ATTENTION FORMULAIRE A UTILISER
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ATTENTION FORMULAIRE A UTILISER
ATTENTION FORMULAIRE A UTILISER LORSQUE LE PROPOSANT NE PEUT BENEFICIER DU CONTRAT M.A.B. A imprimer et à nous retourner PAR COURRIER, intégralement rempli et impérativement accompagné des pièces suivantes : -Copie carte du répertoire des métiers ou K Bis -Le papier à entête et cachet de l’entreprise -Statistique sinistres établie par l’assureur ou les assureurs précédents(pour les reprises). Aucun tarif ne pourra être communiqué si le dossier n’est pas complet. Cachet de l’intermédiaire Service destinataire Réf : Fax et nom de l’interlocuteur : VOTRE CODE : App. Agent App, ind, CIE Formulaire de déclaration du risque MULTIGARANTIES ENTREPRISE DE CONSTRUCTION DOMAINE D’APPLICATION DU CONTRAT « MEC » : Le contrat « MEC » concerne les constructeurs qui s’engagent à l’exécution de travaux en les réalisant eux-mêmes, ou en les donnant en sous-traitance, et qui s’engagent éventuellement à accomplir en sus la maîtrise d’œuvre correspondante. Il s’agit des entrepreneurs, ainsi que les artisans ne pouvant bénéficier du contrat « Multirisque Artisan du Bâtiment » (activités non prévues, montants de garanties insuffisants, etc.). Le contrat s’applique aux opérations de construction dont le coût global est inférieur à 9 200 000 € hors taxes. Qui effectuent des travaux et qui utilisent des procédés ou des produits de technique courante C.A donné en sous-traitance n’excédant pas 80% du CA total N’exerce pas une activité de Constructeur de Maison Individuelle(LOI 19.12.1990), n’intervenant pas en tant que mandataire du Maître d’ouvrage, ni de promoteur immobilier, ni de Vendeur ou Fabricant de matériaux de construction, technicien de la construction, Maître d’œuvre. 1Ne – IDENTITE DU SOUSCRIPTEUR réalisent pas de travaux de désamiantage, de piscines ou d’ouvrage contenant, de tennis ou terrains de sports N’ interviennent pas dans les départements d’outre mer. 1 – SOUSCRIPTEUR DU FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE : Code client Titre : Nom M., Mme, Mlle, GIE, SA, SARL ou autre forme de société ou autre type de personne morale (à préciser) Adresse Ville N° SIREN (ou SIRET) : Code APE : 2 – SUIVI DE LA DEMANDE Affaire nouvelle Projet ou Emission Remplacement du(des) contrat(s) N° Jour Mois Année Et N° Et N° Date d’effet Jour Mois 01 Echéance du contrat Si fractionnement demandé : (doit coïncider avec la date d’ouverture du bilan) semestriel trimestriel DECLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR IMPORTANT : L’attention du souscripteur du formulaire de déclaration du risque est attirée sur les dispositions de l’article L 113-2 2ème alinéa du Code des assurances : « L’assuré est obligé de répondre exactement aux questions posées par l’assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l’assureur l’interroge (…) sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l’assureur les risques qu’il prend en charge. » 3 – PREAMBULE Le souscripteur est-il le futur assuré ? OUI NON (si non, joindre un autre formulaire de déclaration du risque complété et souscrit par l’intéressé) Avez vous un ou plusieurs contrats en cours auprès du groupe AXA OUI NON si oui N° : 4 – QUALITE DU SOUSCRIPTEUR Le souscripteur agit en qualité de : Artisan (ne pouvant bénéficier du contrat MAB) Entrepreneur Inscription au Répertoire des métiers de et/ou registre du commerce: Code postal : Ville : Numéro : R M / SIREN 5 – ANCIENNETE Date de création de l’entreprise 6 – ELEMENTS CHIFFRES Chiffre d’affaires (hors taxes) réalisé au cours des 3 derniers exercices ou prévisionnels Exercice n ou prévisionnel, du au Travaux de bâtiment Travaux de génie civil CA (HT) total (exercice n) € € dont CA (HT) donné par le souscripteur en sous-traitance € € CA (HT) total (exercice n-1) € € CA (HT) total (exercice n-2) € € Le