protection de l`enfance

2G, rue Général Delaborde
BP 81 921
21019 DIJON CEDEX
PROTECTION DE
L’ENFANCE
PREMIER DEGRE
SIGNALEMENT
RECUEIL D’INFORMATIONS
PREOCCUPANTES
DSDEN21
Protection de l'enfance 1er DEGRE
MAJ déc2012
PROCEDURE PREMIER DEGRE A L’ATTENTION DES DIRECTEURS ET DIRECTRICES D’ECOLE ET ENSEIGNANTS
LA SITUATION CONCERNE
Atteinte sexuelle
atteint grave à l’intégrité physique
et/ou psychique
tout fait constitutif d’une infraction pénale
TOUTE AUTRE SITUATION 
Violences physiques, psychiques, négligences graves, manque de soin,
comportement, éducation …
PRENDRE SYSTEMATIQUEMENT AVIS DE
La conseillère technique service social direction services départementaux EN
OU
Le médecin de l’école (EN ou PMI)
OU
L’accueil solidarité famille (Conseil Général)
OU
La cellule départementale enfance en danger (Conseil Général)
Pour DETERMINATION DU DESTINATAIRE
PROCUREUR
LA SITUATION RELEVE DU
CONSEIL GENERAL
REDACTION
REDACTION
TRANSMISSION
TRANSMISSION
PROCUREUR
CONSEIL GENERAL
DSDEN21
Protection de l’enfance
1 er DEGRÉ
MAJ déc 2012
2
PROTECTION DE L’ENFANCE
Cadre législatif
Pages 4 et 5
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 3
PROTECTION DE L'ENFANCE
DEFINITIONS
INFORMATION PREOCCUPANTE
On entend par « information préoccupante » tout élément d’information, y
compris médical, susceptible de laisser craindre qu’un enfant se trouve en
situation de danger ou de risque de danger, puisse avoir besoin d’aide, et qui
doit faire l’objet d’une transmission à la cellule départementale de l’enfance en
danger du Conseil Général pour évaluation et suite à donner.
SIGNALEMENT
On entend par « signalement » l’écrit (rapport ou document type) adressé au
Procureur de la République concernant des faits constitutifs d’une infraction à caractère
pénal : atteinte sexuelle sur un mineur, atteinte grave à l’intégrité physique et/ou
psychique d’un mineur, victime ou auteur).

TEXTES DE REFERENCE
Article 40 du code de procédure pénale
« Le procureur de la République reçoit les plaintes et les dénonciations et apprécie
la suite à leur donner conformément aux dispositions de l’article 40-1. Toute autorité
constituée, tout officier public ou fonctionnaire qui, dans l’exercice de ses fonctions,
acquiert la connaissance d’un crime ou d’un délit, est tenu d’en donner avis, sans
délai, au procureur de la République et de transmettre à ce magistrat tous les
renseignements, procès-verbaux et actes qui y sont relatifs ».
Article 223-6 du code pénal
« Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou
pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne
s’abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d’emprisonnement et de
75 000€ d’amende. Sera puni des mêmes peines quiconque s’abstient
volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque
pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en
provoquant un secours. »
Article 371-1 du code civil
« Art. 371-1. - L'autorité parentale est un ensemble de droits et de devoirs ayant pour
finalité l'intérêt de l'enfant.
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 4
« Elle appartient aux père et mère jusqu'à la majorité ou l'émancipation de l'enfant pour le
protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et
permettre son développement, dans le respect dû à sa personne.
« Les parents associent l'enfant aux décisions qui le concernent, selon son âge et son degré
de maturité. »

Code de l’action sociale et des familles Art L311-3 modifié par les art. 1,4I,4II,7 de
la loi 2002-2 du 3 janvier 3002
Loi n° 2007-293 du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance
Loi n° 2004-1 du 2 janvier 2004 relative à l’accueil et à la protection de l’enfance
Loi n° 2002-305 du 4 mars 2002 relative à l’autorité parentale
Loi n° 2002-2 du 3 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale
Loi n° 89-487 du 10 juillet 1989 relative à la prévention des mauvais traitements à
l’égard des mineurs et à la protection de l’enfance

