du soins ide urgences - Institut de Formation Interhospitalier

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SOMMAIRE
D.U. SOINS I.D.E.
URGENCES
BRAGANCA A.
HARDY E.
I. Historique, législation et définitions
II. L’ infirmier(e) d’ accueil
III. Cas concrets
Une réponse à des besoins…
I. HISTORIQUE, LEGISLATION
ET DEFINITIONS
Nombre et gravité des accidents
Progrès du transport des blessés
Emergence de nouvelles spécialités
Difficultés d’accès aux médecins de ville
1
Une histoire récente…
Fin XVIIIème : Postes de secours
1802 : Internat en médecine et chirurgie
1907 : Amélioration des conditions de garde
Années 30 : Les services « porte »
1936 : Poste de secours Marmottan
1948 : Service d’urgence pilote à Boucicaut
Législation
1965 : Modalités de fonctionnement des services
d’urgences
1970 : Notion d’accueil des urgences imposée
1980 : Création imposée d’unités d’accueil des
urgences
1989 : Rapport Steg « L’urgence à l’hôpital »
1990 / 1991 : Amélioration de l’accueil des urgences
Décrets 9/5/95 et 30/05/97 : Restructuration et
décomposition en S.A.T.U. / PO.S.U. /
U.P.A.T.O.U.
L’urgence
Différents types de services
S.A.T.U.
Service d’ Accueil et de Traitement des Urgences
PO.S.U.
Pôle Spécialisé d’accueil et de traitement des
Urgences
Définition:
L’urgence est un problème qui touche la santé
de façon brutale et inattendue, qui surprend
et inquiète à tort ou à raison l’intéressé ou son
entourage…
Compétences de l’infirmière
U.P.A.T.O.U.
Unité de Proximité d’ Accueil, de Traitement et
d’Orientation des Urgences
2
Classifications
II. L’INFIRMIER(E)
D’ACCUEIL AUX
URGENCES
1994:mise en place d’un indicateur de charge en
soins
Classification clinique des malades des urgences
(CCMU)
CCMU n’était pas un outil pour le triage par
l’infirmière
Permettait la distinction entre malades stables,
instables et instables avec pronostic vital engagé
Classification de I à V
Classifications
Classifications
CCMU: point de départ à la création à
l’Hôpital Saint Louis d’un outil de triage
baptisé CIMU (classification infirmière des
malades d’urgence) en 1996
Ambition: aider les IAO dans leur mission
d’hiérarchiser les ordres de passage aux
urgences
Initialement pas de formation spécifique au
triage
CIMU conçue comme outil de formation
initiale
Majorité des motifs de recours aux soins
avaient été répertoriés (centaine d’items) et
associés à un tri
3
Classifications
Le tri de 1 à 5 (moins urgent au plus urgent)
Laissé à l’appréciation de l’IAO
Classifications
En fonction de modulateurs de tri
-intensité de la douleur, âge, comorbidités
Classifications
Révision de la CIMU première version
-majorité des échelles publiée était dans l’ordre
inverse de la CCMU
-certains déterminants du tri étaient manquants ou
imprécis
-rediscutions pour décrire la complexité/sévérité
d’un patient
-prioriser les patients instables, mais aussi patients
stables avec symptômes intenses
Evaluation de la stratégie d’accueil basé sur
CIMU
-Réduction de la durée d’attente à l’accueil
des malades les plus graves
-augmentation de la satisfaction générale
des patients
Classifications
2006 CIMU 2ème version
Méthode consensuelle
Recommandations insistent sur critères:
-validité, fiabilité , simplicité/efficience,
utilité, objectivité, acceptabilité
4
La fonction d’ I.O.A.
Classification
Echelle de tri à cinq niveaux de priorité
croissante ( 5 à 1)
Chaque niveau traduit un niveau différent
de complexité/sévérité
CIMU anticipe les futures ressources
consommées et le risque d’admission ainsi
que le type de coordination paramédicale et
médicale
L’ I.O.A. a des besoins spécifiques
Formation et expérience
Des conditions architecturales
Des besoins en matériel
Spécificité de la fonction
Les missions l’ I.O.A.
- mission générale
- missions permanentes
Des interactions avec les autres acteurs
Prise en charge par l’ I.O.A
1.
Recueillir les premiers déterminants du tri
2.
Recueillir les seconds déterminants du tri
3.
Proposer un niveau de tri
4.
Moduler le tri
5.
Agir
5
1. Recueillir les premiers
déterminants du tri
Quoi?
Quand?
Comment?
Combien?
Qui?
