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Outdoor Monster Camp
INSCRIPTION
La Semaine de Camp à DZORNIVA, VS:
CAMP NUITS INCLUSES
11.07.2016 - 15.07.2016
18.07.2016 - 22.07.2016
25.07.2016 - 29.07.2016
01.08.2016 - 05.08.2016
CAMP DE JOUR
11.07.2016 - 15.07.2016
18.07.2016 - 22.07.2016
25.07.2016 - 29.07.2016
01.08.2016 - 05.08.2016
Le Jour de Camp à choix :
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Services Supplémentaires:
Veuillez écrire la destination (nous vous enverrons un devis)
NAVETTE, Arrivée et départ
____________________________________
NAVETTE, Journalière
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ACCOMPAGNANT de Voyage Vip
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Cours de langues:
ANGLAIS
Débutant
Intermédiaire
FRANCAIS
Débutant
Intermédiaire
J’AUTORISE MON ENFANT A RENTRER TOUT SEUL
Oui
Non
INFORMATION DU CAMPEUR
Nom – Prénom :______________________________________________________________________________ Sexe : F / M
Nationalité : ______________________________________ Date de naissance : ____ /____/______________ Age:_______________
Tél :_____________________________________________ Mobile: ________________________________________________________
Adresse:_________________________________________________________________________________________________________
Code postal :______________________________________ Ville : _________________________________________________________
Pays: ____________________________________________Langues parlées:_________________________________________________
ANTECEDENT MEDICAUX
Asthme __________________________________________ Rhumatisme articulaire___________________________________
Diabète__________________________________________ Problèmes dermatologiques_______________________________
Epilepsie_________________________________________ Problèmes psychologiques ________________________________
Problèmes cardiaques______________________________ Autres___________________________________________________
ANTECEDENT CHIRUGICAUX
Non / oui (lesquelles)________________________________________________________________________________________________________________
date_____________________________________________________________________________________________________________________________
ALLERGIES & INTOLERANCES CONNUES
Médicaments, Nourriture, Autres (piqûres d’insectes, etc.)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
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Inscription Outdoor Monster Camp
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TRAITEMENT MEDICAL, MEDICAMENTS
Si oui, joindre cerificat médical
médicaments _____________________________________________________________________________________________________________________
dosage ___________________________________________________________________________________________________________________________
raison ___________________________________________________________________________________________________________________________
QUESTIONS GENERALES
Lunettes ?__________________________________________ Lentilles ?_____________________________________________________________________
Appareil auditif ?____________________________________ Appareil dentaire ? _____________________________________________________________
Maladies infantiles (ex. varicelle) lesquelles ? _________________________________________________________________________________________
Régime particulier ?_______________________ ________________________________________________________________________________________
La santé de l’enfant lui permet-elle de pratiquer tous les sports? (si non, précisez lesquels, pourquoi et fournissez un certificat médical)
____________________________________________________________________________________ ______________________________________________
_________________________________________________ ________________________________________________________________________________
INFORMATIONS DU RESPONSABLE LEGALE
Nom – Prénom :_________________________________________________________________________________________
Tél :_____________________________________________ Mobile: _______________________________________________
Email: _________________________________________________________________________________________________
Adresse:________________________________________________________________________________________________
Code postal :______________________________________ Ville : ________________________________________________
Pays: ____________________________________________
2 PERSONNES DE CONTACT SUPPLEMENTAIRES
Nom – Prénom :_________________________________________________________________________________________
Tél (maison/travail)__________________________________ Mobile: ______________________________________________
Relation avec l’enfant: ____________________________________________________________________________________
Nom – Prénom :_________________________________________________________________________________________
Tél (maison/travail)__________________________________ Mobile: ______________________________________________
Relation avec l’enfant: ____________________________________________________________________________________
CHECK LIST
Afin qu’une inscription puisse être confirmée, les éléments suivants doivent nous parvenir :
Une demande d’inscription complétée et signée
Une photographie récente de l’enfant
Copie de la police d’assurance médicale et accident de l’enfant (s’il n’habite pas en Suisse)
Photocopie joindre le carnet de vaccination (s’il n’habite pas en Suisse)
Si l’enfant à besoin de traitement médical pendant le camp, joindre une attestation signé et tamponné par le médecin traitant
SIGNATURE
Par sa signature, le représentant légal de l’enfant confirme que les informations du dossier confidentiel de l’enfant sont exacts.
Tout formulaire incomplet sera refusé.
En cochant cette case, j’ai pris connaissance et accepte les conditions générales de Monster Camp.
Lieu et date : __________________________________________________________________________
Signature du responsable légal:__________________________________________________________
Inscription Outdoor Monster Camp
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