Circulaire n° 2006-125 du 16 août 2006 – BO n° 31 du 31 août 2006 - relative à la
prévention et à la lutte contre la violence en milieu scolaire
Circulaire n° 2001-044 du 15 mars 2001 – BO n° 12 du 22 mars 2001 - relative à la
lutte contre les violences sexuelles
BO hors série n° 11 du 15 octobre 1998 relatif à la lutte contre la violence en milieu
scolaire et au renforcement des partenariats
Circulaire n° 97-175 du 26.08.1997 - BO hors série n° 5 du 04 septembre 1997 relative aux violences sexuelles
Circulaire n° 97-119 du 15.05.1997 - BO n° 21 du 22 mai 1997- page 1485 relative à la
prévention des mauvais traitements à l'égard des élèves.

AVERTISSEMENT
Les circulaires précitées s'appuient sur les obligations que la loi (Code pénal et Code
de procédure pénale) impose à tout citoyen et rappellent que ces obligations
s'appliquent également à tous les personnels des établissements scolaires. Il s’agit
d’une responsabilité individuelle et non hiérarchique.

DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 5
PROTECTION DE L’ENFANCE
Informations pratiques
Pages 7 à 9
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 6
A COMPLÉTER en début d’année scolaire
et
A AFFICHER dans
SALLE DES PROFESSEURS
PROTECTION
DElaL’ENFANCE
Numéro dédié direction des services départementaux de l'éducation nationale Côte-d'Or: 03 45 62 75 43
DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE L'EDUCATION NATIONALE
COTE D'OR
Nom de la conseillère technique : Marie-France HONNERT
l : 03.45.62.75.43
 : 03.45.62.75.32
---------------------------------------------------------
NOM du médecin de l'Education nationale de votre établissement :
l :
--------------------------------------------------------NOM de l'infirmière de l'Education nationale de votre établissement :
l :
----------------------------------------------------------
Après 18h, le week-end ou pendant les vacances scolaires
l cadre de permanence :
06.30.52.77.47
CONSEIL GENERAL
Cellule départementale de l’enfance en danger
l de 9 à 17h30 : 03.80.63.31.19
 : 0380636292 n° vert : 0.800.10.119
--------------------------------------------------------Accueil Solidarité et Famille de votre secteur (cf. page 9)
l :
:
----------------------------------------------------NOM du médecin de PMI (pour les écoles maternelles) :
l :
:
PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE
Parquet de Dijon pôle mineurs, affaires familiales et civil
Joindre
ou
 03.80.70.46.75
Conseillère technique Direction des services départementaux de l'éducation
nationale de la Côte-d'Or
Cellule départementale enfance en danger du Conseil Général
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 7
PROTECTION DE L'ENFANCE
NE JAMAIS RESTER SEUL : contacter le 03 45 62 75 43
ou le 0800.101.119
I. Direction des services départementaux de l'éducation nationale de la Côte-d'Or
Service social en faveur des élèves
 03.45.62.75.43.
CONSEILLERE TECHNIQUE SERVICE SOCIAL
Marie-France HONNERT
 03.45.62.75.32
 [email protected]
Service de promotion de la santé en faveur des élèves
Hélène LILETTE
médecin conseiller technique
 03 45 62 75 41
 03.45.62.75.32
 [email protected]
Christiane GROJEAN
infirmière conseillère technique
 03 45 62 75 42
 03.45.62.75.32
 [email protected]
Pôle de l'action éducative et
des élèves ELAE
Nicole MEUNIER
responsable du pôle
 03 45 62 75 50
 03.45.62.75.46
 [email protected]
 B.P. 1601
21035 DIJON Cedex
 [email protected]