3. Proposer un niveau de tri
Tableau de correspondances
Les niveaux de priorité
2. Recueillir les seconds
Mesures systématiques
Mesures en rapport avec la plainte
Mesures en rapport avec les ATCD
Cardiologie
FC ? 35 ou ? 240/mn
Hypotension (TAS 90-75 mm Hg)
Douleur thoracique médiane (selon ECG)
Hypertension (TAS 200-240 mm Hg)
Tachycardie (120-240/min)
Bradycardie (50-35/min)
Ischémie aiguë d’un membre
Oedème membre(s) inférieur(s)
Phlébite (prouvée ou suspicion)
Malaise ou perte de connaissance
Palpitations
HTA systolique < 200 mm Hg
Tri
1
2-1
3-2
3-2
3-2
3-2
3-2
3
3
3
4
5-4
Dermatologie
Affection cutanée généralisée
Erysipèle, abcès … (suspicion)
Affection cutanée localisée
Infection vénérienne
4-3
4-3
5-4
5-4
Endocrino-métabolisme
Cétonurie diabétique (+ à +++)
Cétonémie diabétique (1-3/ ? 3 mmol/l)
Troubles métaboliques (K, Na, Ca...)
Hypoglycémie (3,8-2,8 / ? 2,8 mmol/l)
Hyperglycémie (14-20 / ? 20 mmol/l)
AEG (vieillard ou comorbidité)
Asthénie (sujet sain)
3-2
3-2
3-2
3-2
4-3
4-3
5-4
Gastro-entérologie
Hématémèse-Maeléna-rectorragie
Occlusion intestinale (suspicion)
Ictère
Ascite
Douleur abdominale
Corps étranger ingéré/rectal
Problème de sonde jéjunale
Constipation ou diarrhée
Nausées ou vomissements
Dysphagie ou hoquet
Proctologie (thrombose, fissure…)
3-2
3-2
3
3
4-3
4-3
4-3
5-4
5-4
5-4
5-4
Gynécologie
Contraction/accouchement
Hémorragie gynécologique
Douleur pelvienne
3-2
3-2
4-3
Hématologie
Anémie (Hb ? 10/ ? 6 g/dL)
Leucopénie ( < 1.000 PNN)
Trombopénie (P ? 50.000/ ? 20.000)
3-2
3-2
3-2
Neurologie-psychiatrie
Coma profond : Glasgow score < 8
Coma : Glasgow score 12-8
Confusion mentale ou trouble vigilance
Déficit sensitif ou moteur > 12h / < 12h
Convulsions récentes / en cours
1
2-1
3-2
3-2
3-2
6
Maladies infectieuses
Méningite (suspicion) ou fièvre épidémique
Hypothermie 35,5-32° / ? 32°C
Fièvre ? 39° ou frissons / ? 40° C
Fièvre 37(accueil) - 39° C
Adénopathie(s)
Tri
2
3-2
3-2
4-3
5-4
Pneumologie
FR ? 8 ou ? 40/mn
Hypoxie (Sat ? 85%)
Asthme (Peak flow 200-100)
Dyspnée ou FR 25-40/mn
Hypoxie (Sat ? 92-85%)
Asthme (Peak flow 400-200)
Hémoptysie
Douleur latéro-thoracique
Toux +/- crachats
1
2-1
2-1
3-2
3-2
3-2
3-2
4-3
5-4
Ophtalmologie
Trouble - perte de la vision
Affection oeil ou annexes
4-3
5-4
ORL-Stomatologie
Epistaxis ou gingivorragie
Surdité brusque ou acouphènes
Vertige aigu
Affection ORL ou stomatologique
4-3
4-3
4-3
5-4
Rhumatologie
Sciatalgie et autres névralgies
Arthrite mono/poly
Douleur musculaire ou articulaire
Cervic-, dors- ou lombalgie
Podologie
4-3
4-3
5-4
5-4
5
Toxicologie
Intoxication (voir senior)
Ebriété, ivresse (suspicion)
3-2
5-4
Traumatologie
Plaie profonde : tête, cou, thx, abdo
Brûlure pfde ou étendue, visage ou main
Trauma. violent tête, cou, thx, abdo
Section segment de membre ou organe
Trauma(s) violent(s) membre(s)
Plaie(s) superficielle(s) importante(s)
Plaie(s) superficielle(s), trauma. léger
Brûlure légère ou gelure
Problème de CE, plâtre...
2
2
2
2
3-2
4-3
5-4
5-4
5-4
Uro-néphrologie
Douleur aiguë du testicule
Anurie ou rétention d'urine
Douleur fosse lombaire ou flanc
Hématurie macroscopique
Patho. organe génital externe
Problème de cathéter ou sonde urinaire
Dysurie, brûlure mictionnelle...
