La constipation chez les enfants

De la cibale au fécalome : naviguer
la constipation chez les enfants
Dr. Aarathi Sambasivan
Le 11 avril 2014
Divulgation de la présentatrice
 Conférencière: Aarathi Sambasivan
 Relations avec des intérêts commerciaux :
 Aucun conflit à déclarer.
Objectifs
 Établir le diagnostic différentiel de la constipation.
 Développer une approche thérapeutique nonpharmacologique à la constipation.
 Énumérer les traitements médicamenteux de la
constipation.
Définition
 Société canadienne de pédiatrie
 “La définition de la constipation est variable, mais elle
comprend une évacuation peu fréquente, difficile,
douloureuse ou incomplète de selles dures.”
– 2011, réaffirmé 2014
Définitions
 Critères diagnostiques de Rome III (2006)
 Au moins 2 critères suivants dans un enfant âgé au moins de 4
ans et critères insuffisants pour le diagnostic du syndrome du
colon irritable:
 Maximum de deux défécations dans la toilette par semaine
 Au moins un épisode d’incontinence fécale par semaine
 Antécédents de position de rétention ou de rétention fécale
volontaire excessive
 Antécédents de mouvements intestinaux douloureux ou de
selles dures
 Présence d’une masse fécale volumineuse
 Antécédents de selles de gros volume qui peuvent bloquer
la toilette
 Critères 1x/semaine pour les 2 derniers mois
Fréquence des selles
Bristol diagramme de selles
Bristol diagramme de selles
 Développé par Heaton et Lewis, Université de Bristol et
publié en 1997
 Classification basée sur le temps que les selles passent
dans les intestins
 Type 1-3 – Constipation
 Type 4-5 – Idéal
 Types 6-7 – Trop molle ou diarrhée, difficile à contrôler
Drapeaux rouges
 Fièvre
 Anorexie
 Gain de poids insuffisant
 Nausée
 Vomissements
 Sang (intermittent/sans diarrhée/petites quantités vs, constante/avec
diarrhée/mélangé dans les selles)
 Depuis la naissance
 Délai dans le passage du méconium
Diagnostic differentiel
 Non organique
 Dévelopmental---------------- histoire dévelopmentale
 TDAH-------------------------------école
 Situational------------------------changements, voyages
 Sexual abuse--------------------histoire sociale
NASPGHN, 2006
Diagnostic differentiel
 Autres
 Dépression------------------------------histoire sociale
 Constitutional
 Prédisposition génétique----------histoire familiale
 Alimentation pauvres en fibre---nutrition
 Déshydration---------------------------nutrition
 Sous-alimentation/malnutrition--croissance
NASPGHN, 2006
Differential Diagnosis
 Organic
 Structurelle
 Anomalie ano-rectale
 Masse
 Métabolique
 Hypothyroide----------------croissance, histoire familiale
 Niveau bas de calcium
 Niveau bas de potassium
 La fibrose kystique---------Dépistage néonatal 2008
 La maladie coeliaque---croissance, douleur
abdominale, histoire familiale
NASPGHN, 2006
Diagnostic différentiel