 du lundi au vendredi de 9 à 17h30 : 0380633119 -  0380636292 – n°vert 0800101119
Après 17h30 en cas d’urgence : standard du CG 03 80 63 66 00 qui contactera le cadre d’astreinte
III. Parquet de DIJON
Pôle mineurs, affaires familiales et civil
Possibilité de prendre contact, pour avis, avec la Conseillère technique à la direction des
services départementaux de l'éducation nationale de la Côte-d'Or ou la Cellule
départementale du Conseil Général sur le caractère d’urgence
Toute situation d'URGENCE est signalée par FAX à la PERMANENCE du POLE MINEURS,
AFFAIRES
FAMILIALES et CIVIL et ne nécessite pas d'envoi par courrier ni d'appel
II. Conseil Général
téléphonique
au préalable
 03.80.70.46.75
Cellule départementale
de l’enfance
en danger
Toute AUTRE SITUATION relevant du Parquet est signalée par écrit (si possible
recommandé avec AR). * 13 bd Georges Clemenceau 21000 DIJON
Le POLE MINEURS, AFFAIRES FAMILIALES et CIVIL prend en charge les affaires pénales concernant
les mineurs AUTEURS ainsi que les mineurs VICTIMES (violences familiales, scolaires et sexuelles) ainsi
que les signalements relatifs à la protection des mineurs.
IV SAMU
En cas de danger immédiat avec mise en risque vital pour l’enfant
le soir ou le week-end TELEPHONER au : 119 (numéro vert « enfance en danger») ou au 17
(police)
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 8
Les
Accueils
Solidarité
et
Famille
à
votre
service
(adresse du site internet :
http://www.cg21.fr/jahia/Jahia/accueil/solidarite/pid/2449) -pour savoir de quel accueil solidarité et
famille dépend le domicile de l’enfant, il convient de contacter le conseil général-
AUXONNE 21130
GEVREY CHAMBERTIN 21220
5 rue du Colonel Denfert
03.80.63.35.11
1 avenue de Nierstein
I
S sur TILLE 21120
03.80.22.40.56
03.80.63.33.41
25-27 rue Général Bouchu
BEAUNE 21200
8 rue du Faubourg Saint Jean
10 avenue Charles Jaffelin
CHATILLON sur SEINE 21400
03.80.51.82.58
03.80.95.70.00
LONGVIC 21600
11 rue Albert Camus
03.80.81.50.78
CHENOVE 21300
Centre social Valentin
6 rue du Capitaine Litolff
03.80.63.35.21
MONTBARD 21500
12 rue de la Fontaine du mail
03.80.54.02.02
Espace Colisée
Passage Georges Brassens
CHEVIGNY SAINT SAUVEUR 21800
6 rue de Pommard
NUITS SAINT GEORGES 21700
03.80.63.33.31
DIJON
03.80.63.25.80
Centre social des Buttes
03.80.63.35.41
21000
QUETIGNY 21800
BAUDIN
27bis et 29 rue Jean-Baptiste Baudin
03.80.38.91.35
Château services
22 avenue du Château
03.80.46.88.77
SAINT APOLLINAIRE 21850
BERTHOT
1 rue Nicolas Berthot
03.80.63.68.28
4 rue du Général De Gaulle
03.80.63.35.31
SAULIEU 21210
FONTAINE d’OUCHE
15 rue de Boignard
46 avenue du Lac
03.80.42.04.44
GRESILLES
9 rue Mari Curie
03.80.63.33.23
Cantons Nord
03.80.63.35.80
Cantons Sud
03.80.63.35.81
SEMUR en AUXOIS 21140
Avenue de Ciney
03.80.63.25.70
TOISON d’OR MALADIERES
Immeuble Amphypolis 10C rue Paul Verlaine
03.80.63.35.70
SEURRE
21250
Espace social rue de Franche Comté
PARC
12ter avenue Jean-Baptiste Greuze
03.80.65.00.70
TALANT
21240
2 rue Nachey
GENLIS 21110
28 rue des Lilas
DSDEN21
03.80.63.33.36
03.80.55.12.80
VENAREY les LAUMES 21150
03.80.10.06.90
Protection de l’enfance
4 avenue Jean Jaurès
1er DEGRÉ
03.80.63.35.61
MAJ déc 2012 9
PROTECTION DE L’ENFANCE
Mise en œuvre concrète du
dispositif
Procureur de la République
Pages 11 à 16
et 23
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 10
LA SITUATION CONCERNE
Atteinte sexuelle
 Atteinte grave à l’intégrité
physique et/ou psychique
 Tout fait constitutif d’une
infraction pénale