personnel Effectif total : Nbre de personnes employées Montant des rémunérations annuelles Personnel salarié : y compris personnel administratif € . Personnel non salarié : (associés, membres de la famille) (1) Salaires bruts figurant sur la déclaration annuelle des salaires faite à l’administration fiscale. € (1) 7 – CERTIFICATION Le souscripteur est-il certifé ? Si OUI : OUI NON Certification par l’AFAQ Certification QUALIBAT : Niveau ou QUALIFELEC ISO 9003 2 références des qualifications : ISO 9002 3 ISO 9001 4 8 – ACTIVITES EXERCEES ACTIVITES « BATIMENT » A) ACTIVITES A GARANTIR SELON LES QUALIFICATIONS PROFESSIONNELLES QUALIBAT OU QUALIFELEC Joindre le(s) certificat(s) de qualification en vigueur. . Le souscripteur demande à être garanti pour les activités définies par la (les) qualification(s) dont il déclare être titulaire : Qualifications QUALIBAT : Qualifications QUALIFELEC : B) ACTIVITES A GARANTIR AUTRES QUE CELLES POUR LESQUELLES VOUS ETES QUALIFIE . Désigner les activités en cochant les cases correspondantes et indiquer le pourcentage ou le CA de l’activité. CODES PREPARATION DU SITE - INFRASTRUCTURE 10 Démolition 11 Terrassement (y compris les VRD privatifs), hors fondations profondes ou spéciales 12 Montage de tribunes et podiums 13 Fondations profondes ou spéciales (*) 14 Voiries, réseaux divers (VRD) de desserte privative d’un bâtiment 15 Traitement de l’amiante (*) 16 Traitements curatifs (bois, humidité…) (*) STRUCTURE – GROS ŒUVRE 20 Maçonnerie, béton armé (sauf dallage de type industriel ou commercial), pose de béton précontraint préfabriqué 22 Béton précontraint non préfabriqué 24 Charpente et ossature bois, y compris bardage et couverture sèche, hors traitements curatifs 25 Charpente en lamellé-collé, hors traitements curatifs 26 Charpente et ossature métallique y compris bardage et couverture sèche, hors montage levage pour compte de tiers 27 Structures métalliques, tridimensionnelles, métalo-textille 28 29 Maisons à ossature bois (à l’exclusion des travaux de fondation et VRD) (*) Ravalement en maçonnerie et enduits extérieurs à base de liants hydrauliques, ciment ou chaux 30 Dallages de type industriel ou commercial (à l’exclusion des bétons de fibres et revêtements des murs et sols intérieurs à base de chapes coulés à liant résine ou synthétiques) (*) 31 Bétons de fibres (à l’exclusion des revêtements des murs et sols intérieurs à base de chapes coulés à liant résine ou synthétiques) (*) Chapes rapportées fixes ou flottantes, à base de liant hydraulique (plâtre et anhydride exclus) 32 33 Revêtements de murs et sols extérieurs en éléments durs 34 Montage levage pour le compte d’autrui ENVELOPPE EXTERIEURE 35 36 Couverture, zinguerie, bardage (à l’exclusion de l’étanchéité) Etanchéité de toitures terrasses par procédés traditionnels ou objets d’avis techniques (à l’exclusion des procédés d’étanchéité liquide et/ou mousse de polyuréthane projetée) 37 Etanchéité liquide coulée (*) 38 Bacs et supports d’étanchéité Etanchéité et imperméabilisation de cuvelages et réservoirs par procédés traditionnels (*) 39 84 Mousse projetée in situ (*) Activités % ou CA (HT) 8 – ACTIVITES EXERCEES (suite) CODES ENVELOPPE EXTERIEURE (suite) 42 43 Travaux d’imperméabilité de façades (*) Menuiseries métalliques, bois ou PVC (titulaires d’un Avis Technique et certifiées, serrurerie) (sauf panneaux de façades, murs rideaux, verrières) 44 Façades, rideaux métalliques, verrières à l’exclusion des VEC et VEA Façades, rideaux métalliques, verrières : techniques collées (VEC), vitrage extérieur attaché (VEA) (*) CLOS – DIVISIONS – AMENAGEMENTS Plâtrerie, cloisonnement et doublages isolants thermiques ou phoniques en plafond ou verticaux à parement plaque de plâtre en travaux intérieurs 45 46 Activités 47 Menuiserie intérieure bois, escaliers, cloisons 48 Parquets, sols sportifs bois (*) 49 Fermetures, portes de