cercle genealogique rouen seine-maritime - CGRSM

CERCLE GENEALOGIQUE ROUEN SEINE-MARITIME
BP 1091
76174 ROUEN Cedex 1
Site internet : www.cgrsm.org
Courriel : [email protected]
Bulletin d’adhésion 2015
M - Mme
Nom
Prénom
Complément
Adresse
Ville
Code Postal
Pays
Téléphone(s)
Profession
Né(e) le
Retraité(e)
Courriel
Votre courriel est indispensable pour accéder à la base des mariages de l’UCGHN et pour recevoir la lettre
d’information et les courriels du CGRSM.
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Ré-Adhésion individuelle au Cercle ................ 17 €
Réduction pour adhésion en couple ................ -7 €
Droit d’entrée et frais de dossier ....................... 6 €
Dons .......................................................................
Membre bienfaiteur (à partir de) ................... 38 €
Abonnement RGN ........................................... 22 €
Frais de port hors métropole .......................... 11 €
Montant du chèque :
Conjoint(e) N° 71 Nom
Prénom
............
Merci d’imprimer et de compléter ce bulletin d’adhésion (en 2 exemplaires si adhésion en couple, un pour chacun des
deux adhérents) et de l’(les) envoyer accompagné(s) de votre chèque établi à l’ordre du CGRSM, à l’adresse indiquée en
en-tête. Si vous souhaitez recevoir le(s) timbre(s) UCGHN, merci de joindre une enveloppe timbrée libellée à votre nom
et adresse.
Date
Signature
 Je n’autorise pas le CGRSM à publier mes noms et adresses, photos dans ses publications.
Les données recueillies sont enregistrées dans un fichier informatique nécessaire à la gestion administrative des membres du
CGRSM et dont les seuls destinataires sont les responsables statutaires du CGRSM, conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978
relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de
suppression des données vous concernant en écrivant à la Présidente du CGRSM par voie postale à l’adresse indiquée en en-tête
ou par courriel à [email protected].