3-2
4-3
4-3
4-3
4-3
4
5-4
4. Moduler le tri
Ajouter une étoile pour ajuster le tri
Les niveaux de priorité
1 Prise en charge médicale immédiate
(Pronostic vital engagé justifiant une technique de réanimation immédiate)
2 Prise en charge médicale en moins de 20 mn
(Défaillance viscérale ou pronostic fonctionnel patent mais ne justifiant pas une
technique de réanimation immédiate)
(Défaillance viscérale ou pronostic fonctionnel possible ou latente)
(consultation avec acte diagnostic ou thérapeutique)
(consultation)
5. Agir
Orienter
Initier la prise en charge
7
Cas concret n°1:
III. CAS CONCRETS
Homme de 30 ans
consulte pour fatigue
intense et urine tout
le temps
Quoi?
Asthénie
Polyurie
Polydipsie
Quand?
Depuis 3 semaines
8
Comment?
-Symptômes associés:
Apparition progressive
Combien?
fièvre: non
douleurs abdominales
perte de poids: 5 Kg
-Asthénie intense, n’arrive plus à rien faire
-Soif intense boit 4 litres d’eau par jour
-Urines abondantes et fréquentes
Qui?
Pouls:100/mn TA 100/60
T°:37°2
EVA 3/10 (douleurs abdominales)
aucun
Glycémie capillaire HI
Cétonurie :++++
(BU glycosurie+++,leucocytes-,nitrites-)
Cétonémie 3 mmol/l
FR 30/mn
SaO2 100%
9
4. Moduler le tri
Ajouter une étoile pour ajuster le tri ?
Tri 2
Ne se discute pas pour un tri 2
Glycémie capillaire >13.7 mmol/l
Cétonémie >1.5 mmol/l
5. Agir
Orienter
Scope
Voie veineuse périphérique
Hydratation: sérum physiologique 1 litre en
1 heure puis 1 litre sur 2 heures puis 3 à 4
litre sur 24 heures
Insuline rapide ( ACTRAPID) IVSE 10 U/H
À adapter en fonction de la glycémie
capillaire et cétonémie capillaire (cétonurie)
Médecine
Prise en charge
<20mn
Paramédicale et médicale
10
Biologie: ionogramme sanguin, urée,
créatinémie, glycémie veineuse, NFS
Surveillance: pouls, PA, T°
Surveillance paraclinique : glycémies
capillaires, cétonémies capillaires
(cétonurie), kaliémie
Femme de 40 ans
consulte pour
douleurs thoraciques
et palpitations.
Cas concret n°2:
Quoi?
Sent son cœur battre rapidement
Douleurs thoraciques antérieures
Sensation de malaise
Quand?
Depuis environ 1 heure
11
Comment?
Brutalement
Combien?
PA:110/60
FC:185/mn
T° 37°
EVA 5/10
Anxiété +++
Qui ?
SaO2 96%
FR 24/mn
EVA 5/10
. Pas de diagnostic .
HTA 0, Diabète 0
Episode similaire deux fois dans sa vie, mais
résolution spontanée
4. Moduler le tri
Tri 1
FC >ou= 180/mn
12
5. Agir
Voie veineuse périphérique : sérum physiologique
en garde veine
Manœuvres vagales : faire expirer à glotte fermée,
massage carotidien, compression oculaire
Orienter
Immédiatement
déchocage
Tandem infirmier(e) et médecin
Scope , ECG: FC 185/ mn RS régulier QRS fins
Dg: tachycardie supra ventriculaire (Tachycardie de
bouveret)
Surveillance tolérance clinique
Conscience, FC, PA, signe de choc ,angor
ECG
TILDIEM 0.3 mg/kg en 3 mn en IV
Ou STRIADYNE 1 amp IVD flash
Cas concret n°3:
13
Femme de 25 ans
Gène respiratoire
Toux
Comment?
Début progressif
Intensité croissante
15 ou 20 bouffées de ventoline depuis hier
soir
Combien?
Douleur thoracique à la toux
EVA 4/10
Anxiété +++
Quoi?
Dyspnée
Toux sèche
Gène à la parole
Sueur
Quand?
Depuis la veille au soir
A passé la fin de la nuit assise sur son lit
Qui?
ATCD : asthme depuis l’enfance .
