transfert de propriété

TRANSFERT DE PROPRIÉTÉ
500-5000, rue Yonge
Toronto (Ontario) M2N 7J8
Téléphone : 1-800-846-5970
Télécopieur : 1-800-661-7296
Dans le présent formulaire, par « vous », « votre » et « vos », on entend le propriétaire actuel de la police.
Par « nous », « notre » et « nos », on entend ivari.
Selon le lien de parenté entre le propriétaire
actuel et le nouveau propriétaire, le transfert
pourrait avoir des conséquences fiscales.
Numéro de police : (la « police ») établie ou acceptée par ivari (appelée ci-après la « compagnie »)
1.
RENSEIGNEMENTS SUR LA POLICE
Nom du propriétaire actuel 1 : Nom de famille
Prénom
Cette section doit être entièrement
remplie.
Le formulaire Transfert de propriété doit
être signé comme suit :
a)S’il s’agit d’une propriété conjointe – le
formulaire doit être signé par les deux
propriétaires.
b)Si la propriété est détenue par une
personne morale – le formulaire doit
être signé par les signataires autorisés.
c)Si la propriété est détenue par un
propriétaire décédé – le formulaire
doit être signé par le liquidateur ou
l’administrateur.
Remarque : Des renseignements
complémentaires pourraient être
exigés pour le liquidateur ou
l’administrateur, par exemple, un
certificat de décès, un testament ou
une ordonnance d’un tribunal.
Nom du propriétaire actuel 2 : Nom de famille
Prénom
Nom du bénéficiaire irrévocable (le cas échéant) :
Nom du rentier (si différent du propriétaire) :
2. BÉNÉFICIAIRE IRRÉVOCABLE
(le cas échéant)
En signant ci-dessous, vous annulez toutes les désignations de bénéficiaire, de propriétaire successeur ou de propriétaire subrogé
de la police et cédez inconditionnellement tous droits et intérêts dans la police susmentionnée à :
Indiquez le nom du nouveau propriétaire :
Lien de parenté avec le nouveau propriétaire
(pour déterminer les conséquences fiscales) :
Signature du
IMPRIMER POUR SIGNER
propriétaire actuel 1 ______________________________________
Signature du témoin
IMPRIMER POUR SIGNER
pour le propriétaire actuel 1 ________________________________
Signature du
IMPRIMER POUR SIGNER
propriétaire actuel 2 ______________________________________
Signature du témoin
IMPRIMER POUR SIGNER
pour le propriétaire actuel 2 ________________________________
Fait à __________________________ (ville) dans la province de___________________ ce _______ jour de _________________ 20_____.
En signant ci-dessous, le bénéficiaire irrévocable consent au transfert de propriété et renonce à ses droits en tant que bénéficiaire
irrévocable de la police.
Signature du
bénéficiaire irrévocable ____________________________________
Signature du témoin
pour le bénéficiaire irrévocable _____________________________
Fait à __________________________ (ville) dans la province de___________________ ce _______ jour de _________________ 20_____.
3a. PRINCIPAL OBJET DU PLACEMENT
3b. NOUVEAU PROPRIÉTAIRE
Le nouveau propriétaire doit être un
citoyen canadien au moment où le présent
formulaire est rempli.
Si le nouveau propriétaire est une
personne morale ou une entité non
constituée en personne morale ou une
fiducie, le Formulaire d’identification de
la personne morale ou de l’entité non
constituée en personne morale ou de la
fiducie (IP‑LP1166FR) ET le formulaire
Classification fiscale internationale d’une
entité (IP-LP1601FR) doivent également
être remplis..
m Planification des investissements m Planification de la retraite m Économies fiscales
m Protection de la personne-clé m Avance aux fins de placement m Autre _________________________________________________
Le nouveau propriétaire est un(e) : m Particulier
m Copropriété (remplir partie 3b)
NOUVEAU PROPRIÉTAIRE 1 Nom de famille
m M.
m Mme
m Mlle
m Autre
m Homme
m Femme
m Personne morale (documents additionnels requis)
m Fiducie (joindre documents de fiducie)
Prénom(s)
Adresse (numéro et rue)
Ville
App.
Province Code postal­­­
Profession ou activité principale :
Date de naissance
JJ/MM/AAAA
Numéro d’assurance
sociale
NE REMPLIR QUE POUR LES RÉGIMES NON ENREGISTRÉS : Êtes-vous un(e) résident(e) des États-Unis aux fins de l’impôt
sur le revenu (y compris un(e) citoyen(ne) des États-Unis)? m Oui m Non Dans l’affirmative, veuillez fournir un numéro
d’identification de contribuable des États-Unis (TIN) : _________________________________________.
Langue désirée m Français m Anglais
3c. NOUVEAU PROPRIÉTAIRE
NOUVEAU PROPRIÉTAIRE 2 (s’il s’agit d’une copropriété) Nom de famille
m M.
m Mme
m Mlle
m Autre
m Homme
m Femme
Le nouveau propriétaire doit être un
citoyen canadien au moment où le présent
formulaire est rempli.
