lettre de demande de prise en charge d`un enfant mineur

Monsieur Mathieu Gagnon, directeur
Service des résidences
Pavillon Alphonse-Marie-Parent
2255, rue de l'Université, local 1604
Université Laval
Québec (Québec) G1V OA6
CANADA
Monsieur le directeur,
Par la présente, nous reconnaissons que notre fils/fille (nom, prénom) ______________________
_____________________________________________ sera considéré comme mineur au Québec
jusqu’à son dix-huitième anniversaire le (date) _________________. Pour nous conformer aux
exigences des lois d’immigration du Québec et du Canada, nous vous sollicitons pour devenir son
gardien légal durant l’année universitaire 20____20____, jusqu’à ce qu’il/elle atteigne l’âge de 18
ans. Nous comprenons que cet engagement de votre part est valide uniquement si notre enfant est
inscrit à plein temps à l’Université Laval dans le programme ______________________________
______________________________________et qu'il demeure dans vos résidences universitaires.
Par la présente, nous vous déléguons officiellement la garde légale de notre enfant ainsi que le
droit d’agir en notre nom en cas d’urgence médicale et/ou de contact avec les représentants de
l’ordre civil (autorités policières et/ou gouvernementales). Advenant une telle situation, nous
comprenons que vous agirez dans le meilleur intérêt de notre fils/fille et que vous nous contacterez
dans les meilleurs délais. Nous nous engageons alors à prendre la situation en charge et, si
nécessaire, fait et cause pour l'Université Laval.
De plus, nous certifions que nous assurerons, durant son séjour au Canada, tous les frais de
subsistance (loyer, alimentation, vêtements, transport, etc.) ainsi que tous les frais de scolarité de
notre enfant et qu’en aucun cas nous ne cesserons de le faire.
Nom et prénom du père: ........................................................................................................................
Signature du père: .................................................................................................................................
Nom et prénom de la mère: ...................................................................................................................
Signature de la mère: ............................................................................................................................
OU
Nom et prénom de la personne titulaire de l’autorité parentale: ...........................................................
Signature de la personne titulaire de l’autorité parentale: ....................................................................
Signé à: ............................................................................ Date:.............................................................
Pour vous assurer de recevoir les documents nécessaires dans le cadre des demandes pour l'obtention du
Certificat d'Acceptation du Québec (CAQ) et du permis d'études émis par Citoyenneté et Immigration Canada,
veuillez fournir toutes les informations demandées à l'annexe de la page 2 intitulée Coordonnées des
demandeurs.
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Annexe - Coordonnées des demandeurs
Étudiant mineur
Nom : ..............................................................................................................................................................
Prénom : ..........................................................................................................................................................
Date de naissance : ........................................................................................................................................
Sexe : ..............................................................................................................................................................
Citoyenneté : ...................................................................................................................................................
Numéro d’identification à l’Université Laval : ..................................................................................................
Adresse actuelle :............................................................................................................................................
Adresse permanente (si différente): ...............................................................................................................
Numéro de téléphone : ...................................................................................................................................
Courriel ulaval.ca : .........................................................................................................................................
Courriel (autre) : ..............................................................................................................................................
Coordonnées des parents ou du tuteur légal
Mère ou tuteur
Nom : ..............................................................................................................................................................
Prénom : .........................................................................................................................................................
Lien de parenté avec l’enfant mineur : ...........................................................................................................
Sexe : .............................................................................................................................................................
Date de naissance : .......................................................................................................................................
Citoyenneté : ...................................................................................................................................................
Adresse domiciliaire : .....................................................................................................................................
Numéro de téléphone :....................................................................................................................................
Courriel : .........................................................................................................................................................
Autre numéro de téléphone où vous rejoindre en cas d’urgence : ................................................................
Père ou tuteur
Nom : ..............................................................................................................................................................
Prénom : .........................................................................................................................................................
Lien de parenté avec l’enfant mineur : ...........................................................................................................
Sexe : .............................................................................................................................................................
Date de naissance : .......................................................................................................................................
Citoyenneté : ...................................................................................................................................................
Adresse domiciliaire : .....................................................................................................................................
Numéro de téléphone :....................................................................................................................................
Courriel : .........................................................................................................................................................
Autre numéro de téléphone où vous rejoindre en cas d’urgence : ................................................................
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