PROCUREUR
REDACTION
TRANSMISSION
PROCUREUR
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 11
saisine directe du Procureur de la République
Art 40 du code de procédure pénale
révélation d’atteinte sexuelle par la victime elle-même
révélation d’atteinte grave à l’intégrité physique ou psychique
tout fait constitutif d’une infraction pénale



DOCUMENTS A UTILISER
Signalement auprès du Procureur de la République
2. Fiche de suivi du signalement
+ Document type s’ il y a un témoignage direct d’une victime à relater
1.
3. Fiche statistique DGESCO
MODALITES
URGENCE protection immédiate requise
L’écrit est faxé au Parquet, sans appel préalable ni envoi d’un courrier
ultérieur
 Le même écrit est faxé avec la mention « COPIE »

1 exemplaire
1 exemplaire


au Conseil Général
à la direction des services départementaux de l'éducation nationale de la
Côte-d'Or (ELAE ) avec la fiche statistique DGESCO
L’IEN est informé de la démarche
NON URGENCE
L’écrit est adressé au Parquet par courrier, si possible recommandé

avec AR
Le même écrit avec la mention « COPIE »est adressé par fax ou par
courrier simple

1 exemplaire
1 exemplaire

au Conseil Général
à la direction des services départementaux de l'éducation nationale de la
Côte-d'Or (ELAE - sous pli confidentiel) avec la fiche statistique
DGESCO
L’IEN est informé de la démarche
 cas d’atteinte sexuelle
Ne pas faire auditionner l’enfant une seconde fois même par l’infirmier(e),
le médecin, le psychologue ou l’assistant(e) social(e)
 mise en cause d’un membre de la communauté éducative
En tout premier lieu, ALERTER la directrice académique ou le secrétaire général. en
téléphonant au secrétariat particulier de la directrice académique au 03.45.62.75.02 ou 75.03
NB : pour en faciliter le traitement, les rapports seront dactylographiés
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 12
SIGNALEMENT AUPRES DE MONSIEUR LE PROCUREUR DE LA
REPUBLIQUE
Etablir 1 original et 2 copies
Nom et adresse de l’école:
Original adressé au Procureur de la République
Par fax  ou courrier  le
Copie adressée au Conseil Général
Par fax  ou courrier  le
03 80 63 62 92
Copie adressée à la direction des services
départementaux de l'éducation nationale de la Côte
d'Or
Par fax  ou courrier  le
03 45 62 75 46 ou 03 45 62 75 32
Renseigner TOUTES les rubriques en notant « non connu » le cas échéant
SIGNALEMENT EMA NANT DE :
NOM du signalant :
Qualité :
NOM du signalant
Qualité :
l
l
Nom-Prénom du ou des enfants concernés
Date de
naissance
Lieu de naissance
Classe
Adresse où réside(nt) le ou les enfant(s)
MOTIF DU SIGNALEMENT
en cas de motifs multiples souligner le motif principal
 Atteinte sexuelle
 Atteinte à l’intégrité physique
 Atteinte à l’intégrité psychique
COMPOSITION DE LA FAMILLE ET ADRESSE
1 - Personnes vivant au foyer
Nom
Prénom
Date de
naissance
Lieu de
naissance
Lien de
parenté
Situation professionnelle
ou scolaire
O/N
Adresse du ou des parents si différente de l’enfant :
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
autorité
parentale
MAJ déc 2012 13
2 - Autres membres de la famille ou personnes concernées hors foyer
(fratrie, père, mère, personne ressource pour l'enfant, identité, adresse)
Nom
Adresse
Prénom
