formulaire du fournisseur d`acces internet - nic

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formulaire du fournisseur d`acces internet - nic
FORMULAIRE DU
FOURNISSEUR D’ACCES
INTERNET
DEMANDE d’ENREGISTREMENT
d’un NOM de DOMAINE sous la ZONE « mc »
CREATION
OU
MODIFICATION
NOM DE DOMAINE DEMANDE :
FOURNISSEUR D’ACCES INTERNET
Nom et Prénom (contact technique) :..........................................................................................................................
Organisme :.................................................................................................................................................................
Adresse :......................................................................................................................................................................
Ville :................................................................................Pays : ................................................................................
Téléphone :.......................................................................Fax : .................................................................................
Adresse Internet : .............................................................
En tant que Contact Technique, je certifie avoir l’autorité pour engager le fournisseur d’accès internet ci-dessus
et m’engage à réunir tous les moyens nécessaires afin d’assurer l’accessibilité permanente à partir des machines
suivantes :
SERVEUR PRIMAIRE
Nom : ...............................................................................
Adresse IP : ......................................................................
SERVEUR SECONDAIRE
Nom : ...............................................................................
Adresse IP : ......................................................................
Dans le cas d'une demande de modification, veuillez préciser les adresses des anciens serveurs de nom:
SERVEUR PRIMAIRE
Nom : ...............................................................................
Adresse IP : ......................................................................
SERVEUR SECONDAIRE
Nom : ...............................................................................
Adresse IP : ......................................................................
Fait à
le
Signature et cachet du Fournisseur d’Accès Internet
Le fournisseur d’accès internet s’engage à faire connaître par écrit toutes les modifications de cette demande.
En application de l’article 13 de la Loi n° 1.165 du 23 décembre 1993 modifiée,
vous disposez d’un droit d’accès et de rectification sur les données vous concernant
Direction des Communications Electroniques
23, avenue Albert II, MC 98025 Monaco Cedex
Téléphone : +377 98 98 88 00 – Fax : +377 97 98 56 57 - e-mail : [email protected]

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