legislation et organisation de la prise en charge de la douleur dans

LEGISLATION ET ORGANISATION
DE LA PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR
DANS UN ETABLISSEMENT
DE SOINS
MTGATT
ITS 16 03 2009
1
INTRODUCTION
"Toute personne a le droit de recevoir
des soins visant à soulager sa douleur.
Celle-ci doit être en toute circonstance
prévenue, évaluée, prise en compte et
traitée […]" article L 1110-5 CSP.
La loi du 4 mars 2002 reconnaît le
"droit à être soulagé ».
MTGATT
ITS 16 03 2009
2
I - RAPPEL DES DISPOSITIONS JURIDIQUES
RELATIVES A L'OBLIGATION DE PRISE EN
CHARGE DE LA DOULEUR
MTGATT
ITS 16 03 2009
3
• La notion de prise en charge de la
douleur
pour
les
établissements
hospitaliers est assez récente.
La 1ère loi qui introduit, pour les
établissements de santé, la notion
d'obligation vis à vis de la prise en charge
de la douleur, date du 4 février 1995, loi
n°95-116
et
porte
sur
diverses
dispositions d'ordre social .
MTGATT
ITS 16 03 2009
4
• Depuis des réformes successives du code
de Santé Publique, du code de
Déontologie médicale, diverses circulaires
et des plans de lutte contre la douleur ont
la même philosophie - soulager la douleur
du patient pour mieux respecter sa
dignité.
MTGATT
ITS 16 03 2009
5
1. L'OBLIGATION DE LA
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
1.1. La loi du 4 février 1995 introduit pour
les établissements de santé la notion
d'obligation vis à vis de la prise en charge
de la douleur.
MTGATT
ITS 16 03 2009
6
1.2. Cet article sera complété par l'article
L 710-3-1 suite à la loi du 28 mai 1996 (loi
n° 96-452 portant sur diverses mesures
d'ordre sanitaire, social et statutaire),
précisant : "les obligations prévues pour les
établissements mentionnés au présent article
s'appliquent
notamment
lorsqu'ils
accueillent des mineurs, des majeurs
protégés par la loi ou des personnes âgées".
MTGATT
ITS 16 03 2009
7
1.3. L'article L 1112-4 du code de la santé
publique prévoit :
"Les établissements de santé publics ou privés
et les établissements sociaux et médicosociaux mettent en œuvre les moyens propres
à prendre en charge la douleur des personnes
malades qu'ils accueillent et à assurer les
soins palliatifs que leur état requiert, quelle
que soit l'unité ou la structure de soins dans
laquelle ils sont accueillis.
MTGATT
ITS 16 03 2009
8
• Pour les établissements de santé publics, ces
moyens sont définis par le projet
d'établissement mentionné à l'article L 134-2.
• Pour les établissements de santé privés, ces
moyens sont pris en compte par le contrat
d'objectifs et de moyens […]
MTGATT
ITS 16 03 2009
9
1.4. Quant à l'article L 1110-5 du code de
santé publique, il pose le principe selon
lequel "toute personne a le droit de recevoir
des soins visant à soulager sa douleur.
Celle-ci doit être en toute circonstance
prévenue, évaluée, prise en compte et
traitée…"
MTGATT
ITS 16 03 2009
10
2. L'OBLIGATION DE PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR PAR LE PERSONNEL
SOIGNANT
2.1. Le code de Déontologie médicale et la
prise en charge de la douleur
• Article 37 : "En toutes circonstances, le
médecin doit s'efforcer de soulager les
souffrances de son malade, l'assister
moralement et éviter toute obstination
déraisonnable dans les investigations ou la
thérapeutique".
MTGATT
ITS 16 03 2009
11
• L'article 38 complète l'article 37 et vise plus
particulièrement le soulagement des douleurs de
la personne en phase terminale puisqu'il impose
au médecin le devoir "d'accompagner le mourant
jusqu'à ses derniers moments" notamment par
des "soins et mesures appropriés" pour lui
assurer une "qualité de vie".
"Il n'a pas le droit de provoquer délibérément la
mort".