Nature du lien
autorité
parentale
O/N
Professionnels intervenant auprès de la famille (services - mesures éducatives en cours ou antérieures
– préciser le nom des intervenants et les dates des interventions)
CONSTAT SUR LA SITUATION ACTUELLE ,
Description de la situation de l'enfant concerné, comment il la vit, ce qu'il exprime, repérage des
signes de souffrance
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 14
En cas de témoignage direct
indiquer ci dessous exactement les propos de l’élève
En ma qualité de (nom, prénom, fonction, lieu d’exercice)
et en vertu de l'article 40 du code de procédure pénale, j'entends vous aviser des faits suivants, susceptibles
de revêtir une qualification pénale dénoncée par l’élève
(nom, prénom, date de naissance, classe, adresse) :
à l'encontre de
(nom, prénom de l’auteur, fonctions et adresse si connus)
L’élève, dans les circonstances suivantes, a révélé que : « ……….. »
(bien rapporter les déclarations concernant la désignation de l'auteur)
La famille a-t-elle été informée ?  oui
 non
A RENSEIGNER IMPERATIVEMENT
TOUJOURS informer la famille SAUF
 si le fait constitutif de l’infraction pénale se situe au sein de la famille
 en cas de nécessité de protection immédiate
 s’il y a risque de représailles sur l’enfant ou le signalant
Signature des personnes qui ont établi le rapport (nom, fonction)
DSDEN21
Protection de l’enfance
1er DEGRÉ
MAJ déc 2012 15
FICHE DE SUIVI DU SIGNALEMENT
Madame la directrice académique des services de l'éducation nationale, directrice des services
départementaux de l'éducation nationale de la Côte-d'Or
à
Monsieur le Procureur de la République
Objet : suite réservée à un signalement de mineur en danger (pénal ou civil)
PARTIE A REMPLIR PAR LE SIGNALANT
Signalement en date du :
Concernant les enfants mineurs : NOM Prénom de l’élève (ou des élèves) concerné(s)
Origine du signalement : EDUCATION NATIONALE
autre :
Nom du signalant :
Ecole :
PARTIE À REMPLIR PAR LE PARQUET
N° de parquet :
je vous informe que suite à votre signalement rapport concernant la famille susvisée, et
après étude des différents éléments en ma possession, j’ai :
 saisi le juge des enfants
 d’une requête en assistance éducative
 d’une requête en aide à la gestion du budget familial
 fait diligenter une enquête pénale  par la brigade de gendarmerie de
 par le commissariat de Police de
 fait diligenter une enquête rapide par les services de la Protection Judiciaire de la Jeunesse
 fait diligenter une OPP
 transmis le signalement au Conseil général (ASE)
 classé le dossier sans suite
Fait au Parquet le,
P/le Procureur de la République
DSDEN21
DSDEN21
Protection de l’enfance
Protection de l’enfance
er
1 er DEGRÉ
1 DEGRÉ
MAJ déc 2012 16
MAJ déc 2012 16
TOUTE AUTRE SITUATION
Violences physiques, psychiques, négligences graves, manque de
soin, problème de comportement et/ou d’éducation,………
PRENDRE
SYSTEMATIQUEMENT
AVIS
CONSEILLERE TECHNIQUE SERVICE SOCIAL DIRECTION SERVICES
DEPARTEMENTAUX DE L'EDUCATION NATIONALE DE LA COTE D'OR
Ou
MEDECIN de l’ECOLE (EN ou PMI)
OU
ACCUEIL SOLIDARITE FAMILLE (Conseil Général)
OU
CELLULE DEPARTEMENTALE
DETERMINATION DU DESTINATAIRE
Pour
ETUDE TECHNIQUE
LA SITUATION RELEVE DU
PROCUREUR