garage, stores, ferronnerie, serrurerie 51 Vitrerie (à l’exclusion des VEC et VEA, des façades (rideaux et verrières) Vitrail 53 Vérandas 54 Cloisons à structure métallique démontables EQUIPEMENTS TECHNIQUES 55 Plomberie, installations sanitaires, vide-ordures 56 Plomberie, sanitaires, vide-ordures : réparation et entretien uniquement 57 Fumisterie, hors tubage, chemisage ou inserts 58 Fumisterie, y compris tubage, chemisage ou inserts 59 Ramonage seul Installations thermiques de chauffage y compris travaux accessoires dont tuyauteries, conduits, calorifugeage, hors téléalarme, télésurveillance ou télégestion 60 61 62 Téléalarme, télésurveillance ou télégestion Installations à haute pression ou haute température Thermique industrielle : revêtements réfractaires et isolants 63 64 Entretien (brûleurs, régulation) Installation aéraulique et de conditionnement d’air (ventilation, climatisation) y compris travaux accessoires Installation frigorifique y compris isolation chambres froides (à l’exclusion de la garantie de l’appareillage) 65 66 Ascenseurs, monte-charge, escaliers roulants FINITIONS 68 Peintures décorative intérieure- extérieures, lasure 69 Revêtements des murs et sols intérieurs en éléments durs y compris chapes rapportées (plâtre et anhydrite exclus) 99 70 71 72 REVETEMENT Plastique Epais (R.P.E) Staff – stuc – sulpture – gypserie Revêtements des murs et sols intérieurs en matériaux souples, hors sols coulés, sportifs, conducteurs, antirayons X ou antiusure Revêtements des murs et sols intérieurs à base de chapes coulées à liant résine ou synthétiques, y compris sols sportifs et résines de sols industriels (*) % ou CA (HT) 8 – ACTIVITES EXERCEES (suite) CODES ELECTRICITE - TELECOMMUNICATIONS Activités 73 74 Installation d’électricité basse tension et moyenne tension de bâtiments Installations de télécommunications et de courants faibles de bâtiments, hors installations de détection, hors protection contre l’incendie ou le vol, y compris pose d’antennes Détection et/ou protection contre l’incendie, l’explosion, le vol ou l’intrusion AUTRES SPECIALITES Isolation thermique ou phonique intérieure y compris par insufflation ou projection, hors isolation antivibratile Isolation thermique par l’extérieur, y compris plâtrerie avec travaux extérieurs Traitement acoustique de salles, studios… ou isolation antivibratile (*) Agencement, hors cuisines de collectivités, hors laboratoires, hors revêtements et aménagements spéciaux Agencement de cuisines de collectivités Agencement de laboratoires (*) Revêtements et aménagements spéciaux Planchers surélevés Entreprise générale tous corps d’état 75 76 77 78 79 80 81 82 83 % ou CA (HT) AUTRES ACTIVITES ACTIVITES « GENIE CIVIL » Le souscripteur est titulaire d’un certificat d’identification professionnel délivré par le FNTP, dont l’identification dans la nomenclature des activités Travaux Publics est la suivante : (joindre le certificat) CODES OUVRAGES D’ART ET DE GENIE CIVIL EN MACONNERIE, BETON ARME, BETON PRECONTRAINT OU CONSTRUCTINO METALLIQUE Ponts, viaducs, passerelles, échangeurs routiers, hors ouvrages suspendus, haubanés, préfabriqués, mobiles, supports de réseaux et 101 équipements industriels, équipements Ouvrages suspendus, haubanés, ouvrages d’art mobiles, ouvrages 102 préfabriqués, ouvrages supports de réseaux et d’équipements industriels, hors équipements 103 Ouvrages enterrés réalisés à ciel ouvert (collecteurs, chambres de tirage, galeries techniques, fosses, réservoirs, parkings, silos) 104 Tunnels, ouvrages enterrés non réalisés à ciel ouvert Château d’eau, réservoirs, ouvrages contenant des liquides, pâtes et gaz < 1000 m3, hors étanchéité cuvelage et équipements, ouvrages réalisés à 105 partir d’éléments préfabriqués Silos et ouvrages de stockage contenant des solides ou autres matériaux < 1000 m3, hors étanchéité cuvelage et équipements, ouvrages réalisés à 