Dependre un pendu
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LES DOSSIERS DU GÉNÉRALISTE N° 1974 - MARDI 12 OCTOBRE 1999 AL IX /P HA NI E Dependre un pendu ME DE CIN Dans l’imaginaire collectif, la pendaison est le plus souvent associée à l’idée de suicide. Ce mode d’autolyse ne représente pourtant que 1 % des tentatives de suicide, mais près de 45 % des décès (sept cents morts par an en France). Plus rarement, la pendaison peut être accidentelle (en particulier chez les enfants) et poser un délicat problème de prévention. Dans certains cas, enfin, elle peut évoquer un homicide (contexte médico-légal). www.legeneraliste.presse.fr 1 DÉPENDRE UN PENDU ES pendaisons sont des pathologies circonstancielles dont le pronostic est généralement sombre. Les patients décèdent dans 85 % des cas (70 % avant l’arrivée des secours, 15 % secondairement et malgré une réanimation bien conduite). Parmi les 15 % de survivants, la plupart présentent de lourdes séquelles neurologiques. L La pendaison constitue une urgence absolue dont le pronostic est lié à la rapidité de la « dépendaison » et à l’absence d’arrêt cardio-respiratoire initial, le coma isolé ayant généralement une évolution plus favorable. La redoutable efficacité de ce mode d’autolyse en fait l’apanage des dépressifs graves (mélancoliques). Ce mode de suicide a une prédominance masculine marquée. Il est plus fréquent en milieu rural, psychiatrique ou carcéral. La pendaison, la strangulation et la suffocation aboutissent à la mort par des processus relativement voisins. Elles se distinguent néanmoins par des mécanismes lésionnels très différents. Pendaison, strangulation et suffocation Alors que la pendaison et la strangulation résultent de phéno- Le traitement précoce peut faire appel à l’oxygène hyperbare. mènes de striction s’exerçant au niveau des structures cervicales, la suffocation obéit à un mécanisme notablement différent. La pendaison suppose la suspension du corps par le cou au moyen d’un lien attaché à un point fixe. La striction cervicale s’exerce par l’intermédiaire de ce lien soumis à la traction du poids du corps. L’effet de la gravité (hauteur de la chute) augmente la force circonférentielle appliquée autour du cou. La strangulation correspond à l’application d’une force extérieure perpendiculairement à l’axe du cou, responsable d’une compression (accidentelle ou criminelle) Pendaisons : les objectifs de la réanimation ME DE CIN La réanimation a quatre objectifs : — maintien d’une hyperventilation alvéolaire modérée (intubation, ventilation artificielle) ; — correction de l’acidose métabolique (bicarbonate de sodium) ; — rétablissement de l’état hémodynamique (remplissage, dobutamine) ; — lutte contre l’œdème cérébral (mannitol, hyperventilation, oxygénothérapie hyperbare, barbituriques). www.legeneraliste.presse.fr des voies aériennes supérieures ou des structures vasculaires. La force de gravité n’intervient pas. C’est cette caractéristique qui distingue la strangulation de la pendaison. Avec la suffocation, comme pour la strangulation, l’entrée d’air dans les poumons est bloquée de façon brutale. Cette obstruction peut être due à une occlusion du nez ou de la bouche, ainsi qu’à une compression du thorax (incarcération, sauvetagedéblaiement, victime d’avalanche). Trois syndromes associés Les lésions rencontrées sont dues à l’action de forces mécaniques de compression et de traction s’exerçant au niveau des structures anatomiques du cou : plan cutané (sillon de pendaison), voies aériennes supérieures (lésions laryngo-trachéales), vaisseaux du cou (ischémie par compression artérielle, gêne au retour veineux) et rachis cervical (lésions médullaires). * SDIS 13, Urgence Pratique. ** SDIS 13, Smur de Hyères [83]. *** SDIS 13, Samu 83. 