formulaire de renseignement “ nom de domaine ”

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT “ NOM DE DOMAINE ”
 Déclaration de nom de Domaine
 Changement de délégation du Nom de Domaine
Nom de domaine :
INFORMATIONS SUR L’ORGANISME DEMANDEUR
Nom de l’organisme :………………………………………………………………………
Adresse : ….….……………………………………………………………………………
………………………………….………….…………………………………………………
Code Postal : .......…………….
Ville : ..……………………………………….…….…
Forme Juridique :
 Société
 Association
 Autre : ………………………………………
Numéro de SIREN/SIRET : …………………….……….
CONTACT ADMINISTRATIF
(Représentant de l’organisme demandeur habilité pour modifier, changer la délégation ou résilier le Nom de domaine. Pour les noms de
domaine en .FR le représentant doit appartenir obligatoirement a l'organisme demandeur)
Nom * : …………………………………………………..…………………….……………
Prénom * :..……………………………………………..……………………………………
Nom de l’organisme * : …….…………………..……………………………………………
Adresse * : ..…….………………………………………..………………………………….
……………………………………….…………………………………………………………
Code Postal * : .......……………. Ville * : ...……………………………………………....
Téléphone * : …………………… Fax : …………………………
Adresse Email : …………………………………………………...
* champs à renseigner obligatoirement
DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné ……………………………………………………………………………………
reconnais avoir déposé le nom de domaine :
par l’intermédiaire de WEBCREA S.A.R.L., prestataire de services Internet.
Par la présente et en toute connaissance de cause, je m’engage à prendre l’entière responsabilité civile et pénale
quant à l’utilisation de ce nom de domaine et des conséquences de cette utilisation ainsi qu’à répondre en mon
nom propre de toute action en justice susceptible d’être engagée tant par des tiers que par les pouvoirs publics et
je décharge WEBCREA S.A.R.L. de toute responsabilité civile ou pénale.
Faite à ……………………………, le ……………………………
Signature :
WEBCREA - S.A.R.L. Au capital de 15244,9 € - SIRET : B 418 000 394 00027 RCS NANTERRE - APE 516 G
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