106 partir d’éléments préfabriqués 107 Travaux d’étanchéité, cuvelage de châteaux d’eau, réservoirs, bassins, silos, organes de stockage 108 Tours hertziennes, de télécommunication, radômes Pylônes d’une hauteur < 35 m, hors ouvrages réalisés à partir d’éléments 109 préfabriqués ou haubanés. Murs et ouvrages de soutènement, hors ouvrages préfabriqués 110 Activités % ou CA (HT) 8 – ACTIVITES EXERCEES (suite) CODES OUVRAGES INDUSTRIELS DE GENIE CIVIL Activités 201 Cheminées en béton armé d’une hauteur < 35 m, hors ouvrages réalisés à partir d’éléments préfabriqués, travaux de briquetage, tubage, isolation et équipement Réfrigérants Installations de traitement des eaux usées à l’exclusion des équipements industriels de traitement Installations de traitement des déchets, y compris par incinération, à l’exclusion des équipements et du traitement des fumées et rejets Massifs supports d’équipements industriels Chaufferies urbaines et sous-stations, hors éléments d’équipement et réseaux Installations et stations de pompage, à l’exclusion des ouvrages de rétention et réservoirs 202 203 204 205 206 207 TRAVAUX ROUTIERS ET VOIRIE 301 302 303 Routes, chaussées, hors sites urbains, à l’exclusion des couches d’usure, travaux de réfection partielles consécutifs à la mise en œuvre de réseaux, joints de dilatation Voiries en site urbain, à l’exclusion des couches d’usure, travaux de réfection partielles consécutifs à la mise en œuvre de réseaux, joints de dilatation Pistes d’aérodromes OUVRAGES D’EQUIPEMENTS SPORTIFS DE PLEIN AIR 401 402 403 404 405 406 501 502 503 504 505 Patinoires Tribunes, hors ouvrages démontables ou provisoires Tennis Golf Piscines Autres ouvrages sportifs de plein air RESEAUX DIVERS AERIENS OU ENTERRES Réseau enterré d’adduction et d’évacuation d’eau Réseau enterré d’adduction de gaz Réseau de distribution d’électricité et de télécommunication Réseau de distribution de chaleur ou froid Réseau industriel, y compris réseau électrique industriel AUTRES OUVRAGES CODES OUVRAGES DE PRODUCTION D’ENERGIE OU DE TRAITEMENT 601 Centrales de production d’énergie électrique, y compris unités de cogénération 602 Centrale géothermique et son réseau 603 Installations solaires 604 Installations éoliennes 605 Equipements industriels de traitement des résidus 606 Equipements industriels de traitement des fumées ou effluents CODES OUVRAGES D’INFRASTRUCTURE FLUVIAUX OU MARITIMES 701 Quai, jetées, warfs 702 Canaux, écluses, élévateurs à bateaux 703 Ouvrages off shore 704 Barrages CODES DIVERS 801 Equipements de protection thermique industrielle (anti-rayonnement ou corrosion, revêtements réfractaires et isolants, résines industrielles) 802 Installations minières et galeries 803 Téléphériques, télésièges, remonte-pente, télécabines, chemins de fer 804 Ouvrages temporaires (expositions, maquettes) % ou CA (HT) 9 – GARANTIES DEMANDEES . Indiquer les garanties souhaitées en cochant la ou les cases dans le tableau ci-dessous : GARANTIES des Conditions Générales Modèle 460102 A Cocher les cases correspondantes aux garanties demandées ARTICLE GARANTIES Dommages en cours de chantier 1 Effondrement des ouvrages OUI NON 2 Autres dommages matériels aux ouvrages OUI NON 3 Dommages matériels aux matériaux sur le chantier OUI NON 4 Dommages matériels aux installations et matériels de chantier et ouvrages provisoires OUI NON Nota : En complément, sont accordées d’office les garanties « attentats – tempêtes – ouragans – chyclones » (art. 5), ainsi que « catastrophes naturelles » (art. 6). Responsabilité décennale et quasi décennale 8 9 10 Responsabilités Connexes à la RC décennale 12 13 14 15 Responsabilité décennale pour travaux de bâtiment (assurance conforme à l’obligation légale d’assurance visée à l’article L 241-1 Code des assurances) Responsabilité de sous-traitant Pour travaux de bâtiment en cas gestion en De dommages de nature décennale