VESPA CLUB ANGOULÊME BULLETIN D`ADHÉSION 2016 N° d

VESPA CLUB ANGOULÊME
BULLETIN D'ADHÉSION 2016
N° d’adhérent : ________________________
Nom : _______________________________________________
Prénom : _____________________________________________
Adresse :
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Date de naissance : __________________________
N° Fixe : ______________________________
N° Mobile : ____________________________
Adresse mail : _____________________________________________
Garage (ou modèle(s) de scooter possédé(s)) :
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J'autorise le Vespa Club Angoulême à reproduire sur tout support et par tous
procédés et à diffuser, sans contrepartie financière, photographies ou films me
représentant, pris lors des activités du club.
Date et signature :
Montant de l'adhésion : 20 €
Paiement : □ Espèce □ Chèque
À renvoyer à l'adresse :
Vespa Club Angoulême 44 Allée Des Écureuils 16430 Champniers