2 DÉPENDRE UN PENDU VOISIN/PHANIE physiopathologie, mal connue, est attribuée à un mécanisme barotraumatique (gasp sur glotte fermée, responsable d’une dépression intra-alvéolaire) ou à des causes centrales (hypertension artérielle pulmonaire, histaminolibération, SDRA). Respecter l’axe tête-cou-tronc. Le syndrome neurologique. Les lésions de compression des vaisseaux du cou (et des voies aériennes supérieures) sont responsables d’une souffrance cérébrale diffuse, secondaire à l’apparition rapide et brutale d’un œdème cérébral d’origine anoxique, aggravé par l’hypercapnie et l’acidose métabolique et respiratoire. Le tableau clinique associe des troubles de la conscience qui peuvent aller de l’obnubilation au coma. Une crise convulsive n’est pas exceptionnelle. Des anomalies pupillaires (myosis ou mydriase) sont fréquentes. Parfois, un syndrome hallucinatoire peut apparaître après le retour à la conscience. En cas de lésions médullaires, la mort est immédiate (pendaison judiciaire). Dans ce contexte, on peut retrouver une fracture postérieure de la deuxième vertèbre cervicale (désignée d’ailleurs par les Anglo-Saxons sous le nom de « hangman’s fracture »). La variabilité de l’examen neurologique durant la phase initiale de la prise en charge, ainsi que la sous-estimation de la gravité de l’état neurologique en raison de l’agitation méritent d’être soulignées. Outre les lésions médullaires, on trouve également des lésions d’étirement du plexus brachial ou des lésions de compression des nerfs pneumogastriques ou phréniques (arrêt cardio-respiratoire réflexe). Le syndrome respiratoire est très variable (dyspnée laryngée, œdème aigu du poumon, arrêt respiratoire, encéphalopathie postanoxique...). Généralement le pharynx est totalement obstrué par la base de la langue, refoulée par la pression du lien. On retrouve fréquemment (25 % des cas) un œdème aigu du poumon (OAP) dont la ME DE CIN Ces mécanismes expliquent que le tableau clinique de la pendaison associe trois syndromes (neurologique, respiratoire et neurovégétatif), l’importance relative de chacun pouvant varier. La pendaison constitue cependant un modèle privilégié d’encéphalopathie anoxique, dans lequel la vascularisation cérébrale est interrompue alors qu’il n’existe encore aucune atteinte organique. Le mécanisme pathogène essentiel est donc l’occlusion des vaisseaux du cou. www.legeneraliste.presse.fr Le syndrome neurovégétatif peut associer des perturbations cardio-vasculaires (instabilité tensionnelle, variations de la fréquence cardiaque, troubles du rythme pouvant aller jusqu’à la fibrillation ventriculaire), une irrégularité du rythme respiratoire, des perturbations de la thermorégulation (hyperthermie, sueurs profuses) et des troubles vasomoteurs (hypersudation, vasodilatation capillaire, priapisme). Facteurs de gravité Les principaux facteurs de gravité sont appréciés sur la notion de pendaison complète ou incomplète : — dans la pendaison « complète » (70 % des cas), les pieds ne Message clés Les pendaisons sont des pathologies circonstancielles dont le pronostic est sombre. Le succès de la réanimation préhospitalière repose sur la précocité de la prise en charge autant que sur la technicité des intervenants. Le rôle des témoins est fondamental. Le décès est dû principalement à l’occlusion des vaisseaux du cou, responsable d’une anoxie cérébrale immédiate. Bien que la pendaison ne soit qu’exceptionnellement un homicide, l’aspect médicolégal ne doit pas être négligé. 3 La position du nœud : — si le nœud se situe en position antérieure ou postérieure (75 % des cas), il peut être à l’origine d’un phénomène d’ischémie cérébrale brutale par compression des vaisseaux artériels contre le plan vertébral (pendus blancs ou vasculaires) ; de plus, si la compression est symétrique et bilatérale, la gravité est accentuée ; — si le nœud Attention aux pendaisons accidentelles est placé en position latérale (25 % touchent pas le sol ; la force exer- des cas), il peut provoquer une cée par la chute du corps est gêne au retour veineux avec prétransmise intégralement aux servation transitoire de la circulastructures de la région cervicale tion artérielle du côté du nœud (pendus bleus). par l’intermédiaire du lien ; — dans la pendaison « incomplète » (30 % des cas), les pieds La nature du lien : ou la partie basse du corps repo— les liens étroits (cordelette, sent sur le sol ; le lien ne transmet fil de Nylon) provoquent des léalors qu’une partie du poids du sions de compression graves, ascorps aux structures cervicales. sociées à des lésions cervicales Chez l’adulte, une force d’environ parfois délabrantes (plaies, secquinze kilos suffit à assurer l’oc- tion du larynx) ; clusion totale des vaisseaux du — les liens larges (écharpe, cou, la perte de connaissance im- foulard, drap...) sont responmédiate, donc l’efficacité de la sables de dégâts moins imporpendaison « incomplète ». tants, puisque l’étalement de la zone de constriction permet de La hauteur de la chute. Une diminuer la pression. chute de hauteur considérable associe fréquemment des lésions du Le temps de pendaison rachis cervical, avec élongation conditionne le pronostic. Si la de la moelle épinière ainsi que de « dépendaison » est très rapide possibles lésions bulbaires (pen- on parle de « pendaison mandaison judiciaire). Au contraire, quée ». dans une pendaison simple « haut et court », le décès est géL’existence d’une intoxication néralement lié à une cause vascu- associée est fréquente dans le cadre des tentatives de suicide laire ou asphyxique. ME DE CIN RAGUET/PHANIE DÉPENDRE UN PENDU www.legeneraliste.presse.fr (intérêt du bilan toxicologique systématique). Arrêt cardio-respiratoire ou non ? Le diagnostic clinique ne présente pas de difficulté particulière, puisque le contexte de pendaison est évident. Le patient présente un faciès vultueux et cyanosé. Le sillon cervical est toujours bien visible. Il reproduit toutes les irrégularités du lien. On doit cependant distinguer deux situations. Le patient est en arrêt cardiorespiratoire. Dans ce cas, la réanimation cardio-respiratoire prime sur tous les autres gestes. Elle doit s’effectuer en respectant l’axe têtecou-tronc, en raison de la possible atteinte du rachis cervical. Comme toujours dans ce cas-là, l’action des témoins est déterminante (gestes de secourisme, alerte, réanimation cardio-pulmonaire de base). Le patient n’est pas en arrêt cardio-respiratoire. Le tableau clinique est variable. Il repose sur l’association des trois syndromes, neurologique, respiratoire et neurovégétatif, décrits précédemment. Le traitement est symptomatique et vise à maintenir l’intégrité des fonctions vitales. Le pronostic est lié à la rapidité de la « dépendaison ». La prise en charge initiale repose sur le bon sens et les gestes de secourisme de base idéalement réalisés par la famille ou par les témoins dont le rôle est fondamental. Elle doit être relayée au plus tôt par la prise en charge médicale spécialisée. La dépendaison doit être immédiate (donc précéder l’alerte). Il est souhaitable de couper le lien et de le desserrer, en évitant de défaire le nœud qui présente un 4 DÉPENDRE UN PENDU BURGER/PHANIE des cartilages laryngés et l’œdème laryngé nécessitent, en principe, une trachéotomie « de sauvetage », dont l’indication reste exceptionnelle sur le terrain. Le respect de l’axe tête-coutronc interdit les mouvements d’hyperextension du rachis. L’intubation devra donc être réalisée « à quatre mains ». Une sonde gastrique sera mise en place. La pendaison est une xtrème urgence justifiant une équipe médicale extrahospitalière. L’alerte est passée rapidement aux services concernés (15, 18, 112). L’adresse sera donnée précisément, en particulier si l’accident survient en milieu rural. Elle devra faire état, au minimum, du bilan fonctionnel de la victime (état de conscience, état ventilatoire, état circulatoire). Avant l’hospitalisation, agir vite Le mécanisme essentiel est l’occlusion des vaisseaux du cou. Le facteur temps est décisif pour le devenir du pendu « vasculaire », puisque l’anoxie débute dès la première seconde, alors que l’anoxie consécutive à un arrêt cardiaque secondaire à un obstacle sur les voies aériennes ne survient que trois à cinq minutes plus tard. On distingue quatre types de situations cliniques. • Le patient est en arrêt cardio-respiratoire. L’origine de cet arrêt cardio-respiratoire peut être polyfactorielle (hypoxie, origine neurovégétative, choc spinal, prise de toxiques). La prise en charge de tout arrêt cardiaque (massage cardiaque externe, ventilation en oxygène pur, adrénaline en cas d’asystolie, choc électrique externe en cas de fibrillation ventriculaire). Dans ce contexte, l’intubation trachéale peut être problématique, même à l’aide d’une sonde de faible diamètre (sept millimètres chez l’adulte), en raison des particularités lésionnelles de la victime (lésions laryngo-trachéales, œdème cervical compressif). Dans certains cas, l’intubation naso-trachéale peut être indiquée (trismus). L’écrasement ME DE CIN grand intérêt médico-légal. Même coupé, le lien doit être retiré, car il peut faire office de garrot veineux s’il se coince dans le sillon cervical. Le corps est soutenu afin d’éviter