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formulaire du fournisseur d`acces internet - nic
FORMULAIRE DU FOURNISSEUR D’ACCES INTERNET DEMANDE d’ENREGISTREMENT d’un NOM de DOMAINE sous la ZONE « mc » CREATION OU MODIFICATION NOM DE DOMAINE DEMANDE : FOURNISSEUR D’ACCES INTERNET Nom et Prénom (contact technique) :.......................................................................................................................... Organisme :................................................................................................................................................................. Adresse :...................................................................................................................................................................... Ville :................................................................................Pays : ................................................................................ Téléphone :.......................................................................Fax : ................................................................................. Adresse Internet : ............................................................. En tant que Contact Technique, je certifie avoir l’autorité pour engager le fournisseur d’accès internet ci-dessus et m’engage à réunir tous les moyens nécessaires afin d’assurer l’accessibilité permanente à partir des machines suivantes : SERVEUR PRIMAIRE Nom : ............................................................................... Adresse IP : ...................................................................... SERVEUR SECONDAIRE Nom : ............................................................................... Adresse IP : ...................................................................... Dans le cas d'une demande de modification, veuillez préciser les adresses des anciens serveurs de nom: SERVEUR PRIMAIRE Nom : ............................................................................... Adresse IP : ...................................................................... SERVEUR SECONDAIRE Nom : ............................................................................... Adresse IP : ...................................................................... Fait à le Signature et cachet du Fournisseur d’Accès Internet Le fournisseur d’accès internet s’engage à faire connaître par écrit toutes les modifications de cette demande. En application de l’article 13 de la Loi n° 1.165 du 23 décembre 1993 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification sur les données vous concernant Direction des Communications Electroniques 23, avenue Albert II, MC 98025 Monaco Cedex Téléphone : +377 98 98 88 00 – Fax : +377 97 98 56 57 - e-mail : [email protected]