capitalisation Responsabilité décennale pour travaux de génie civil en cas d’atteinte à la solidité Garanties de bon fonctionnement des éléments d’équipement dissociables du bâtiment Responsabilité pour dommages matériels intermédiaires affectant un bâtiment Responsabilité pour dommages matériels aux existants par répercussion Responsabilité pour dommages immatériels consécutifs Responsabilité civile pour préjudices causés à autrui . Extensions optionnelles : RC Chef d’entreprise 17 OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ______PLUS______ . Mise en conformité avec les règles de la construction (art. 17.3.1) . Frais financiers en cas de référé provision (art. 17.3.2.) . Mission de pilotage/mandataire commun (art. 17.3.3) . Défense des intérêts civils, défense pénale et recours (art. 17.4) 10 – CORRESPONDANCE DE L’INTERMEDIAIRE OUI NON Accordée d’office dès que la RC est souscrite 11 – MONTANTS DE GARANTIES ET DE FRANCHISES DEMANDES - Montants de garanties : indiquer la formule de garanties choisie en cochant la case correspondante dans l’un des tableaux ci-dessous. - Montants de franchises : indiquer l’option choisie en cochant la case correspondante dans le tableau choisi « franchise par sinistre ». Nota : Les différents montants de garanties et de franchises correspondant à ces options sont indiqués à la valeur de l’index BT01 égale à 589,40. FRANCHISE PAR SINISTRE FORMULE 1 MONTANTS DE GARANTIES Décennale bâtiment et sous-traitant (art. 8 et 9) Décennale génie civil (art. 10° Option B Option C 6 299 755 € par chantier 840 € 1575 € 3 150 € 1 575 € 3 150 € 6 300 € 1 575 € 3 150 € 6 300 € 840 € 1 575 € 3 150 € 1 574 939 € par chantier Dommages en cours de chantier (art. 1, 2, 3 et 4) Garanties connexes (art. 12 ? 13, 14 et 15) RC chef d’entreprise (art. 17) Option A 629 722 € par chantier 629 722 € par chantier Tous dommages corporels matériels et immatériels : Par sinistre Par année Avant réception : Après réception : Dont (avant et après réception) : 6 299 755 € 2 414 779 € 2 414 779 € Dommages matériels : Dommages immatériels : Dommages de pollution : Défense recours Faute inexcusable : 1 574 939 € 314 861 € 314 861 € 787 500 € 2 414 779 € 629 722 € 629 722 € 21 000 € 787 500 € FRANCHISE PAR SINISTRE FORMULE 2 MONTANTS DE GARANTIES Décennale bâtiment et sous-traitant (art. 8 et 9) Décennale génie civil (art. 10) Dommages en cours de chantier (art. 1, 2, 3 et 4) Garanties connexes (art. 12, 13, 14 et 15) RC chef d’entreprise (art. 17) Option A Option B 1 575 € 3 150 € Option C 6 300 € 1 575 € 3 150 € 6 300 € 3 150 € 6 300 € 12 600 € 3 150 € 6 300 € 12 600 € 1 575 € 3 150 € 6 300 € 6 299 755 € par chantier 2 414 779 € par chantier 1 574 939 € par chantier 1 574 939 € par chantier Tous dommages corporels matériels et immatériels : Par sinistre Par année Avant réception : Après réception : Dont (avant et après réception) : 6 299 755 € 3 149 878 € 3 149 878 € Dommages matériels : Dommages immatériels : Dommages de pollution : Défense recours : Faute inexcusable : 1 574 939 € 314 861 € 629 722 € 787 500 € 2 414 779 € 629 722 € 21 000 € 787 500 € 12 – DOSSIER TECHNIQUE DOSSIER TECHNIQUE COMPLEMENTAIRE A FOURNIR POUR LES ACTIVITES RESERVEES VISEES PAR (*) . Ancienneté de la société dans l’activité . CA HT correspondant à l’activité, et CA donné en sous-traitance. . Nombre de personnes et matériel alloués à cette activité. . Liste de références dans l’activité : nom des opérations, localisation, maître d’ouvrage, importance, technique utilisée. . Procédés et techniques mis en œuvre, cahier des charges techniques. . Existence et qualité d’un bureau d’études interne. . Existence d’une procédure interne de qualité et de suivi de l’activité. . Détail des sinistres dans cette activité. 