ECOLE DE MUSIQUE DE LA PLAINE TONIQUE Communauté de

ECOLE DE MUSIQUE DE LA PLAINE TONIQUE
Communauté de Communes de Montrevel-en-Bresse
Centre Culturel – 66 rue Comte de Montrevel - 01340 MONTREVEL-EN-BRESSE
 : 04.74.25.41.38 E-Mail : [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION N° ……... ANNÉE 2016/2017
Date de réception du dossier : ………………………………..…
1ère inscription
ré-inscription
PHOTO
OBLIGATOIRE
ÉLÈVE : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ÉLÈVE
NOM
: ................................................... Prénom
: .............................................................
Adresse
: ..................................................................................................................................................
Code Postal
: ................................................... COMMUNE
: ...........................................................
Date de Naissance : .................................................. E.mail (de l’élève) :
Tél domicile
: ................................................... Tél portable (de l’élève) : ……………………………………....
Etablissement scolaire fréquenté en 2015/2016 : .................................................. Classe : ........................................
POUR LES ÉLÈVES MINEURS UNIQUEMENT
PÈRE
NOM
Adresse (si différente de l’élève)
Code Postal
Tél domicile
Tél professionnel
:
:
:
:
:
MÈRE
TUTEUR
................................................... Prénom
: .............................................................
..................................................................................................................................................
................................................... COMMUNE
: ...........................................................
................................................... E.mail
:
................................................... Tél portable
: ...........................................................
PÈRE
NOM
Adresse (si différente de l’élève)
Code Postal
Tél domicile
Tél professionnel
:
:
:
:
:
MÈRE
TUTEUR
................................................... Prénom
: ................................................................
..................................................................................................................................................
................................................... COMMUNE : ................................................................
................................................... E.mail
:
................................................... Tél portable : ................................................................
FACTURATION : nom du titulaire du compte prélevé
NOM(S)
: ...................................................
Prénom(s)
: .............................................................
Adresse
: ..................................................................................................................................................
(si différente des parents)
Code Postal
: ...................................................
souhaite(nt) payer en
1 fois par chèque
COMMUNE : .............................................................
Chèques Vacances
(au plus tard au 1er novembre 2016)
3 fois par prélèvements*
8 fois par prélèvements*
* s’engage(nt) à retourner au secrétariat de l’Ecole de Musique son échéancier signé avant le 1ernovembre 2016.
Dans le cas contraire, déclare(nt) avoir pris connaissance que la cotisation sera facturée en 1 fois par chèque.
QUOTIENT FAMILIAL : la déduction sera faite uniquement sur présentation de l’avis d’imposition
Les tarifs de l’Ecole de Musique sont basés sur le quotient familial. Cette mesure s’applique uniquement aux
familles domiciliées sur le territoire de la Communauté de Communes.
Pour connaître son quotient familial, il faut réaliser le calcul suivant en prenant les chiffres de l’avis d’imposition
sur le revenu 2014 (reçu en 2015) : revenu fiscal de référence divisé par le nombre de parts, le tout divisé par 12.
Mettre une croix dans la case correspondant à votre situation :
QF < 500 €
501 € <QF < 600 €
601 € <QF < 800 €
QF > 801 €
et élèves hors Communauté de Communes
Fournir obligatoirement l’avis d’imposition sur le revenu 2013 (reçu en 2014)
-
20%
-
15%
-
aucun justificatif n’est demandé
10%
Plein Tarif
COURS DEMANDÉS POUR L'ANNÉE SCOLAIRE 2016/2017
1er Instrument : ……………………………………
cours individuel
cours collectif
2ème Instrument : ………………………………………….
cours individuel
cours collectif
Carte découverte
Eveil – Initiation- Pré-Solfège
(à partir de 7 ans)
(de 4 à 6 ans)
Atelier Rythmique
Atelier vocal
Formation Musicale
(à partir de 7 ans)
Atelier MAO (Musique Assistée par Ordinateur)
Batucada «Samba Tonic»
Atelier MA «Collectif JD SPace »
Musique de chambre
Accompagnement de groupes
Réservé à l’administration ………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
LE REPRÉSENTANT LÉGAL DE L’ÉLÈVE OU L’ÉLÈVE MAJEUR

atteste souscrire une assurance Responsabilité Civile couvrant les risques que l’élève peut encourir ou
faire encourir aux autres :
Nom de l’assurance : ……………………………… Tél : …………………… N° POLICE : …………………

autorise la saisie des données concernant l’élève dans un fichier informatique.

s’engage à signaler à l’École de Musique tout problème de santé concernant l’élève (asthme, diabète,
problème visuel …).

donne son accord à l’École de Musique pour que soit administré à l’élève les soins d’urgence que peut
nécessiter son état de santé et autorise l’Ecole de Musique à faire assurer son transport par les services d’urgence
dans un établissement hospitalier en cas de besoin.

s’engage à signaler immédiatement à l’administration de l’École de Musique tout changement de domicile,
de coordonnées téléphoniques ou bancaires en cas de prélèvements.

déclare avoir pris note que toute année commencée est due dans sa totalité.

déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans le couloir de l’Ecole de Musique.
Fait à Montrevel-en-Bresse, le …………………..…………………
Signature des parents ou de l’élève majeur
précédée de la mention « Lu et approuvé »