Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Adresse : 51200 EPERNAY

FICHE D'INSCRIPTION AU REGISTRE COMMUNAL
« Plan canicule » 2015
Nom :
Nom de jeune fille :
Adresse :
Prénom :
Tel.
51200
EPERNAY
Date de Naissance :
Seul(e)
Situation Familiale :
Couple
Service intervenant à votre domicile
(Aide à domicile, repas à domicile, SSIAD......) :
Oui
Si oui, lequel Nom :
Médecin Traitant :
Non
Adresse :
Tel.
Docteur
Personne(s) à prévenir en priorité :
Nom :
Adresse :
Tel.
Nom :
Adresse :
Tel.
Autres observations utiles :
(ex : dates de vacances, absences prévues....)
Inscription au dispositif « Brin de causette »
« Brin de causette » vous permet d'être contacté régulièrement toute l'année
Les jours et heures d'appel sont définis selon votre volonté.
Je m'inscris au dispositif Brin de causette
Oui
Non
Je souhaite être contacté pour obtenir plus de renseignements
Merci de prévenir nos services pour tout changement concernant ces renseignements
A retourner à :
Pôle Animation Seniors
18 rue de Sézanne
51200 EPERNAY
Tél : 03.26.54.54.19
E-mail : [email protected]
Fait à Epernay,
Le :
Signature :