CONSEILGENERAL
 SUIVRE SAISINE DU
PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE
DSDEN21
 SUIVRE SAISINE DU
PRESIDENT DU CONSEIL GENERAL
Protection de l’enfance
1 er DEGRÉ
MAJ déc 2012 17
PROTECTION DE L’ENFANCE
Mise en œuvre concrète du dispositif
Recueil d’informations
préoccupantes
PRESIDENT du CONSEIL GENERAL
Pages 19 à 22
et 24
DSDEN21
Protection de l’enfance
1 er DEGRÉ
MAJ déc 2012
18
Saisine du Président du Conseil Général
DOCUMENTS A UTILISER
1) Recueil d’informations préoccupantes
2) Fiche de suivi du recueil d’informations préoccupantes
3) Fiche statistique DGESCO
MODALITÉS
1. L’écrit est adressé au Conseil Général par courrier, si possible recommandé
avec AR
2.
Le même écrit avec la mention « COPIE » est adressé par fax ou par
courrier simple à la direction services départementaux de l'éducation
nationale Côte-d'Or (ELAE - sous pli confidentiel) avec la fiche statistique
DGESCO
3. L’IEN est informé de la démarche
 mise en cause d’un membre de la communauté éducative
En tout premier lieu, ALERTER la directrice académique ou le secrétaire général en
téléphonant au secrétariat particulier de la directrice académique au 03.45.62.75.02
DSDEN21
Protection de l’enfance
1 er DEGRÉ
MAJ déc 2012
19
RECUEIL D’INFORMATIONS PREOCCUPANTES AUPRES
DE MONSIEUR LE PRESIDENT DU CONSEIL GENERAL
Etablir 1 original et 1 copie
Original adressé au Conseil Général
Par fax  ou courrier  le
0380636292
Copie adressée à la direction des services
départementaux de l'éducation nationale de la Côted'Or
Par fax  ou courrier  le
03 45 62 75 46 ou 03 45 62 75 32
Nom et adresse de l’école:
Renseigner TOUTES les rubriques en notant « non connu » le cas échéant
RECUEIL D’INFORMATIONS PREOCCUPANTES EMANANT DE :
NOM du rédacteur :
Qualité :
NOM du rédacteur :
tél.
tél.
Qualité :
Nom – Prénom du ou des enfants
concernés
Date de
naissance
Lieu de naissance
classe
Adresse où réside(nt) le ou les enfant(s)
MOTIF DU RECUEIL
en cas de motifs multiples souligner le motif principal
Violences physiques 
violences psychiques 
négligences lourdes 
éducation  comportement 
Autre (préciser)
COMPOSITION DE LA FAMILLE ET ADRESSE
1 - Personnes vivant au foyer
Nom
Prénom
Date
naissance
Lieu de
naissance
Lien de
parenté
Situation
professionnelle ou
scolaire
autorité
parentale
O/N
Adresse du ou des parents si différente de l’enfant :
DSDEN21
Protection de l’enfance
1 er DEGRÉ
MAJ déc 2012
20
2 - Autres
membres de la famille ou personnes concernées hors foyer
(fratrie, père, mère, personne ressource pour l'enfant, identité, adresse)
Nom
Prénom
Adresse
Nature du lien
l'autorité
parentale
O/N
Adresse du ou des parents si différente de l’enfant :
PROFESSIONNELS INTERVENANT AUPRES DE LA FAMILLE (services - mesures éducatives
en cours ou antérieures – préciser le nom des intervenants et les dates des interventions)
CONSTAT SUR LA SITUATION ACTUELLE (description de la situation de l'enfant concerné,
comment il la vit, ce qu'il exprime, repérage des signes de souffrance)
La famille a-t-elle été informée ?  oui
 non A renseigner IMPERATIVEMENT
L'information de la famille par l'enseignant sur les actions engagées est
souhaitable chaque fois que possible, sauf intérêt contraire de l’enfant.