Organique





Neuropathie
 Moelle épinière (cordon captif)-------- examen physique
 Trauma de la moelle épinière
 Neurofibromatose----------------------------examen physique, histoire familiale
Problèmes de nerfs ou muscle
 Hirschprung-------------------------------------passage de méconium
 Neuropathie/myopathie
 Trisomie 21---------------------------------------examen physique
Problème de tissue connective
Médicaments
Autres:
 Intoxication vitamin D----------------------- maximum 1000 IU/jour
 Intolérance au proteine bovine---------bébé
 Botulisme----------------------------------------- diète
NASPGHN, 2006
Investigations
Yield and cost of performing screening tests for
constipation in children
-Can J Gastr, 2013
-Étude retrospective
-Environ 7000 patients (2 avec maladie coeliaque, 14
avec hypothyroidisme)
-Constipation en isolation ne montait pas le la probabilié
d’avoir la maladie coeliaque ou l’hypothyroidisme
Traitement de la constipation
A. CONSEILLER LA FAMILLE
B.
Extraire les fécalomes
C. Comportement
D. Diète
E.
Médicaments
A. Conseiller la famille
 Traitement longterme
 Besoin de l’éffort des parents ensuite les enfants
 Diète
 Routines
 Médicaments
A. Conseiller la famille
 Pas de dépendance sur les médicaments
 Pas de danger avec les médicaments (PEG
3350)
 Cessation des médicaments (au moins 6 mois
avant de sevrer)
*****N’arrête pas les médicaments!*****
Information pour les familles
http://www.naspghan.org/userassets/Documents/pdf/Public%20Education%20Brochures/2011/CO
NSTIPATION-FR%20REV12-10.pdf
Information pour les familles
B. Extraction des fecalomes
 Dose response of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal
impaction. J Pediatr, 2002
 PEG (1-1.5 gm/kg/jour) x 3 jours fonctionnent dans 95% patients
 Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation:
enemas versus high doses oral PEG – Bekkali, Pediatrics 2009
 Lavements et PEG (1.5 gm/jour x 6 jours) sont égales. Plus de
souillages et selles liquides avec le PEG.
 A randomized trial of enema versus polyethylene glycol 3350 for
fecal disimpaction in children presenting to an emergency
department. – Miller, Pediatr Emerg Care, 2012
 Lavements sont plus éfficaces immédiatement mais à 5 jours, pas
de différences.
B. Extraction des fécalomes
• Orale (moins invasive, mais pas immédiate)
• PEG 3350 1-1,5 gm/kg/jour x 3 jours
• Lavement (immédiate mais plus invasives):
• Fleet Enemas pour enfants chaque jour
UNE ACTIVITÉ POUR VENDREDI SOIR!
C. Comportement
L’entrainement du réflexe gastro-colique
‘’Belly  Brain  Bathroom”
 Toilette 3-10 minutes après les repas (livres,
journal, jeux vidéo, chansons etc) –SCP,
2011, réaffirmé 2014
 Récompenses pour aller s’asseoir sur la
toilette, pas pour la production des selles
D. Diète
 Alimentation
 Augmente fibres et liquide
 Minimum 0.5 gm/kg/jour
 Lait: maximum de 3 tasses/jour
• Trop de lait = délai de passage
gastrique, moins d’appétit pour
d’autre nourriture plein de fibres
 De l’eau avec chaque repas
D. Diète
 Bébés (purées): ajouter graines de lins moulues
 Avantages: pas de goût, contiennent des “Omegas”
 Les aliments qu’on voit dans les selles CONTIENNENT
BEAUCOUP DE FIBRES!
 “If you can see it then eat it”
 Éviter: fromage, des bananes, des nourritures blanche
Le traitement non-pharmacologique
de la constipation
Nonpharmacologic Treatments for Childhood Constipation:
Systematic Review
 Les suppléments de fibres meilleurs que placebo
 Manque d’études pour la médicine alternative
 Aucun preuve pour la fluide, les probiotiques, les
prebiotiques ou pour l’intervention comportementale
 Pediatrics, Octobre 2011
E. Médicaments
 Polyéthylène-glycol (PEG) – pas de goût, pas beaucoup
d’effets secondaires
 Lactulose – effets gastro-intestinaux
 Stimulants – pas un médicament de première intention;
utiliser comme « traitement de secours » avec un laxatif
 Lubrifiants – pas d’effets sans « laxatif émollient »
 PEG, l’huile minéral, sorbitol, magnesium hydroxide et
lactulose on étaient étudiés pour plusieurs années
NASPGHAN, Guideline for Constipation in Infants and Children, 2006
Traitement pharmacologique
SCP,
Polyethylene glycol 3350
 HO-[CH2-CH2-O]n-H
 3350 = poids de la molécule
 Une molécule neutre = n’influence pas d’autre molecules
 Attrape de l’eau dans les intestins
 Pas fermentés par des bactéries
 Effets positifs liés directement à la dose
PEG 3350
E. Médicaments
 Société pédiatrique de Canada, 2011 et 2014:
 PEG 3350 > lactulose
 PEG 3350 = lait de magnésie mais mieux toléré
 PEG 3350 = lavage régulier
 Pas d’évidence pour le docusate
 Sennosides < lactulose
 Lansoyl (l’huile minérale en forme de confiture) = l’huile
minérale
E. Médicaments
 PEG 3350 par rapport à Lactulose :
 Augmentation de la fréquence des selles/semaine
 Selles plus molles
 Amélioration des douleurs abdominales
 Moins besoin des autres médicaments
Cochrane Review, 2010 (1997-2007)
E. Médicaments
 Cochrane Review, 2012:
 PEG 3350 plus éffective que lactulose et placebo pour
augmenter le # selles par semaines
 PEG 3350 moins d’éffets secondaires que les autres
médicaments
PEG 3350
 Absorption <0.28%
 Complètement dissolué dans liquide
 93% excrétés dans les selles, 0.2% dans l’urine
 Laxative osmotique
 Sans goût
 Pas un stimulant
 Approuvé pour les bébés de 6 mois et plus
PEG 3350
 Dosage – 0.4-1 gm/kg/jour
 Prend 24-48 heures pour avoir des résultats
 Mélange avec 4-8 onces de liquide
 Parents ajustent la dose pour obtenir:
PEG 3350
 Effets secondaires:
 Gas
 Nausée
 Crampes
 Gonflement
 Diarrhée
 Urticarie
Sécurité de PEG 3350 longterme
Clinical Pediatrics, 2013
PEG 3350
 Minimum de 6 mois avant de considérer une réduction
dans la dose
 Les buts:
 BEURRE d’ARACHIDE
 Vider le rectum chaque 1-2 jours
 Diminué par 25% chaque 3-6 mois
 Maintain une diète riche en fibre et liquide
 Exercise physique
Conclusion
 Conseiller la famille
 Traite avec PEG 3350 pour au moins 6 mois avant de
diminuer
 Rarement besoin des investigations
MERCI!!