MTGATT
ITS 16 03 2009
12
2.2. Soins infirmiers et prise en charge de la
douleur
• La prise en charge de la douleur est
désormais intégrée dans le nouveau
décret relatif aux actes professionnels et à
l'exercice de la profession d'infirmiers
(décret n° 2002-194 du 11 février 2002).
MTGATT
ITS 16 03 2009
13
• Le décret précise que tout infirmier
(hospitalier et libéral)
• évalue la douleur dans le cadre de son rôle
propre (article 25)
• est habilité à entreprendre et à adapter les
traitements
antalgiques
selon
des
protocoles pré-établis, écrits, datés et
signés par un médecin (article 7)
MTGATT
ITS 16 03 2009
14
• Le décret précise que tout infirmier
(hospitalier et libéral)
- peut, sur prescription médicale, injecter
des médicaments à des fins analgésiques
dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc
ou plexus nerveux (article 8)
MTGATT
ITS 16 03 2009
15
• Le troisième Plan de lutte contre la
Douleur prévoit également la création de
200 postes d’ infirmiers référents douleur.
MTGATT
ITS 16 03 2009
16
3. LES DROITS DU PATIENT ET LA PRISE
EN CHARGE DE LA DOULEUR
• Le patient n'est pas seulement un malade, c'est
avant tout une personne avec des droits.
• La charte du patient hospitalisé comporte 10
chapitres. Il est notamment prévu à l'article 2 :
"Au cours des traitements et des soins, la prise en
compte de la dimension douloureuse, physique
et psychologique des patients et le soulagement
de la souffrance doivent être une préoccupation
constante de tous les intervenants".
MTGATT
ITS 16 03 2009
17
II - PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR ET
RESPONSABILITE MEDICALE
MTGATT
ITS 16 03 2009
18
1 - DÉFINITION DE L'OBLIGATION DE
SOINS
• Depuis l'arrêt Mercier de la Cour de
Cassation du 20 mai 1936, le médecin est
tenu à une obligation de moyens
MTGATT
ITS 16 03 2009
19
• L'obligation de moyen se définit comme
l'obligation pour le médecin "de mettre en
œuvre tous les moyens à sa disposition pour
soigner le malade sans que sa sensibilité
puisse être engagée dès lors que la guérison
n'est pas obtenue."
MTGATT
ITS 16 03 2009
20
•D'une façon générale, le médecin est tenu de
donner des soins consciencieux, attentifs et
conformes aux données actuelles et acquises
de la science
• L'obligation pesant sur le médecin est de
donner des soins conformes aux données
acquises de la science à la date des soins
(Cour de Cassation, 6 juin 2000)
MTGATT
ITS 16 03 2009
21
2. SPÉCIFICITÉ DE L'OBLIGATION DE
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
• L'article L 1110-5 du CSP définit le
contenu de cette obligation :
• "…En toute circonstance, la douleur doit
être prévenue, évaluée, prise en compte et
traitée.."
MTGATT
ITS 16 03 2009
22
2-1 Prévention de la douleur
• Les protocoles de soins sont "indispensables
à une prise en charge de qualité. Ils sont
considérés comme des prescriptions anticipées
ou des conduites à tenir lors de situations bien
identifiées et décrites. Ils permettent
notamment aux infirmiers d'intervenir sans
délai, de personnaliser la prescription et
d'utiliser des procédures reconnues pour leur
efficacité" Guide de mise en place du plan de
lutte contre la douleur 2002-2005
MTGATT
ITS 16 03 2009
23
2-2 Évaluation de la douleur
• Le suivi du patient douloureux nécessite un
travail d'équipe nécessairement pluridisciplinaire. Médecins et infirmiers sont
tenus par leurs règles professionnelles de
prendre en considération la douleur du
patient.
• Il est important que l'évaluation apparaisse
dans le dossier médical du patient, cela
d'autant plus que l'article L 1110-5 du CSP
précise bien " la douleur doit être en toute
circonstance évaluée".
MTGATT
ITS 16 03 2009
24
2-3 Traitement de la douleur
• Le médecin n'est pas tenu à une
obligation de guérison à savoir la
disparition des douleurs.
• En revanche, il doit s'efforcer de mettre
en œuvre les moyens antalgiques qu'il
dispose pour soulager au mieux son
patient.
