Inscription Black Asia Limoges

Inscription Black Asia
Limoges
Melle Mme M Nom……………………………..Prénom………………………………….
Né(e) le ……../……/…………..à………………………………….
Adresse domicile…………………………………………………………………………………
Ville…………………………………………..Code postal…………………………………………..
Téléphone portable :……/……../……./……../………..
Adresse Mail :……………………………………......@......................................................................
Autorisation parentale pour mineurs :
Je soussigné(e) M/Mme……………………………, représentant légal, autorise
l’enfant……………………………..…à s’inscrire à Black Asia, à participer aux compétitions du club
AMV / Kung-Fu/ divers, pour la saison, et autorise la prise en charge médicale pour tout incidents
pendant le cours ou les manifestations diverses.
Fait le …………………….…. à …………..………………..Signature
Tarifs Black Asia Limoges
Section Black Asia collectif:
150€ / L’année. Accès à tous les cours (30€ Adhésion – 32€ Licence Fédérale – 88€ Cotisation)
Chèque N°1 Montant 100€, Chèque N°2 Montant 50€
………………………………………………………………………………………………………………………….
ATTENTION.
Toute personne adhérant à Black Asia, adhère au règlement intérieur www.blackasiakungfu.fr dans « le club »
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et avoir été informé sur les assurances de la Licence.
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OBLIGATOIRE LORS DE L’INSCRIPTION
Possibilité de régler en 2 fois avec remise des 2 chèques à l’inscription.
Mettre les chèques à l’ordre de BLACK ASIA uniquement.
Pour les règlements en espèce uniquement AU COMPTANT.
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CERTIFICAT MEDICAL Club :
Je soussigné, Docteur………………………………certifie que Mr, Mme, l’enfant………………………………………….
Ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique des ARTS-MARTIAUX en loisir, compétition, ou stage pour la
saison 2016-2017.
Certificat fait le :……/……/…….
A…………………………….
Signature du Médecin :
Tampon Médecin Obligatoire
Attention, fournir quand même un certificat médical du Médecin.
Inscription Fait le : ……/……/…… à …………………………..
Signature :