republique du senegal ministere des affaires
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REPUBLIQUE DU SENEGAL MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES ET DES SENEGALAIS DE L’EXTERIEUR AMBASSADE DU SENEGAL AU CANADA DEMANDE DE VISA D’ENTREE ET DE SEJOUR AU SENEGAL Nom (en lettres capitales):__________________________________ Surname (in capital letters) Nom de jeune fille ________________________________________ Maiden name Prénom (s)_______________________________________________ Given name Né(e) __________________________________________________ Born Nationalité d’origine______________________________________ Birthplace Nationalité actuelle_______________________________________ Citizenship Profession______________________________________________ Occupation Domicile___________________________________________________________________ Current address Demande à se rendre à_______________________________Passeport No_______________ Visa to go to Transit de____________________Valable jusqu’en_________Delivré le________________ Length of transit date of expiration date of issue Durée du séjour______________________________________________________________ Length of stay Motifs du déplacement________________________________________________________ Purpose of journey (in detail) Noms et adresses des personnes citées en référence, attaches familiales ou sociétés à visiter References in Senegal __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 57, Avenue Marlborough, Ottawa – Ontario K1N 8E8 Tél: (613) 238.6392 Fax: (613) 238.2695 www.ambassenecanada.org Dates et lieux des précédents séjours au Sénégal___________________________________ Dates and places of previous journeys in Senegal Date de départ pour le Sénégal_________________________________________________ Date of departure for Senegal Lieu de destination en quittant le Sénégal________________________________________ Where will you be going after leaving Senegal? Vous engagez-vous à n’accepter aucun emploi rémunéré ou au pair Durant votre séjour au Sénégal, à ne pas chercher à vous y installer définitivement, et à quitter le Territoire du Sénégal à l’expiration du visa qui vous sera éventuellement accordé? You agree not to accept any paid employment, not to attempt to remain permanently in Senegal and to leave Senegal when your visa expires? Ma signature engage ma responsabilité à des poursuites prévues par la loi en cas de fausses déclarations, à me voir refuser tout visa à l’avenir. With my signature, I pledge my responsibility and in addition, I would be liable to legal prosecution in the case of a false statement which would prohibit the issuance of the visa in the future. Ottawa, le__________________________________ Signature _______________________ ___________________________________________________________________________ 57, Avenue Marlborough, Ottawa – Ontario K1N 8E8 Tél: (613) 238.6392 Fax: (613) 238.2695 www.ambassenecanada.org