MTGATT
ITS 16 03 2009
25
• A cette fin, il est noté l'importance de la
formation continue en ce domaine"… La
formation constitue un élément essentiel pour
assurer l'adhésion des personnels à la politique
d'amélioration de la prise en charge de la
douleur…" Guide de mise en place du plan de
lutte contre la douleur 2002-2005.
• "Elle constitue une obligation pour tout
médecin…" Article L4113-1 CSP.
MTGATT
ITS 16 03 2009
26
III - PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR ET DEVOIR
D'INFORMATION
MTGATT
ITS 16 03 2009
27
Fondement légal au devoir d'information
• Le principe du devoir d'information est
défini par la loi du 4 mars 2002 de la façon
suivante :
"Toute personne a le droit d'être
informée sur son état de santé"
MTGATT
ITS 16 03 2009
28
• La loi du 4 mars 2002 dissocie le devoir
d'information en deux étapes préalable à
l'acte et l'information postérieure à l'acte
• Le corollaire de l'information préalable est le
consentement aux soins.
MTGATT
ITS 16 03 2009
29
• Il convient de ne pas oublier que le
corollaire de ce devoir d'information puet
aussi être le refus de soins
• Pour cela, cette information doit être
"claire, loyale et appropriée"
MTGATT
ITS 16 03 2009
30
L 'information doit porter sur
• état du patient, évolution prévisible et soins
conseillés
• nature et conséquence de la thérapeutique
proposée
• utilité du traitement proposé
MTGATT
ITS 16 03 2009
31
• Alternatives éventuelles (informer des
avantages et inconvénients des différentes
thérapies proposées ; mettre en valeur le
bénéfice-risque des traitements proposés)
• Suites normales du traitement
l'intervention et leurs conséquences
ou
de
• Urgence éventuelle
MTGATT
ITS 16 03 2009
32
Dans le cadre de la prise en charge de la douleur,
l'information porte entre autre sur :
• ses droits concernant le soulagement de la
douleur, l'accès aux soins palliatifs et à un
accompagnement
• les indications, notamment les différentes
techniques analgésiques dont il peut bénéficier.
L'information porte donc sur le contenu de l'acte
médical envisagé.
MTGATT
ITS 16 03 2009
33
Informations des risques fréquents ou graves
normalement prévisibles
• La loi du 4 mars 2002 semble mettre un terme
à cette jurisprudence puisque la loi précise
"cette information porte sur les risques
fréquents
ou
graves
normalement
prévisibles…ainsi que sur les conséquences
prévisibles en cas de refus…" article L 1111-2
CSP
MTGATT ITS 16 03 2009
34
4 - La signature du document est-elle
obligatoire ?
Pour l'ANAES
• La fonction des documents d'information
doit être exclusivement de donner au patient
des renseignements par écrit
• La vocation de ces documents n'est pas de
recevoir la signature du patient
MTGATT
ITS 16 03 2009
35
• En conséquence, ils ne doivent être assortis
"d'aucune formule obligeant le patient à y
apposer sa signature »
• La signature de ces documents d'information
n'est imposée ni par la loi, ni par la
jurisprudence, sauf cas particuliers prévus par
la loi.
MTGATT
ITS 16 03 2009
36
V - CONSÉQUENCE DU DÉFAUT
D'INFORMATION
MTGATT
ITS 16 03 2009
37
• Le corollaire de l’ obligation d'information est
le consentement du patient aux soins
• Si le médecin n'est pas en mesure de prouver
qu'il a bien exécuté son obligation, il commet
une faute de nature à engager sa
responsabilité civile dans un établissement
privé ou la responsabilité de l'hôpital en
milieu public.
MTGATT
ITS 16 03 2009
38
• Si le médecin a manqué à son obligation
d'information, le juge ne retiendra pas
systématiquement
la
responsabilité
du
médecin
• Le juge cherchera si ce défaut d'information
fait perdre au patient une chance de refuser
l'acte médical
MTGATT
ITS 16 03 2009
39
• Pour ce type de contentieux, on n'est plus
sur le terrain de l'obligation de soins mais
sur l'obligation d'information
Ce n'est pas le geste médical qui est en
cause, mais le défaut d'information.
MTGATT
ITS 16 03 2009
40