LACHUTE FAIR CLASSIC HORSE SHOW 2016

LACHUTE FAIR CLASSIC HORSE SHOW 2016/CONCOURS HIPPIQUE CLASSIQUE EXPO LACHUTE 2016
Mail entries to:
Sunday July 10th, 2016/dimanche le 10 juillet 2016
Erin Black
Information: Erin Black (450)-562-4248 OR
3682 Ch. Ile aux Chats
[email protected]
St. André d’Argenteuil, Qc
FAX #: (866) 568-5958 (attn. Erin Black)
J0V 1X0
Deadline for registration June 30, 2016 / Date limite pour inscriptions 30 juin 2016
Please make cheques payable to/Chèques payable au: Argenteuil Agricultural Society
Name/Nom ______________________________________________
Address __________________________________________________
City/Ville ________________________________________________
PC/CP _______________No. Tel: (______) ___________________
EMAIL: ___________________________________________________
Signature: _____________________________________
(Parent if minor/si mineur)
Check please/cocher svp- age as of Jan. 1st, 2016
Leadline _____ (all ages)
Walk\Trot _____ (all ages)
Junior A _______ 15-18 yrs
Junior B _______ 14 yrs and under
Senior _________ 19 yrs and over
Class Name of horse/nom du cheval
Reserved for office:
Exhibitor #: _____________________________________
Membership fee paid: __________________________
Entry fees paid: _________________________________
Amount outstanding: __________________________
Coggins test: ____________________________________
Waiver form signed: ___________________________
Other info: ______________________________________
Owner/propriétaire
Stable/Écurie
2016 Membership
(Ages 18 +)
Deposit for #
(Refundable)
Total:
Entry fee/Frais
$10.00
$5.00
Please read and sign waiver on reverse/SVP lire et signer le consentement à l’endos
One entry form per competitor/Un papier par participant
WAIVER
It is hereby recognized that all equestrian sports involve inherent risks and that no helmet or
protective equipment can protect against all foreseeable or unforeseeable injury. I, the undersigned,
hereby accept this risk and hereby will not hold the 2016 Lachute Fair Classic Horse Show and the
Argenteuil Agricultural Society, its directors and members, from all damages of any nature which may
be caused by me or to my animal(s) and/or owners and/or exhibitors and/or my representatives, and
do further hereby undertake to indemnify the 2016 Lachute Fair Classic Horse Show and the
Argenteuil Agricultural Society and its members against all claims or demands arising from any injury
caused by the aforesaid animal(s) or by the negligence of any person or persons. I shall not hold the
2016 Lachute Fair Classic Horse Show and the Argenteuil Agricultural Society and its membership
responsible for any accidents, injury or damage which might occur to me or anyone exhibiting my
animal(s) or to anyone on the fairgrounds while participating in any events in the show or as a
spectator on the show grounds themselves.
Exonération de responsabilité
Je reconnais par la présente que tous les sports équestres impliquent des risques inhérents et
qu’aucun casque ou équipement protecteur ne peut protéger contre toute blessure prévisible ou
imprévisible. Je soussigné accepte donc ces risques et par la présente exonère Concours hippique
classique Expo Lachute 2016 et la Société d’agriculture d’Argenteuil, leurs directeurs et membres, de
tous dommages de quelque nature qui pourraient être occasionnées par moi ou mes animaux (mon
animal) et/ou propriétaires et/ou exposants et/ou mes représentants, et je m’engage par la présente à
dédommager Concours hippique classique Expo Lachute 2016 et la Société d’agriculture d’Argenteuil
découlant de toute blessure causée par les animaux ci-haut mentionnés ou par la négligence de
toute(s) personne ou personnes. Je ne tiendrai Concours hippique classique Expo Lachute 2016 ni
la Société d’agriculture d’Argenteuil ou ses membres responsables de tout accident, blessure ou
dommage qui pourrait arriver à moi ou à toute personne exhibant mon animal (mes animaux) ou à
toute personne sur le terrain d’exposition, pendant ma participation à tout événement du spectacle de
compétition, ou comme spectateur sur le terrain d’exposition même.
Date : ___________________
Signature of owner/signature du propriétaire:___________________________________
Name of owner/nom du propriétaire:__________________________________________
Address of owner/adresse du propriétaire:_____________________________________
Telephone /téléphone (_____)________-_________
I confirm that I have adequate liability insurance:_________________________________
Je confirme que j’ai une assurance responsabilité civile adéquate____________________
Signature du parent ou gardien si l’âge du participant est moins de 18 ans / Signature of parent or guardian for
participants under the age of 18/
Je confirme que j’ai une assurance responsabilité civile adéquate
I confirm that I have adequate liability insurance:
Nom du participant/ name of participant:______________________________________
Adresse du compétiteur/ address of competitor:__________________________________
________________________________________________________________________
Téléphone / telephone (_________)_________-_______________
Signature du participant / signature of participant /:__________________________________