Si le nouveau propriétaire est une
personne morale ou une entité non
constituée en personne morale ou une
fiducie, le Formulaire d’identification de
la personne morale ou de l’entité non
constituée en personne morale ou de la
fiducie (IP-LP1166FR) ET le formulaire
Classification fiscale internationale d’une
entité (IP-LP1601FR) doivent également
être remplis.
Prénom(s)
Adresse (numéro et rue)
Ville
App.
Province Code postal­­­
Profession ou activité principale :
Numéro d’assurance
sociale
Date de naissance
JJ/MM/AAAA
NE REMPLIR QUE POUR LES RÉGIMES NON ENREGISTRÉS : Êtes-vous un(e) résident(e) des États-Unis aux fins de l’impôt
sur le revenu (y compris un(e) citoyen(ne) des États-Unis)? m Oui m Non Dans l’affirmative, veuillez fournir un numéro
d’identification de contribuable des États-Unis (TIN) : _________________________________________.
Langue désirée m Français m Anglais
IP1270FR 9/15
4. QUÉBEC SEULEMENT
En signant ici, le rentier consent au transfert de la police au nouveau propriétaire énoncé à la partie 3.
Signature
IMPRIMER POUR SIGNER
du rentier ________________________________________________
Signature du
IMPRIMER POUR SIGNER
rentier remplaçant _________________________________________
Fait à __________________________ (ville) dans la province de___________________ ce _______ jour de _________________ 20_____.
5. ÉTRANGER POLITIQUEMENT
VULNÉRABLE
(régimes non enregistrés seulement)
m Oui m Non
a) Une prime ou une somme forfaitaire de 100 000 $ ou plus est-elle ou sera-t-elle versée?
Dans l’affirmative, chaque nouveau propriétaire proposé doit répondre à la question 5b).
b) Vous ou toute personne à laquelle vous êtes lié(e) par le sang ou le mariage (conjoint de droit ou de fait),
occupez-vous ou avez-vous occupé, ailleurs qu’au Canada, l’un des postes suivants : chef d’État, membre
du conseil exécutif du gouvernement ou membre d’une assemblée législative, sous-ministre ou titulaire d’une
charge de rang équivalent, ambassadeur ou attaché ou conseiller d’un ambassadeur, officier ayant le rang
de général ou un rang supérieur, dirigeant d’une société ou d’une banque d’État, juge, leader ou président
d’un parti politique représenté au sein d’une assemblée législative?
m Oui m Non
Dans l’affirmative, le Formulaire d’identification de personnes politiquement vulnérables (IP-LP1165FR)
doit être rempli par cette personne.
6.BÉNÉFICIAIRE
La prestation de décès sera versée à
votre succession si aucun bénéficiaire
n’est désigné.
Si un bénéficiaire irrévocable est désigné, le
propriétaire ne peut exercer certains droits
en vertu du contrat sans le consentement
du bénéficiaire irrévocable. Les mineurs
désignés en tant que bénéficiaires
irrévocables ne peuvent donner ce
consentement.
Pour les résidents du Québec : Si vous
désignez comme bénéficiaire la personne
avec laquelle vous êtes marié(e) ou uni(e)
civilement, cette désignation est irrévocable,
à moins que vous n’indiquiez que la
désignation est révocable.
Un bénéficiaire subsidiaire n’a aucun droit
tant que le premier bénéficiaire est vivant.
Nom de famille Prénom(s)
Lien de parenté avec le rentier (avec le propriétaire au Québec)
m Révocable
m Irrévocable
Nom de famille Prénom(s)
Lien de parenté avec le rentier (avec le propriétaire au Québec)
m Révocable
m Irrévocable
Nom de famille Prénom(s)
Lien de parenté avec le rentier (avec le propriétaire au Québec)
m Révocable
m Irrévocable
Part des prestations
______________%
Part des prestations
______________%
Part des prestations
______________%
Ville m Premier
m Subsidiaire
App.
Province
Lien de parenté avec le mineur
8. CONSENTEMENT ET AUTORISATION
DU NOUVEAU PROPRIÉTAIRE
m Premier
m Subsidiaire
Fiduciaire pour les bénéficiaires mineurs (sauf au Québec)
Nom de famille
Prénom(s)
Adresse (numéro et rue) 7. PPA et PRS
m Premier
m Subsidiaire
Code postal
Date de naissance
JJ/MM/AAAA
PROGRAMME DE PRÉLÈVEMENTS AUTOMATIQUES (PPA) – Tous les programmes systématiques, y compris le PPA et le PRS prendont fin.
Le nouveau propriétaire doit fournir des directives au moyen du Formulaire de modification des services financiers (IP416FR).
En signant ci-dessous, je donne mon consentement pour l’utilisation et la vérification de mes renseignements personnels aux fins de
l’établissement et de l’administration de la police, tel qu’il est décrit à la section Modalités du présent formulaire.
