ADHÉSION-MISE À JOUR DE L`ANNUAIRE DES ÉLÈVES

ADHÉSION-MISE À JOUR DE L’ANNUAIRE DES ÉLÈVES ET ANCIENS /-NES ÉLÈVES
DES É.N.S. DE LYON, FONTENAY-AUX-ROSES ET SAINT-CLOUD
NOM D'USAGE et prénom . ............................................................................................................................................
NOM de naissance (si différent du nom d'usage)..............................................................................................................
Promotion d’entrée . .............École : LY – FT – SC .. Discipline d’entrée .....................................................................
Téléphone ..............................................Courrier électronique ......................................................................................
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Rayer la mention inutile : Utiliser l'adresse du chèque de cotisation / Utiliser l'adresse suivante
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Code postal ............Ville - Pays ......................................................................................................................................
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besoin le verso en rappelant le n° du point (1...5) :
1. Date et lieu (n° département ou pays) de naissance
2. Titres et diplômes (HDR, doctorat, agrégation,magistère...) : spécialité, année et lieu d'obtention
3. Situation professionnelle: nature, employeur, établissement, laboratoire (unité, EPST, section), début et fin
4. Autres contacts (familial, professionnel ou secondaire) : adresse, courrier électronique, téléphone, fax
5. Informations complémentaires éventuelles
Date de la présente fiche
COTISATIONS – Entourez
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Couple
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Retraité
40 €
60 €
Jeune
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Libellez votre chèque à l'ordre de AE ENS
et envoyez le avec cette fiche à
Trésorier de l'Association des élèves et anciens élèves
ENS de Lyon
15 parvis René Descartes
BP7000
69342 Lyon cedex 7
FRANCE
Jeune :
Dix dernières promotions
Couple : Un seul exemplaire du bulletin et de l’annuaire est envoyé (avec les deux noms), les
Élève
20 €
25 €
deux adhérents votent.
Si on adhère à partir du 1er septembre, on adhère pour la fin de l'année et l'année civile suivante
Si vous êtes étudiant, entré à l'ENS avant 2013, vous devez joindre
–
Un certificat de scolarité si vous êtes encore à l'ENS,
–
Une photocopie du diplôme obtenu à l'ENS si vous en êtes sorti
–
Apporter la preuve de votre scolarité à L'ENS par tout moyen officiel à votre disposition : attestation d'enseignant, dossier scolaire....
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