Formulaire d`enregistrement – Médaille pour chien Année 2014

Formulaire d’enregistrement – Médaille pour chien
Année 2014
Propriétaire du chien
Nom :
Adresse et code postal :
Ville :
Courriel :
Tél. principal :
Tél. secondaire :
*Si vous avez plus de deux (2) chiens, veuillez compléter un second formulaire.
Identification du chien
Identification du second chien
Nom :
Nom :
Race :
Race :
Couleur :
Couleur :
Âge :
Âge :
Sexe :
Femelle
Mâle
Sexe :
Femelle
Mâle
Signe distinctif :
Signe distinctif :
Informations médicales sur le chien
Informations médicales sur le second chien
Vaccins reçus :
Vaccins reçus :
Stérilisation :
Oui
Non
Stérilisation :
Nom du vétérinaire :
Nom du vétérinaire :
Téléphone :
Téléphone :
Oui
Non
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Identification du chien
Date :
# médaille :
Vendu par :
Nouveau
Renouvellement
Nouveau
Renouvellement
Identification du second chien
Date :
# médaille :
Vendu par :
25$ : Mont-Saint-Hilaire, Saint-Amable, Saint-Charles-sur-Richelieu, Saint-Denis-sur-Richelieu, Saint-Jean-Baptiste,
Saint-Mathieu-de-Beloeil, Sainte-Julie et Varennes.
26$ : Beloeil et McMasterville.
Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de : Services animaliers de la Vallée-du-Richelieu Inc.
Retournez ce formulaire à l’adresse suivante :
Services animaliers de la Vallée-du-Richelieu
2863, chemin de l’Industrie, Saint-Mathieu-de-Beloeil (Québec) J3G 4S5
Révisé : 13-02-2014
Pour nous joindre : [email protected]