dossier d`inscription

DOSSIER D'INSCRIPTION
Réservé à TEMPS JEUNES
Tampon réservé aux collectivités
COMITE CENTRAL D'ENTREPRISE
MANPOWER
Nom du jeune
..........................
Prénom
..........................
Sexe
..........................
Date de naissance ............................
Lieu de naissance ..........................
Séjour à l'étranger ..........................
N° carte d'identité ou passeport .........
Date de validité
............................
 "Inscription copain", nom du copain
Choix du séjour
1er choix ...................................... n° .................
Date ................... .............................................
2ème choix ............ ....................... n° .................
Date ................... ........................... .................
............................. ............................ .................
J'emmène directement l'enfant sur le lieu du séjour
J'utilise le voyage collectif au départ et retour de : Lyon  Grenoble  Paris  autre  précisez
..........................................................................................................................
Tout changement de lieu de départ ou retour sera ultérieurement impossible.
Certificat d'aptitude aux activités
sportives : la réglementation impose
Nom et prénom du RESPONSABLE .........................................................................................
un certificat médical d'aptitude aux
Adresse courante .......................................................................................................................
activités sportives. Vous pouvez
télécharger ce formulaire sur notre
Code Postal
................ Ville .................................................................................................
site internet pour le faire signer à
Téléphone domicile .................................... Téléphone durant le séjour .....................................
votre médecin traitant avant de le
Portable du père........................................... Portable de la mère ................................................
joindre avec la fiche sanitaire de
Je souhaite recevoir les courriers par email :
liaison dans la valise de votre enfant
qui vous sera adressée en même
Profession du père ...................................... Téléphone travail ...................................................
temps que la convocation.
Profession de la mère................................... Téléphone travail ...................................................
Indiquez 2 personnes en précisant le rapport* (famille, amis, voisins) à contacter si nous ne pouvions vous
joindre
Nom
........................................... Tél ...................................rapport*........................
Nom
........................................... Tél ...................................rapport*........................
L'enfant dépend-il de l'Aide sociale à l'enfance (foyer-DASS) : oui  non 
L'enfant est-il en famille d'accueil : oui  non 
INDIQUEZ CI-APRES les difficultés de santé (maladie, handicap, accident, crises convulsives,
hospitalisation, opération, rééducation) ou tout autre problème important en précisant les dates et les
précautions à prendre
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Autorisation des parents
Nous soussignés, après avoir pris connaissance des conditions générales d'inscription et de fonctionnement
des séjours, déclarons y souscrire et autoriser notre enfant à participer à toute les activités prévues,
déclarons exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorisons le responsable du séjour à prendre,
le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues
nécessaires par l'état de santé de l'enfant. D'autres part, nous nous engageons à fournir le jour du départ, la
fiche sanitaire accompagnée des certificats médicaux ou d'aptitude spécifiques demandés pour le séjour et
s'il y a lieu, à rembourser à l'association le montant des frais médicaux et matériel de ski.
A ............................................................. le..............................................................................
Ecrire "Lu et approuvé" et signer
Le Père
la mère
Le responsable établissement
Ce dossier est à retourner accompagné d'un acompte de 30% à :
Association Temps Jeunes -13, rue Saint Blaise - 75020 PARIS
Contact : Laurie / Khoukha
Email : [email protected]
Tél : 01.44.93.81.41