sa chute qui risque d’aggraver le tableau clinique par de nouvelles lésions traumatiques. Il faut s’efforcer de respecter l’axe tête-coutronc, mettre en place, dès que possible, un collier cervical, éviter toute mobilisation intempestive de la victime et la considérer d’emblée comme un traumatisé du rachis cervical, jusqu’à preuve radiologique du contraire. Certains auteurs recommandent la position proclive à 30° pour favoriser le drainage céphalique. www.legeneraliste.presse.fr Le remplissage vasculaire a pour objectif l’obtention d’une pression artérielle systolique supérieure à 120 mmHg au maximum. Il faut cependant se méfier d’un remplissage vasculaire trop important qui risque de majorer l’œdème cérébral. L’alcalinisation (bicarbonate de sodium semi-molaire) est à discuter dès que les manœuvres de réanimation se prolongent au-delà de dix minutes. • Le patient présente une détresse respiratoire. Le traitement dépend du mécanisme lésionnel en cause. En cas d’œdème aigu du poumon, l’intubation sera réalisée et la ventilation assistée pourra se faire en pression expiratoire positive (PEP) si la SpO2 est inférieure à 90 %, malgré une ventilation en oxygène pur. En cas d’œdème laryngé ou d’encombrement trachéo-bronchique, une corticothérapie parentérale sera proposée (méthylprednisolone IV [Solu-Médrol®] : 1 mg par kilo). • Le patient présente des troubles de la conscience isolés. L’intubation trachéale doit être précoce et prudente (intubation à « quatre mains ») ; elle peut être compliquée par la présence d’une hypertonie. La ventilation assistée vise à obtenir une normoxie (audessus de 80 mmHg) et une hypocapnie (voisine de 35 mmHg) destinées à favoriser la régression de l’œdème cérébral (effet vasocons- 5 DÉPENDRE UN PENDU Le maintien d’une pression de perfusion cérébrale correcte repose sur un équilibre étroit entre le remplissage vasculaire (hémodynamique satisfaisante favorisant l’oxygénation cérébrale) et la restriction des apports hydriques (diminution de l’œdème). On exclura systématiquement l’utilisation des solutés glucosés chez le pendu afin de diminuer le potentiel neuro-agressif de l’hyperglycémie. Pour favoriser la déplétion hydrosodée, la diurèse osmotique peut être utilisée (mannitol 10 % : 1 ml par kilo toutes les quatre heures en intraveineux). L’injection de diurétique (furosémide [Lasilix®] : 1 mg par kilo) est utile si le remplissage vasculaire initial a été très important. En cas de gêne respiratoire associée, la corticothérapie est indiquée (méthylprednisolone IV [Solu-Médrol®] : 1 mg par kilo). En cas d’agitation ou de convulsions, une benzodiazépine (mydazolam [Hypnovel®] : 5 mg en intraveineux ; ou diazépam [Valium®] : 10 mg en intraveineux) est parfois suffisante. Les benzodiazépines permettent, en outre, par leur effet myorelaxant de favoriser le retour veineux (diminution des pressions intrathoraciques), ce qui contribue à limiter l’œdème cérébral. Si les benzodiazépines ne sont pas suffisantes, on pourra avoir recours à un barbiturique d’action rapide (thiopental [Nesdonal®] : 5 mg par kilo). En service de réanimation, il pourra être intéressant de mainte- nir initialement une hypothermie modérée (32 à 33 °C) dans un but de protection cérébrale (prévention des lésions de la barrière hémato-encéphalique et des perturbations biochimiques cérébrales induites par l’ischémie). • Le patient est conscient. L’hospitalisation doit être systématique, même en l’absence de détresse respiratoire initiale, en raison du risque d’aggravation secondaire (œdème ou hématome laryngé compressif) et du risque de récidive (contexte psychiatrique). Le transport se fera sous oxygène, au masque, à haute concentration. En cas de subagitation (œdème cérébral à minima), on pourra avoir recours aux benzodiazépines (diazépam : 10 mg en intraveineux). Le risque d’œdème laryngé sera prévenu par une corticothérapie brève (un à deux jours). Le transport doit être médicalisé chaque fois que la notion de perte de connaissance est connue, c’est-à-dire dans tous les cas de pendaison véritable. En fonction de la localisation géographique et de l’état du patient (proximité du caisson hyperbare), le transport héliporté devra être discuté. Le matelas à dépression et le collier cervical sont systématiques. Le monitoring comporte au minimum la surveillance par