LNE Laboratoire National d`Essais / Paris
Transcription
LNE Laboratoire National d`Essais / Paris
Laboratoire National de Santé Département des laboratoires officiels de contrôle Service de surveillance biologique et d’hygiène du milieu Questionnaire ad: ÉVALUATION DE L'HYDRARGYRISME par le Test Mercurique standardisé au LNS Dans le cadre de l'évaluation de l'hydrargyrisme par le Test Mercurique veuillez remplir le questionnaire ci-après (VOS DONNÉES PERSONNELLES SONT TRAITÉES EN TOUTE CONFIDENTIALITÉ ET SONT PROTÉGÉES PAR LE SECRET MÉDICAL) Nom Prénom(s) (DE JEUNE FILLE POUR FEMMES MARIÉES) ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Nom de l’époux ........................................................................................................................................ N° de matricule Adresse Rue et N°: …………………………………………………………………………………….. Code postal et Ville: L-……….. Taille: ……… cm Poids corporel: …… kg ………………………………………………………… GSM/Tél.: ……………………….. Date de la prise de l’échantillon de cheveux: // Lavez normalement et séchez bien vos cheveux avant le prélèvement: Nombre d’amalgames actuellement en bouche: 0 1-3 4-7 8-12 >12 Date de dernière visite chez le dentiste: <1 mois 1-6 mois 6-12 mois >12 mois Date de dernière pose d’amalgames: <1 mois 1-6 mois 6-12 mois >12 mois Etes-vous fumeur? non <10 cig./jour 10-20 cig./jour >20 cig./jour Prière de cocher la case qui convient Pourriez-vous expliquer en quelques mots les raisons de santé qui vous ont amené à effectuer le test d’évaluation de l’hydrargyrisme standardisé au L.N.S. Un grand merci pour votre bonne collaboration ! LABORATOIRE NATIONAL DE SANTÉ - HYGIÈNE DU MILIEU ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUE – RUE LOUIS RECH - L-3555 DUDELANGE / TEL. +352 28 100-601 / FAX +352 28 100-602