui, laquelle?
Je soussigné(e) ......................................................................................... déclare avoir répondu aux questions qui précèdent sans omission ou
inexactitude intentionnelle, toute fausse déclaration dans les réponses pouvant entraîner la perte du droit aux remboursements de la SMA
"Mutuelle Entraide Hospitalisation".
Fait à
le
Signature:
Droit aux remboursements
Pour pouvoir bénéficier de nos remboursements, une période de stage d'attente de 6 mois, débutant à la date d’affiliation, est prévue. Il n'y pas de stage en cas d'accident,
moyennant accord du Conseiller Médical d'Hospitalia. Le nouveau-né n'a pas de stage si le stage des parents est terminé avant la naissance (+ exceptions).
En cas d'affiliation au produit Hospitalia ou Hospitalia et Hospitalia Plus, après une assurance hospitalisation similaire, le stage peut être supprimé suivant les conditions
reprises dans les statuts. Aucun remboursement n'est octroyé pour une hospitalisation débutant pendant cette période de stage.
En cas de maladie, d'affection ou d'état (comme la grossesse) existant à la date d'affiliation ou du transfert de produit et donnant lieu à une hospitalisation, l'intervention pour
celle-ci est limitée : exclusion des suppléments si le membre choisit un séjour en chambre particulière et ce, pour autant que le stage soit terminé.
En cas d'accouchement durant les 9 premiers mois d'affiliation au produit, l'accouchement pourra être considéré comme le résultat d'un état préexistant. Dans ce cas, les frais
d'hospitalisation seront pris en charge, à l'exclusion des suppléments liés au séjour lorsque le membre choisit de séjourner en chambre particulière et ce, pour autant que le
stage général soit terminé. Toutefois, cette limitation n'est pas d'application si l'accouchement a lieu après 9 mois d'affiliation cumulée, à une assurance mutualiste similaire et
à l'assurance Hospitalia.
Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les données que vous nous adressez en complétant ce
formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier d'affiliation à Hospitalia. Ce formulaire sera géré sous la surveillance et la responsabilité du médecin attaché à la SMA. Vous avez le droit
de prendre connaissance de vos données personnelles et, le cas échéant, de les faire rectifier suivant les modalités reprises dans la loi du 8 décembre 1992. Vous pouvez exercer ce droit (accès et
rectification) auprès du responsable du traitement des données : Société mutualiste d'assurances "Mutuelle Entraide Hospitalisation", n° d'entreprise 422.189.629 – 19, rue Saint-Hubert à 1150
Bruxelles.
Tous renseignements complémentaires sur nos traitements automatisés peuvent être obtenus auprès de la Commission de la Protection de la Vie Privée.