Signature du
IMPRIMER POUR SIGNER
nouveau propriétaire 1 ____________________________________
Signature du témoin
IMPRIMER POUR SIGNER
du nouveau propriétaire 1 _________________________________
Signature du
IMPRIMER POUR SIGNER
nouveau propriétaire 2 ____________________________________
Signature du témoin
IMPRIMER POUR SIGNER
du nouveau propriétaire 2 _________________________________
Signature du cessionnaire
(sceau requis si le cessionnaire est une institution financière) ______________________________________________________________
Fait à __________________________ (ville) dans la province de___________________ ce _______ jour de _________________ 20_____.
9. VÉRIFICATION D’IDENTITÉ
À remplir par le conseiller.
Aux termes de la Loi sur le recyclage des
produits de la criminalité et le financement
des activités terroristes, il nous faut vérifier
l’identité du demandeur. Vous devez voir
un document valide fourni par le ou les
propriétaires aux fins de vérification de son
ou de leur identité.
La carte d’assurance sociale ne peut être
utilisée pour vérifier l’identité.
La présente section doit être
entièrement remplie par l’agent
autorisé.
PROPRIÉTAIRE
m Permis de conduire m Certificat de naissance m Passeport m Citoyenneté canadienne m Âge de la majorité
m Carte d’identité des Forces canadiennes m Autre : Préciser _______________________________________________________
Nº du document :
Lieu de délivrance :
COPROPRIÉTAIRE (si la section 3b est remplie)
m Permis de conduire m Certificat de naissance m Passeport m Citoyenneté canadienne m Âge de la majorité
m Carte d’identité des Forces canadiennes m Autre : Préciser _______________________________________________________
Nº du document :
Lieu de délivrance :
Les propriétaires font-ils une demande de police au nom d’un tiers? Dans l’affirmative, veuillez
remplir le Formulaire d’identification et de détermination de l’existence d’un tiers (IP-LP782FR).
m Oui m Non
9a. AGENT AUTORISÉ ET SIGNATURE
La présente demande ne sera
acceptée que si toutes les sections
obligatoires ont été remplies.
En signant ci-dessous, je confirme que j’ai :
a) vérifié l’identité du ou des demandeurs en examinant un document original valide et j’ai certifié sa ou leur signature;
b) vérifié également la date de naissance du propriétaire/rentier et du rentier remplaçant/propriétaire successeur en me servant d’un
document d’identification original valide;
c) fait des efforts raisonnables pour déterminer si le propriétaire agissait au nom d’un tiers.
IMPRIMER POUR SIGNER
Signature du conseiller : _______________________________________
Date : JJ/MM/AAAA
Nom de l’agent autorisé [nom de famille, prénom(s)]
Code de courtier
Nom du courtier
10. INSTRUCTIONS PARTICULIÈRES
Dans le présent formulaire, par « vous »,
« votre » et « vos », on entend le nouveau
propriétaire de la police. Par « nous »,
« notre » et « nos », on entend ivari.
MODALITÉS
Renseignements personnels
• Nous recueillons vos renseignements personnels à partir du présent formulaire et de tout autre formulaire supplémentaire, ainsi
qu’auprès de nos conseillers, agents et représentants et autres organismes ou personnes que vous identifiez relativement à votre
demande.
• Nous ferons les déclarations nécessaires à l’Agence du revenu du Canada conformément aux lois fédérales.
• Nous utilisons vos renseignements personnels aux fins de l’évaluation et la vérification des renseignements fournis dans le présent
formulaire, du service et de l’administration de la présente demande et(ou) du contrat, de la réalisation des enquêtes visant les
demandes de règlement et l’administration de celles-ci et pour toutes autres raisons stipulées dans le présent formulaire.
• Vos renseignements pourraient être communiqués aux sociétés affiliées à ivari ainsi qu’au conseiller indiqué dans
votre dossier aux fins décrites ci-dessus.
• Vos renseignements pourraient être utilisés, consignés et consultés par d’autres pays et être assujettis à leurs lois. Par exemple,
les renseignements pourraient être divulgués en réponse à des demandes des autorités gouvernementales, des tribunaux ou pour
respecter la loi de ces pays.
• Votre numéro d’assurance sociale sera utilisé aux fins de déclaration de revenu.
• Sur réception de votre demande, ivari établira et maintiendra un dossier contenant vos renseignements personnels. Ce dossier
sera conservé au siège social d’ivari et seuls les employés ou représentants autorisés d’ivari et toutes autres personnes autorisées
par vous ou par la loi y auront accès. Sous réserve des exceptions énoncées dans la loi applicable, vous pouvez accéder à votre
dossier et demander des rectifications à vos renseignements personnels en soumettant une demande écrite au : Responsable de
la protection de la vie privée, ivari, 500-5000, rue Yonge, Toronto (Ontario) M2N 7J8.
ivari et les logos ivari sont des marques de commerce d’ivari Canada ULC. ivari est autorisée à utiliser ces marques.
MC
www.ivari.ca