13 – ANTECEDENTS D’ASSURANCE OUI Le souscripteur a déjà été assuré pour le même risque : NON Si oui, joindre le relevé d’antécédents des assureurs actuels TYPE DE CONTRAT REFERENCE DU CONTRAT NOM DE LA SOCIETE ETAT DU CONTRAT Non résilié résilié pour le Par l’assuré par l’assureur Responsabilité décennale bâtiment Pour le motif suivant : Non résilié résilié pour le par l’assuré par l’assureur Responsabilité civile Pour le motif suivant : Non résilié résilié pour le par l’assuré par l’assureur Responsabilité décennale génie civil Pour le motif suivant : . Le souscripteur atteste qu’au cours des 3 dernières années il n’a été mis en cause : dans aucun sinistre que dans les sinistres décrits ci-après : Montant du ou des règlement(s) effectué(s) Année de Nature des désordres ou des préjudices déclaration part de responsabilité (en %) (si nécessaire joindre une feuille en annexe) Par l’assureur Modalités de gestion des garanties dans le temps : Le précédent contrat du souscripteur était-il : Géré en base réclamation ? -Sur le volet RC Générale : oui non -Sur le volet RD génie civil : oui non -Sur le volet garanties connexes à la RD bâtiments : oui non Par le souscripteur Montant de l’évaluation du règlement restant à effectuer ce jour Selon l’assureur Selon le souscripteur DEFINITION DES TRAVAUX DE TECHNIQUE COURANTE Sont, pour l’application du contrat, réputés de technique courante, les travaux réalisés avec des produits ou procédés de construction : 1/Soit normalisés ou réputés « traditionnels », c’est à dire conformes, à la date d’ouverture de l’opération de construction, aux dispositions suivantes sous réserve que celles- ci soient en vigueur à cette date : -La réglementation fixée par les lois, decrets et arrêtes, -Les normes Françaises homologuées, y compris celles portant une référence de D.T.U, sous réserve que ces documents ne fassent pas l’objet d’un communiqué de mise en observation de la commission Prévention des Produits. -Les règles et cahiers des charges établis par les organismes Professionnels du Bâtiment ou les normes Françaises non homologuées, sous réserve que ces documents aient été agréés par l’assureur ou acceptés par la commission Prévention des Produits. 2/Soit non « traditionnels »,ni « normalisés » sous la triple condition suivante (à la date d’ouverture de l’opération de construction) -Qu’ils aient fait l’objet d’un avis technique, favorable et en cours de validité (arrête du 2.12.1969) -Qu’ils soient mis en œuvre dans les conditions, limites et prescriptions stipulés dans cet avis technique et le cahier des prescriptions techniques annexé à celui-ci ou auquel il se réfère, sans contradiction avec le dossier de travail annexé a l’avis technique. -Qu’il ne fassent pas l’objet d’un communiqué de « mise en observation » de la commission Prévention des Produits. 3/Soit ayant fait l’objet d’un cahier des charges de conception, de fabrication et de mise en œuvre, qui a reçu un agrément temporaire de l’assureur, sous réserve que cet agrément temporaire soit en cours de validité à la date de mise en œuvre du produit ou procédé et que soient respectées les conditions de délivrance de cet agrément et de mise en œuvre du produit ou procédé précisées dans l’attestation d’agrément. Les communiqués de la commission Prévention des Produits. Sont accessibles sur site : www.qualiteconstruction.com 14 – CORRESPONDANCE DE L’INTERMEDIAIRE (suite) « Je reconnais avoir été informé(e) conformément à l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-avant, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. J’autorise l’assureur à communiquer mes réponses à ses correspondants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l’exécution du contrat. Je l’autorise également à utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui. Je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès du correspondant du service clientèle pour toute information me concernant. » Signature du proposant Fait à ……………………………………… Le ………………………………………….