électrocardioscope, l’oxymétrie de pouls et la prise de tension artérielle. Le transport se fera vers une unité de soins intensifs (ou vers un centre équipé d’un caisson hyperbare). Prise en charge à l’hôpital Le bilan d’entrée comporte un nouvel examen clinique complet ainsi que la réalisation d’examens paracliniques indispensables (prélèvements biologiques, imaME DE CIN tricteur local). En cas d’œdème aigu du poumon associé, la pression expiratoire positive (PEP) doit être utilisée avec précaution en fonction de l’importance de l’œdème cérébral. www.legeneraliste.presse.fr gerie). L’indication de transfert vers le caisson hyperbare aura été fixée précédemment par un entretien entre le médecin intervenant et le médecin régulateur. Examens complémentaires : penser aux toxiques Un bilan biologique standard doit être complété par une alcoolémie et par une recherche de toxiques (contexte d’autolyse). Un ECG doit être réalisé (risque de troubles du rythme). Le bilan des lésions cervicales (ostéo-cartilagineuses, vasculaires, médullaires, parties molles) doit être réalisé sans tarder. Il repose sur les clichés radiographiques standard, le scanner et l’écho-Doppler des vaisseaux du cou. Dans certains cas, on pourra avoir recours à l’échographie des parties molles ou à l’IRM médullaire. Le degré d’atteinte pulmonaire doit être précisé par une radiographie thoracique et par une gazométrie Un avis psychiatrique s’impose dès que l’état du patient le permet (risque majeur de récidive). Dans un autre ordre d’idées, des photographies du cou et du sillon cutané peuvent avoir un grand intérêt pour les services de police au cas où les circonstances amèneraient à informer le parquet. Oxygénothérapie hyperbare Le traitement précoce de l’anoxie cérébrale peut faire appel à l’oxygénothérapie hyperbare (OHB). Cette technique ne doit cependant pas faire retarder la prise en charge symptomatique de toute altération des fonctions vitales. L’oxygénothérapie hyperbare a pour but d’améliorer le pronostic de l’œdème cérébral. Elle agirait à 6 DÉPENDRE UN PENDU La pendaison constitue une extrême urgence qui justifie toujours l’envoi d’une équipe médicale extrahospitalière. Le pronostic est sombre, sauf en l’absence d’un d’arrêt cardiaque initial. Il est lié à la fréquence des décès et à la gravité des séquelles neurologiques. Le contexte d’autolyse nécessite une prise en charge psychiatrique précoce (risque de récidive), d’autant qu’une amnésie antérograde est fréquente et que l’information du patient constitue une étape « sensible » de cette prise en charge. Le succès de la réanimation préhospitalière repose sur sa précocité autant que sur sa technicité (intubation difficile). Bien que la pendaison ne soit qu’exception- nellement un homicide, l’aspect médico-légal ne doit pas être négligé. En cas de doute (absence d’ecchymoses cervicales, absence de lividités des membres inférieurs, contusions multiples évocatrices de lutte), il convient de ne pas signer le certificat de décès (pendaison simulée). Seule l’autopsie ordonnée par le parquet pourra alors établir la réalité des faits. m Références bibliographiques C. Hennequin, « Conduite à tenir devant une pendaison », Editions Techniques, Encycl. Méd.-Chir. (Paris, France), Urgences, 24116 F10, 1992, 4 p. Ph. Alquier, P. 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Elle est limitée aux troubles persistants de la conscience. Si l’indication est posée, elle doit être débutée moins de trois heures après l’accident. L’indication d’oxygénothérapie hyperbare doit donc être fixée dès l’étape de régulation médicale. www.legeneraliste.presse.fr Ph. Alquier, C. Pinson, J. Achard, J.-M. Horeau, « Pendaison et strangulation », Concours méd., 1976, 98, n° 20, 29512961. M.-D. Ginsberg, G.-L. Clifton, A.-S. Tonnensen, « Hypothermie thérapeutique dans les lésions cérébrales », in Perpectives nouvelles en réanimation, XXIIe Congres : Society on Critical Care Medicine, p.168-172, New York, 9-13 juin 1993. J.-M. Laborie, Réanimation et urgences préhospitalières, éditions FrisonRoche, Paris, 1998. A. Larcan, M.-C. Laprevote-Heully, Urgences médicales, éditions Masson, Paris, 1991. J.-F. Monsallier, A. Carli, J.-F. Dhainaut, Précis de thérapeutique, éditions Maloine, 1990. F. Paillard, « La Pendaison. 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