Date
DSDEN21
Signature des personnes qui ont établi le rapport
(nom, fonction)
Protection de l’enfance
1 er DEGRÉ
MAJ déc 2012
21
FICHE DE SUIVI DU RECUEIL D’INFORMATIONS
PREOCCUPANTES
Madame la directrice académique des services de l'éducation nationale, directrice des services
départementaux de l'éducation nationale de la Côte-d'Or
à
Monsieur le Président du Conseil Général
Objet : suite réservée à un recueil d’informations préoccupantes
PARTIE A REMPLIR PAR LE REDACTEUR
Recueil en date du :
Concernant les enfants mineurs : NOM Prénom de l’élève (ou des élèves) concerné(s)
Origine du recueil :
EDUCATION NATIONALE
autre :
Nom du rédacteur :
Ecole :
PARTIE À REMPLIR PAR LE CONSEIL GENERAL
 Transmission au Procureur de la République
 sans délai
 impossibilité d’évaluer
 éléments susceptibles de constituer une infraction pénale
 Transmission au Délégué Aide Sociale à l’Enfance
 Demande d’admission à l’ASE
 Transmission au juge des enfants
 Transmission à ASF de _________________________pour évaluation
 Mise à disposition services médico-sociaux
 Information du service Protection Maternelle et Infantile
 Examen en commission technique
DSDEN21
Protection de l’enfance
1 er DEGRÉ
MAJ déc 2012
22
Etablir une fiche par recueil et l’adresser simultanément à la direction des services départementaux de l'éducation nationale
avec la copie qui lui est destinée
PROTECTION DE L’ENFANCE
FICHE STATISTIQUE DGESCO
DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE
L'EDUCATION NATIONALE DE LA COTE D’OR
ANNÉE SCOLAIRE 20
/ 20
ELEVES AYANT FAIT L’OBJET D’UN SIGNALEMENT AU PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE
ELEVE
Nom
SIGNALANT
Prénom
Nom
Date de naissance
Prénom
Fonction
Classe
Etablissement
Date
DSDEN21
Protection de l’enfance
1 er DEGRÉ
MAJ déc 2012 -23-
institutionnel
Extra familial
Intra familial
moralité
sécurité
comportement
santé
Conditions
d’éducation et
développement
Négligences lourdes
Violences sexuelles
psychiquesViolences
Violences physiques
Hors EP
RRS
Origine
transmission
Motifs
Education
prioritaire
(EP)
ECLAIR
urbain
rural
Zone Géographique
autre
Elève seul
Famille recomposée
Parent Seul
Milieu de Vie
Père/Mère
garçon
fille
Sexe
Etablir une fiche par recueil et l’adresser simultanément à la direction des services départementaux de l'éducation nationale
avec la copie qui lui est destinée
PROTECTION DE L’ENFANCE
FICHE STATISTIQUE DGESCO
DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE
L'EDUCATION NATIONALE DE LA COTE D’OR
ANNÉE SCOLAIRE 20
/ 20
ELEVES AYANT FAIT L’OBJET D’UN RECUEIL D'INFORMATIONS PREOCCUPANTES AU CONSEIL GENERAL
ELEVE
Nom
SIGNALANT
Prénom
Nom
Date de naissance
Prénom
Fonction
Classe
Etablissement
Date
DSDEN21
Protection de l’enfance
1 er DEGRÉ
MAJ déc 2012 -24-
institutionnel
Extra familial
Intra familial
moralité
sécurité
comportement
santé
Conditions
d’éducation et
développement
Négligences lourdes
Violences sexuelles
psychiquesViolences
Violences physiques
Hors EP
RRS
Origine
transmission
Motifs
Education
prioritaire
(EP)
ECLAIR
urbain
rural
Zone Géographique
autre
Elève seul
Famille recomposée
Parent Seul
Milieu de Vie
Père/Mère
garçon
fille
Sexe
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