Hospitalisée en réanimation il y a 4 ans
Pas d’intubation
Pas de traitement quotidien
Suivi médical aléatoire
Tabac 1 paquet / jour
14
PA 160/80
Fc 115/mn
T°37°5
FR 24/mn
SaO2 96%
Peak Flow:150
4. Moduler le tri
Dyspnée et PF < 50 %de la théorique
Signes clinique de gravité: sueurs, agitation, PF
impossible, gène à la parole,
5. Agir
Orienter
Tri 2
En médecine
Installation <20 mn
Aérosols sous 6 l d’O2 de Béta 2+
Ventoline ou bricanyl + atrovent
3 aérosols consécutifs de 15 mn chacun
15
Corticothérapie systématique
Méthylprédnisolone (Cortancyl 1mg/kg) ou HSHC
2mg/kg
Voie veineuse périphérique : garde veine ( se
justifie ici : patiente en sueur, agitée , peak flow
infaisable..)
Scope
Surveillance des paramètres vitaux : FC, FR, PA
,SaO2, conscience
Peak flow si faisable
Intubation endotrachéale
Ventilation mécanique
Salbutamol IVSE 0.1 à 0.2 mg/h
Passage en réanimation
Evolution
Pas d’amélioration après le premier aérosol
PF infaisable
PA 80/30, FC 120/mn,
SaO2 85%, FR 10/mn
Sueurs
La patiente refuse de garder le masque
Cas concret n°4:
16
Patient de 45 ans
Plombier
Brûlure de l’avantbras droit avec
liquide de radiateur
Quoi?
Brûlure de l’avant bras droit
Etendue : 4 %
Profondeur: érythème diffus 1er degré et
zones phlycténulères 2 eme degré
Quand?
15 mn auparavant
Règle de Wallace
Comment?
Combien?
Eau chaude de radiateur
EVA 8/10
Qui?
Atcd: diabète de type 2
glucophage 850 mg 3fois par jour
Vaccination antitétanique à jour
17
Mesures spécifiques à la plainte
refroidir
Avant bras sous eau froide pendant 5 mn
Compresses d’eau froide
PA 140/70
Pouls 87/mn
T° 36°7
Mesures en rapport avec les ATCD
Tri 4
Brûlure superficielle
4.5 %
Acupan 1 ampoule per os
Ou paracetamol 1 g per os
Glycémie capillaire: 8 mmol/l
4. Moduler le tri
oui
Se justifie en raison de la douleur majeure
18
5. Agir
Orienter
chirurgie
Cas concret n°5:
Rapide
Désinfection
Pansement : flammazine + tulle gras
Quotidien
Homme de 20 ans
Traumatisme de la
main
Quoi?
Traumatisme main gauche
Coup de poing dans un mur
Douleur et tuméfaction face dorsale
Quand?
La veille
Comment?
Oedeme et douleur intensité croissant
19
Combien ?
EVA 6/10
Impotence fonctionnelle ?
Modérée
Qui
Pas d’ATCD
TRI 4
Lésion d’aspect stable
PA 120/75
FC 75/mn
T°36°6
Aspect clinique de la main; douleur 5eme métacarpe
Signe d’ischémie? non
Chaleur, coloration :normales
4. Moduler le tri
Non justifiée
EVA
Lésion stable
20
5. Agir
À l’accueil: immobilisation de la main
Glaçage
Antalgique per os (paracetamol, Acupan ..)
Orienter
Chirurgie
Intervention médicale dans les 120 mn
Pas de trouble vasculo- nerveux
Pas de chevauchement lors de la flexion des
doigts
Radiographie de la main F+P:
Fracture de la diaphyse du 5 eme métacarpe
Non déplacée
Syndactylie des 4eme et 5eme doigts
Atelle position intrinsèque plus
Pendant 3 semaines
Main surélevée
Surveillance:
Signe ischémie après pose de l’atelle
21
Femme de 30 ans
Cas concret n°6:
Brûlures mictionnelles
Quoi?
Brûlures mictionnelles
Pollakiurie
impériosité
Quand?
Depuis 24 heures
Comment?
De plus en plus intense
Combien?
EVA 7/10
Qui?
Pas d’ATCD
DDR 3 semaines
CO?
22
PA 110/65
FC 75/mn
T°37°
Tri 5
Pose peu de problème d’identification
Pas de fievre
Bandelette urinaire
Leucocytes+++/Nitrites+/Sang +
Douleurs lombaires ? non
4. Moduler le tri
Non
Ne se justifie pas
5. Agir
Orienter
Medecine
Délai de prise en charge dans les 240 mn
Antalgique per os (paracétamol, Acupan:
attention si grossesse potentielle)
23
Traitement monodose instauré
immédiatement (ou court)
Bactrim, Oflocet, Peflacine ou
Fosfomycine
Règles hygiéno-diététiques
www.triage-urgence.com
24

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