Demande d`installation d`assainissement non collectif

Demande d'installation d'assainissement non collectif
Ce document est à remplir par le propriétaire en 3 exemplaires et à remettre à la Mairie du
lieu où se situe l'habitation. La Mairie devra compléter les cadres prévus page 4.
Le propriétaire pourra utiliser l'étude de sol pour compléter certaines parties du formulaire.
Les pièces à fournir sont les suivantes :
- Un plan de masse du projet de l'installation d'assainissement indiquant :
-
l'habitation, l'évacuation des eaux usées de l'habitation
le prétraitement (fosse toutes eaux ou fosse septique dans le cas d'une réhabilitation)
le traitement
les arbres et la végétation, les surfaces imperméables ou destinées à l'être
les bâtiments annexes (garage, piscine …)
les puits, captages ou forages utilisés pour l'alimentation en
eau potable, à proximité de la parcelle ou sur la parcelle (si présents)
les cours d'eau, fossé, mare, etc. (si présents)
le système d'évacuation des eaux de pluie, cavités souterraines
- Un plan de situation de la parcelle (étude de sol, test d'infiltration)
- Une étude à la parcelle complète
- Une étude de définition de la filière d'assainissement
- Le présent formulaire dûment complété ( 4 pages ) en 3 exemplaires
IMPORTANT : En cas de rejet vers une rivière, un fossé, un réseau pluvial, le Maire
devra remplir l'accord de déversement ( page 4 ).
SPANC
Service Public Assainissement Non Collectif
COMMUNAUTE DE COMMUNES DE L'OURCQ ET DU CLIGNON
76 Rue François Dujardin, 02470 Neuilly Saint Front
Tel : 03 23 71 49 02 Fax: 03 23 71 31 21
Demande d'installation d'assainissement non collectif
Date de la demande :
Date de la demande de permis de construire, le cas échéant :
Nom et prénom du propriétaire :
Adresse actuelle :
Tél :
Commune :
Code postal :
Commune :
Code postal :
Nom et prénom de l'usager :
Adresse de la parcelle :
Tél :
Section et numéro du cadastre du projet :
DEFINITION DU PROJET
CONSTRUCTION NEUVE
REHABILITATION DE L'EXISTANT
Nom de l'installateur prévu :
Tél :
HABITATION INDIVIDUELLE
AUTRE USAGE (préciser)
HABITATION COLLECTIVE
NOMBRE MAXIMUM DE CHAMBRES POSSIBLE :
RESIDENCE PRINCIPALE
RESIDENCE SECONDAIRE
SUPERFICIE TOTALE DE LA PARCELLE
DESTINATION DES EAUX PLUVIALES
RESEAU DE SURFACE (fossé, caniveaux, noue… )
INFILTRATION SUR LA PARCELLE
RETENTION (cuve, mare…)
AUTRE. Préciser
RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d'assainissement
(fosse ou drains d'infiltration) est interdit.
m2
Demande d'installation d'assainissement non collectif
DEFINITION DE LA FILIERE
LE DISPOSITIF DE PRETRAITEMENT DES EAUX USEES
LES EAUX MENAGERES ET LES EAUX VANNES SONT-ELLES TRAITEES ENSEMBLE ?
OUI
NON
VOLUME FOSSE TOUTES EAUX
M3
:
CARACTERISTIQUES DE LA FOSSE ( béton, polyéthylène, ronde, rectangulaire)
UNE VENTILATION HAUTE EST-ELLE PREVUE ?
OUI
NON
UN EXTRACTEUR EOLIEN OU STATIQUE EST-IL PREVU ?
OUI
NON
EST-IL PREVU UN PREFILTRE ?
OUI
NON
OUI
NON
SI OUI, VOLUME :
LITRES
EST-IL PREVU UN BAC A GRAISSE ?
SI OUI, VOLUME :
LITRES
AUTRES :
LE DISPOSITIF DE TRAITEMENT DES EAUX USEES
S'AGIT-IL DE :
TRANCHEES OU LIT D'EPANDAGE A FAIBLE PROFONDEUR
Nombre de tranchées :
Longueur unitaire :
ml
Longueur totale :
ml
OU
FILTRE A SABLE NON DRAINE A FLUX VERTICAL
OU
TERTRE D'INFILTRATION
OU
LIT FILTRANT DRAINE A FLUX VERTICAL
OU
FILIERE COMPACTE REGLEMENTAIRE (préciser la marque, le type, le n° d'agrément)
UN REJET DES EFFLUENTS EST-IL PREVU APRES TRAITEMENT ?
SI OUI VERS QUEL TYPE D'EXUTOIRE?
( rivière, fossé, réseau pluvial…)
OUI
NON
Demande d'installation d'assainissement non collectif
Engagement du propriétaire :
Le propriétaire s'engage à réaliser l'installation uniquement après réception de l'avis favorable sur le projet
et conformément au projet accepté puis à ne recouvrir l'installation qu'après avis sur sa conformité.
Fait à …………………………………………………….le ..……../………./……….
Signature
Cadre à remplir par le maire
Y a t-il des captages d'eau utilisés pour la consommation humaine, dans un
rayon de 35 mètres autour des dispositifs de traitement et d'évacuation ?
Avis du Maire : Favorable
OUI
NON
Défavorable
Motifs :
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Fait à ………………………………..………….le…………/………../……….. Signature
Partie à remplir dans le cas de rejet vers fossé, réseau pluvial, rivière…
J'autorise le propriétaire à rejeter les effluents traitées de son installation d'assainissement individuelle vers :
(indiquer l'exutoire)
sous réserve que ces effluents correspondent aux normes autorisées par l'arrêté du 6 mai 1996 .
Fait à ………………………………..………….le…………/………../……….. Signature
Avis du contrôleur
Avis favorable sous réserve de respecter la réglementation en vigueur
sur le projet
Avis défavorable
Motif :
Nom et signature du contrôleur :
Signature de la Présidente de la Communauté de Communes de l'Ourcq et du Clignon :
Demande d'installation d'assainissement non collectif
Service Assainissement Non Collectif
Avenue Gustave Eiffel
02400 Château Thierry
TEL: 0810108 801
Demandeur :
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Objet: Document attestant de la conformité du projet d'assainissement non collectif :
PCMI 12-2 (Code de l'urbanisme Article R 431-16)
Propriétaire si différent
du demandeur
Adresse de l’implantation
de l’installation
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Références cadastrales
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Filière envisagée
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L’entreprise VEOLIA EAU, prestataire de services pour les contrôles du Service Public d’Assainissement
Non Collectif (SPANC) de la Communauté de Communes de L’Ourcq et du Clignon atteste
de la conformité du projet d'assainissement non collectif du demandeur.
Pour servir et valoir ce que de droit.
A Château Thierry le ..…../……./……..
Nom et signature de la Présidente
de la Communauté de Communes
de l'Ourcq et du Clignon
Marie-odile LARCHÉ
Nom et Signature du contrôleur