SACRA souscription RCPro 2016 - sacra, syndicat des auditeurs et

10/2015
Formulaire à retourner complété & accompagné des pièces qui y sont demandées à SACRA C/O
CiNOV 4 Avenue du Recteur Poincaré 75782 PARiS CEDEX 16
responsabilité civile & professionnelle
Pour que chacun de ses Membres bénéficie d'une assurance de responsabilité civile professionnelle conforme aux
obligations législatives & réglementaires liées à l'exercice de sa profession, le SACRA a instauré un programmegroupe d'assurances à adhésion obligatoire.
Pour permettre au Courtier-Gestionnaire de ces contrats (GESCO - 380101659 RCS Bobigny - 07000355 ORiAS) de faire établir l'attestation
d'assurance nécessaire, le cas échéant, à votre inscription au registre unique tenu par l'ORiAS, nous vous remercions
par avance de bien vouloir nous retourner, au plus tôt, le présent bulletin de souscription accompagné du paiement de
la prime d'assurance (par chèque à l'ordre de GESCO) telle que définie ci-après.
Déclaration de l'Entité Juridique
n° SiREN
_______ _______ _______
Raison sociale
____________________________________________________________________
Forme d'exercice
Siège social
Ei
EiRL
EURL
____ _______ _______
n° ORiAS
SARL
SASU
SAS
SA
autre ________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________
_______________________________________________________
Téléphone ____ ____ ____ ____ ____
T.Portable ____ ____ ____ ____ ____
Courriel __________________________ @ _________________________ . ____
Website
www . _______________________________________________ . ____
Déclaration du Chiffre d'Affaires H.T. 2015
____________ €
Détermination de la prime d'assurance Responsabilité Civile & Professionnelle
(1
ère
ligne AXA garantie à hauteur de 3 000 000 €/sinistre/an + 2
ème
ligne ALLiANZ à hauteur de 5 000 000 €/sinistre & 10 000 000 €/an)
Cotisation minimale irréductible annuelle provisionnelle
i=
(frais & taxes inclus)
1 925,00 €TTC
Si le montant du C.A.H.T. 2015 est supérieur à 300 000 €,
il est perçu un complément calculé comme suit :
a=
( C.A.H.T. 2015) - 300 000 € = _____________ x ______%TTC* =
Le montant total de la prime annuelle (frais & taxes inclus) est égal à
à payer par chèque à l'ordre de GESCO
i+a =
____________ €TTC
____________ €TTC
N.B. : si le montant cumulé des primes annuelles H.T. par entité juridique, multiplié par le nombre d'entités juridiques assurées est
inférieur à 26 000 €, il sera procédé, en fin d'année d'assurance, à la perception d'un complément de prime correspondant au
prorata de ladite prime globale annuelle mini contractuelle du programme-groupe.
* en fonction du montant du montant total de votre chiffre d'affaires annuel hors taxes, le taux d'ajustement de la prime est dégressif comme suit :
Jusqu'à 899 999 € :
0,732 % - de 900 000 € à 1 799 999 € : 0,659 % - de 1 800 000 € à 3 599 999 € : 0,587 % - de 3 600 000 € à 7 199 999 € : 0,526 % - de 7 200 000 € & + : 0,477 %
N.B. : le présent bulletin vaut facture d'assurance pour le contrat suscité
Formulaire rempli le ____ / ____ / ________,
signature & cachet :
par ________________________________
_______________________________________________________________________________
Syndicat des Auditeurs et Consultants en Risques & Assurances
Syndicat professionnel relevant du livre IV du Code du Travail, inscrit au répertoire de la Ville de Paris sous le n° 19871601 et de la Préfecture de Paris sous le n° 17865
Siège : 4 Avenue du Recteur Poincaré 75782 PARiS CEDEX 16 - Tél : 01 44 30 81 51
Courriel : [email protected] - www.sacra-auditeurs.com