Formulaire saisine directe 15.01.15

DEMANDE D’AIDE FINANCIERE
(Expérimentation 2015)
COMMUNE DE PESSAC
TAMPON DU SERVICE
INSTRUCTEUR
ENERGIE (gaz, électricité, fuel, bois…)
EAU
Demandeur :
Conjoint :
Nom :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Adresse :
Nom :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Adresse (si différente) :
Ville :
Code Postal :
Téléphone :
Ville :
Code Postal :
Téléphone :
Matricule CAF ou MSA :
Matricule CAF ou MSA :
Personnes occupant le logement :
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
LIEN DE PARENTE
Demandeur
Conjoint
SITUATION
PROFESSIONNELLE
Ressources mensuelles :
DEMANDEUR
CONJOINT
AUTRES PERSONNES
TOTAL
Salaire
Stage
Allocations chômage
Indemnités
journalières
RSA Socle
RSA Activité
RSA Majoré
AAH
Pension d’invalidité
Prestations
Familiales
Pensions
alimentaires reçues
Allocation logement
Divers :……………………
TOTAL
Charges mensuelles :
NATURE
Loyer hors charges
Electricité
Gaz
Eau
Assurance logement
Taxe d’habitation
Impôt sur le revenu
Mutuelle
Pensions alimentaires versées
Autres charges locatives
Crédits :
…
…
Créances CAF/MSA
Autres :
TOTAL
MENSUALITE/DUREE
MONTANT DE LA DETTE
Un dossier de surendettement a-t-il été constitué ?
Non
oui, à quelle date ?............................
Dossier en cours de traitement
Recevable
Décision de la Banque de France
PRP
Moratoire
Plan d’apurement
Quel est le montant de remboursement : …………………………
Est-il respecté ? oui
Non (joindre la copie du plan)
Eléments sur le logement occupé :
Date d’entrée dans les lieux : …………………………..
Superficie : …………………………..
Typologie : studio/T1
T2
T3
T4
T5
Mode de chauffage :
Collectif gaz
individuel électrique
individuel gaz
Production d’eau chaude :
électrique (cumulus)
gaz (chaudière)
Demandes de relogement en cours :
oui
non
autre
Eléments sur la dette :
Montant de la dette : ………………………….. €
Montant demandé : …………………………… €
Paiement des 20 % effectués :
oui montant : ………………… €
à quelle date ?…………………..
Non pour quels motifs…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Signature du demandeur :
Justificatifs à fournir :
justificatifs de ressources de toute personne vivant au foyer
quittance de loyer
justificatif de paiement des 20 % (hors facture de régularisation)
copie de la facture recto/verso relative à votre demande ou échéancier de paiement en cas de mensualités
impayées
fiche diagnostic complétée par le fournisseur d’énergie (Gaz de Bordeaux et Régies de Bazas et La Réole) ou d’eau
Informations au demandeur :
Les demandes d’aides financières ne peuvent concerner que la résidence principale du demandeur, pour des
factures établies à son nom. Les factures concernant un ancien logement, ne seront, en principe, pas prises en
compte.
L’intervention du FSL ne peut porter que sur les 12 derniers mois de consommation, ou sur 1 ou 2
mensualités dans le cadre de la mensualisation, ainsi que sur une facture de régularisation.
Les demandes des ménages ayant été aidés au cours des 3 dernières années, pour un même logement, ne
sont pas recevables sauf si :
la mensualisation préconisée a été mise en place et respectée
des versements réguliers ont été faits
Toute demande incomplète sera retournée au demandeur. Dans le cas où un des critères n’est pas
rempli, la demande est rejetée. Il est conseillé au demandeur de se rapprocher d’un travailleur social
pour les suites à donner.
Une notification de décision vous sera adressée dès le passage en commission.
Adresser votre demande complète au :
Fonds de Solidarité Logement
2, allée du Vercors – CS 80002 – 33306 LORMONT-Cedex
Critères de ressources concernant les demandes directes pour l’énergie
Le quotient familial de l’usager ou de la famille doit être inférieur ou égal aux valeurs suivantes :
Isolé
Plafond
500 €
Couple sans Ménage avec Ménage avec Ménage avec
enfant
1 enfant
2 enfants
3 enfants et +
400 €
460 €
400 €
360 €
Rappel de la règle de calcul du QF :
ressources + AL ou APL – loyer hors charges
Nombre de personnes
Critères montant maximum de la facture :
1 personne
600 €
2 personnes
3 personnes
4 personnes
5 personnes
672 €
720 €
840 €
960 €
Au-delà, ajouter 50 € par personne supplémentaire.
Attention : le montant pris en compte est le montant total de la facture et non le restant dû.
Critères montant maximum de l’aide par année civile dans la limite du plafond:
1 personne
480 €
2 personnes
3 personnes
4 personnes
5 personnes
538 €
576 €
672 €
768 €
Au-delà, ajouter 25 € par personne supplémentaire.
Critères de ressources concernant les demandes directes pour l’eau
Le quotient familial de l’usager ou de la famille doit être inférieur ou égal aux valeurs suivantes :
Isolé
Plafond
Couple sans
enfant
400 €
500 €
Rappel de la règle de calcul du QF :
Ménage avec
1 enfant
460 €
Ménage avec
2 enfants
400 €
Ménage avec
3 enfants et +
360 €
ressources + AL ou APL – loyer hors charges
Nombre de personnes
Critères montant maximum de la facture :
1 personne
300 €
2 personnes
3 personnes
4 personnes
5 personnes
420 €
580 €
620 €
700 €
Au-delà, ajouter 60 € par personne supplémentaire.
Critères montant maximum de l’aide par année civile dans la limite du plafond:
1 personne
240 €
2 personnes
340 €
3 personnes
460 €
4 personnes
496 €
Au-delà, ajouter 30 € par personne supplémentaire.
5 personnes
560 €